Virtueel gepersonaliseerd oefenprogramma voor longkankerpatiënten

Kanker als chronische ziekte: Kanker wordt nu beschouwd als een chronische ziekte en het aantal overlevenden van kanker in de Verenigde Staten wordt in 2030 geschat op ruim 22 miljoen mensen.[1]

Kanker en lichaamsbeweging: In tegenstelling tot chronische aandoeningen zoals hartziekten, diabetes en longziekten, waarbij lichaamsbeweging al tientallen jaren wordt aanbevolen, ontwikkelen de aanbevelingen voor lichaamsbeweging voor oncologen zich traag. Het is echter bekend dat bewegings- en revalidatie-interventies gunstig zijn voor overlevenden van kanker. Interessant genoeg is uit onderzoek gebleken dat het risico op het ontwikkelen van kanker kan worden verminderd door minimaal 3 tot 5 uur per week te bewegen, waardoor het risico op borstkanker met 15 tot 20% wordt verminderd en het risico op colorectale kanker met 19 tot 24% wordt verlaagd. maagkanker met 19%, nierkanker met 23% en slokdarmkanker met 21%.[2, 3] Hoewel we veel weten over de gunstige effecten van lichaamsbeweging op het hart en de skeletspieren, verschijnen er onderzoeken naar de effecten ervan op andere organen. waar kankercellen groeien, waaronder borst-, prostaat-, dikke darm-, pancreas-, nier-, lever- en longkanker. Lichaamsbeweging kan ook een rol spelen bij de behandeling van kanker door de behandelingsgerelateerde toxische effecten en bijwerkingen te verminderen en de genezende effecten van andere behandelingen te versterken.[2] Voor degenen die een actieve kankerbehandeling ondergaan, heeft lichaamsbeweging bewezen voordelen. Patiënten met borstkanker die worden behandeld met aromataseremmers ontwikkelen bijvoorbeeld een verminderd cognitief vermogen en een lagere botmassa.[2] Er wordt gedacht dat lichaamsbeweging cognitieve stoornissen veroorzaakt door oestrogeendeficiëntie voorkomt. Op dezelfde manier kan lichaamsbeweging bij prostaatkanker de behandeling met androgeendeprivatie verbeteren. De meest gemelde problemen voor overlevenden van kanker zijn fysieke problemen (vermindering van de spiermassa, pijn en vermoeidheid) en psychosociale problemen (depressie, cognitieve achteruitgang en angst voor herhaling) en een verhoogd risico op het ontwikkelen van secundaire comorbiditeiten zoals hart- en vaatziekten.[4] Van lichaamsbeweging is aangetoond dat het de vermoeidheid verbetert die verband houdt met de behandeling van kanker, waarschijnlijk door oxidatieve stress te verminderen en hormoonstimulatie te verminderen. Bovendien hebben degenen die post-colonresectie uitvoeren een vermindering van 50% in de ziektevrije overleving bij het vergelijken van 18 tot 27 metabolische equivalente taak (MET)-uren per week versus minder dan drie MET-uren per week.[5] Observationele cohortstudies tonen aan dat proefpersonen met een hoge fysieke activiteit na de diagnose een lager risico hebben op herhaling van de ziekte en sterfte aan kanker.[6] Gerandomiseerde klinische onderzoeken hebben ook gevalideerd dat interventies op het gebied van fysieke activiteit zowel de door kanker aangetaste levenskwaliteit verminderen als de resultaten voor overlevenden van kanker verbeteren. Eén op de tien sterfgevallen door kanker wordt toegeschreven aan een gebrek aan lichamelijke activiteit.[7] En een recente meta-analyse van 38.560 overlevenden van kanker heeft een 37% lager relatief risico op overlijden aan kanker aangetoond voor de meest actieve personen vergeleken met de minst actieve personen (HR: 0,63; 95% BI: 0,54-0,73).[8] Er zijn een aantal klinische onderzoeken gericht op de impact van fysieke activiteit en/of dieetaanpassingen op eierstokkanker (LIVES - The Lifestyle Intervention for Ovarian Cancer Enhanced Survival), darmkanker (CHALLENGE - The Colon Health and Life-Long Exercise Change) , prostaatkanker (INTERVAL-GAP4 - Intense Exercise for Survival Among Men with Metastatic Castrate-Resistant Prostate Cancer) en borstkanker (BWEL - The Breast Cancer Weight Loss). [12-15] Een meta-analyse schatte dat elke toename van de fysieke activiteit met 15 metabolisch equivalente taakuren per week na de diagnose van colorectale kanker geassocieerd was met een 38% lager risico op sterfte.[9]

De wetenschap achter het gunstige effect van lichaamsbeweging bij kankerpatiënten: er worden meerdere mechanismen aangehaald voor de manier waarop lichaamsbeweging de gunstige effecten veroorzaakt, onder meer via hormonen, dopamine, transformerende groeifactor-B1 (TGF-B1), insuline-achtige groeifactoren (IGF's), microftalmie/transcriptiefactor E (MiT/TFE), zoogdierdoelwit van rapamycine (mTOR) en uitgescheiden eiwit en rijk aan cysteïne (SPARC). In in-vitro- en muismodellen is aangetoond dat lichaamsbeweging de proliferatie van kankercellen remt (voor matige en hoge intensiteitsoefeningen, niet voor lage intensiteitsoefeningen) en apoptose induceert. Eén zo'n mechanisme omvat de afgifte van dopamine in de prefrontale cortex, serum en kankerweefsels. Dopamine bindt zich aan de dopaminereceptor 2 (D2) en reguleert de kinasefosforylering en TGF-B1 om de proliferatie van kankercellen te remmen. Bij een ander mechanisme zijn IGF's betrokken die mitose en anti-apoptose reguleren en de proliferatie en differentiatie van kankercellen beïnvloeden. Studies hebben aangetoond dat postmenopauzale vrouwen na zes maanden looptraining een daling van IGF-1 en IGF-3 hebben, wat bijvoorbeeld het anti-apoptose-effect van IGF bij borstkanker remt. Gewichtsverlies vermindert ook de niveaus van IGF-1. Lichaamsbeweging zorgt ervoor dat de skeletspieren SPARC produceren, wat de splitsing van caspase-3 en caspace-8 bevordert, celapoptose bevordert en darmkanker remt. AMP-geactiveerde proteïnekinase (AMPK) is een belangrijk centrum voor homeostase en regulator van mTOR-kinase-activiteit. In een muisstudie met hepatocarcinoom verminderde inspanning de activiteit van mTOR-kinase door AMPK te stimuleren, waardoor de proliferatie van kankercellen werd verminderd. Ten slotte kan lichaamsbeweging het kankermetabolisme reguleren door de anaerobe glycolyse van Warburg te remmen en de hypoxie-micro-omgeving van kanker te verzwakken. Melkzuur is de belangrijkste metaboliet van de glycolyse en kankercellen produceren veel melkzuur, waardoor een omgeving met een lage pH ontstaat. Melkzuur onderdrukt de immuunrespons en remt T-cellen. Door de anaerobe glycolyse te remmen, onderdrukt lichaamsbeweging de productie van melkzuur, waardoor de immuunrespons op de kankercellen verbetert.[11] Bovendien stimuleert lichaamsbeweging de activiteit van de NK-celfunctie, waardoor ontstekingen worden verminderd, de antigeenpresentatie wordt verbeterd en de ophoping van verouderende cellen bij ouderen wordt verminderd.[12]

Richtlijnen met betrekking tot lichaamsbeweging bij kankerpatiënten en overlevenden: Zowel de American Cancer Society (ACS) als het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) hebben aanbevelingen voor overlevenden van kanker met betrekking tot het behouden van een gezond gewicht en lichaamsbeweging onder overlevenden van kanker. [13,14].

De NCCN adviseert:

• Wees elke dag lichamelijk actief: routinematige activiteiten, recreatie of lichaamsbeweging
• Zorg ervoor dat u niet elke dag langere tijd inactief bent
• Verhoog uw hartslag elke week: activiteit met matige intensiteit gedurende minimaal 150 tot 300 minuten per week of activiteit met hoge intensiteit gedurende 75 minuten per week of een combinatie van activiteit met matige en krachtige intensiteit
• Versterk de belangrijkste spieren met weerstandstraining 2 tot 3 keer per week
• Strek de belangrijkste spieren op ten minste twee dagen van activiteit met hoge intensiteit
• Gezond eten: focus op plantaardige voeding en het beperken van dierlijke eiwitten zoals rood vlees. Het beperken van bewerkte voedingsmiddelen.

De ACS adviseert:

• Elke week 150-300 minuten matige intensiteit of 75-150 minuten intensieve activiteit doen. Het bereiken of overschrijden van de bovengrens van 300 minuten is ideaal.
• Beperk sedentair gedrag zoals zitten, liggen, tv kijken en andere vormen van schermgebaseerd entertainment.
• Gezonde eetpatronen
• Voedingsmiddelen met een hoog gehalte aan voedingsstoffen in hoeveelheden die u helpen een gezond lichaamsgewicht te bereiken en te behouden
• Een verscheidenheid aan groenten - donkergroen, rood en oranje, vezelrijke peulvruchten en andere
• Fruit, vooral hele vruchten in verschillende kleuren
• Volkoren
• Beperking van rood en bewerkt vlees, met suiker gezoete dranken, sterk bewerkte voedingsmiddelen en geraffineerde graanproducten.

In ons literatuuronderzoek zijn echter geen klinische onderzoeken gevonden waarbij longkankerpatiënten betrokken zijn. Er zijn veel artikelen verschenen waarin de voordelen van lichaamsbeweging voor overlevenden van longkanker worden beschreven. Fysieke fitheid, zoals cardiorespiratoir uithoudingsvermogen en spierkracht, zijn onafhankelijke voorspellers van overleving geweest. De potentiële impact van lichaamsbeweging bij longkanker is echter nog niet volledig onderzocht en er zijn geen richtlijnen voor specifieke oefenprogramma’s. Avancini et al. stelde voor dat een samenwerking van bewegingsspecialisten dringend nodig is om op maat gemaakte programma's te ontwikkelen, gebaseerd op de behoeften, voorkeuren en fysieke en psychologische status van de proefpersonen.

Men is het er algemeen over eens dat lichaamsbeweging de oncologische uitkomsten bij overlevenden van kanker verbetert. De uitvoeringsprogramma's voor oncologische revalidatie zijn echter nog niet volledig afgebakend. Er is voorgesteld om voor oncologische revalidatie aan te sluiten bij algemeen beschikbare oefenprogramma's, zoals hartrevalidatie.[16] Er is ook voorgesteld om LIVESTRONG-programma's te gebruiken bij de YMCA. In een systematische review van zestien gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met 2.684 deelnemers werd aangetoond dat de oefenprogramma's die het meest effectief zijn gebruik maken van door technologie ondersteunde zelfgeleide interventies.[17] Bovendien werden in een meta-analyse van 34 RCT's de effecten van inspanning op de kwaliteit van leven en het fysieke functioneren aanzienlijk verbeterd met begeleide in plaats van niet-gecontroleerde bewegingsinterventies.[18] Ondanks duidelijke voordelen is de naleving van het oefenprogramma onder overlevenden van kanker een obstakel geweest. In een systematische review van proefpersonen met borstkanker hebben slechts zes van de zeventien onderzoeken aangetoond dat de significante interventie-effecten behouden bleven.[19] In het onderzoek werd een grotere transparantie aanbevolen bij het rapporteren van interventies om oefenprogramma's in stand te houden. Het zal belangrijk zijn om te bepalen wanneer met een oefenprogramma moet worden begonnen, hetzij bij de diagnose, tijdens de behandeling of ergens na de behandeling, met dien verstande dat lichaamsbeweging als een andere vorm van behandeling en preventie kan worden beschouwd. Naarmate de overlevingspool toeneemt, zal het belangrijk zijn om proefpersonen voor te lichten dat lichaamsbeweging een essentieel onderdeel is van de behandeling en secundaire preventie.

Fysieke fitheid, zoals cardiorespiratoir uithoudingsvermogen en spierkracht, zijn onafhankelijke voorspellers van overleving geweest. In ons literatuuronderzoek zijn echter geen klinische onderzoeken gevonden die specifiek gericht waren op longkankerpatiënten die een actieve behandeling kregen. Als zodanig is de potentiële impact van lichaamsbeweging bij longkankerpatiënten nog niet volledig onderzocht en bestaan ​​er geen richtlijnen voor specifieke oefenprogramma's. Bovendien zijn de optimale timing, beoordeling van de gereedheid, oefeningsspecificaties en wijze van toediening van programma's voor oncologische revalidatie nog niet volledig afgebakend.

Longkanker als focus: Patiënten met longkanker hebben een hoge symptoomlast als gevolg van hun onderliggende ziekte en comorbiditeiten. Chirurgische resectie (segmentectomie, lobectomie of pneumonectomie), thoracale bestraling en behandeling van systemische kanker kunnen de deconditionering en het lage inspanningsvermogen verder vergroten. Er kan worden getheoretiseerd dat fysieke en longrehabilitatie deze patiënten potentieel ten goede kan komen en de resultaten kan verbeteren. Een metanalyse waarbij 6 klinische onderzoeken en 221 deelnemers betrokken waren, toonde aan dat bewegingstraining de afname van het inspanningsvermogen en de ziektespecifieke mondiale (gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven) kwaliteit van leven voor volwassenen met gevorderde longkanker kan verbeteren of vertragen.[21] Er waren echter geen significante effecten van bewegingstraining op kortademigheid, vermoeidheid, gevoelens van angst en depressie, of de longfunctie. Zoals de auteurs opmerkten, was er een aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken, die allemaal een te kleine steekproefomvang hadden om definitieve conclusies te trekken.

Kleine gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat pre-habilitatie en revalidatie van de longen de postoperatieve uitkomsten, de postoperatieve longfunctie en de kwaliteit van leven verbeteren.[22] Op dezelfde manier bleek dat proefpersonen die chemotherapie ondergingen baat hadden bij een oefenprogramma.[23] Ondanks dat meerdere onderzoeken voordelen aantonen, is een oefenprogramma doorgaans niet opgenomen in het behandelplan van longkankerpatiënten. Dit komt omdat deze interventie verschillende uitdagingen kent. Enkele van deze problemen worden hieronder vermeld.

1. Lostistische kwesties die verband houden met het creëren van een multidisciplinair team van fysiologen, longartsen, oncologen en andere specialisten voor elk onderwerp
2. Het creëren van een op maat gemaakt regime dat geschikt is voor elk onderwerp
3. Het enthousiasmeren en behouden van deelname aan een beweegprogramma
4. Tijdgebrek van een drukke oncologiepraktijk
5. Belemmeringen houden verband met het aantal bezoeken aan een revalidatiecentrum voor outsubjects, vooral voor proefpersonen die ver van het revalidatiecentrum wonen.
6. Fysieke en emotionele stress als gevolg van de diagnose en behandeling van kanker.
7. Comorbiditeiten

Reden voor Northwell Health: Northwell Health is het grootste gezondheidszorgsysteem in de regio en zorgt jaarlijks voor meer dan 300 patiënten met longkanker. Met een samenhangend multidisciplinair team zal de opbouw van deze studie niet moeilijk zijn. Het virtuele platform en de praktische ondersteuning van het PM&R- en Salaso-team zullen het voor proefpersonen gemakkelijker maken om deel te nemen, ongeacht hun vermogen om vaak naar het kankercentrum te reizen en het niveau van comfort met een virtueel platform.

Northwell werkt voor dit project samen met Salaso. Salaso is een digitaal gezondheidstechnologiebedrijf dat online, mobiele en telezorgoplossingen biedt waarmee aanbieders op bewijs gebaseerde oefenprogramma's kunnen 'voorschrijven' die patiënten virtueel kunnen voltooien. Het ExerciseRx-project bestaat uit twee componenten:

• Haalbaarheid van het platform: Evalueren van de haalbaarheid van het integreren van het Salaso-platform in de workflow van artsen en het begrijpen van het algehele gebruik van het platform door proefpersonen (bijv. gebruiksfrequentie, gebruikerstevredenheid). Salaso zal toegang bieden tot hun ExerciseRx virtuele oefenplatform aan aanbieders en proefpersonen van Northwell en de nodige technische ondersteuning bieden om training en onboarding op het platform te vergemakkelijken.

• Klinische resultaten: Naast de haalbaarheid van het platform probeert het oncologieteam van Northwell de klinische impact voor longkankerpatiënten te evalueren. Dit omvat bijvoorbeeld het evalueren van de longfunctie en het uitvoeren van de zes minuten looptest (6MWT) en de zit-naar-stand-test (STS) bij aanvang en aan het einde van het onderzoek na 12 maanden.

  • De aanvullende klinische componenten van de studie zijn door de onderzoeker geïnitieerd en worden gefinancierd door Northwell's Cancer Institute.

De digitale technologie van Salaso is al geïntegreerd met de EMR van Northwell. Platformtevredenheids- en FACT-L-vragenlijsten over de kwaliteit van leven zullen rechtstreeks aan proefpersonen worden afgenomen via RedCap of op papier.

De volgende maatregelen zijn genomen om de naleving van de HIPAA te beschermen

1. Ondanks de integratie van Salaso met Northwell EMR zal Salaso geen toegang hebben tot identificeerbare onderwerpgegevens. Hoewel gegevens worden verzameld via de ExerciseRx-applicatie, bewaart Salaso alleen geanonimiseerde geaggregeerde informatie en deelt zij de geaggregeerde informatie rechtstreeks met AstraZeneca. Vragenlijsten worden verzameld via RedCap. Biostatistici hebben toegang tot RedCap-gegevens zonder PHI voor statistische analyse.
2. Salaso zal ook passief gegevens verzamelen over het gebruik van ExerciseRx, zoals de tijd die op het platform wordt doorgebracht en het aantal videoweergaven, om elk kwartaal met Northwell en Astrazeneca te delen.

Openbaring:

Northwell Holdings, de investeringstak van Northwell Health, heeft in Salaso geïnvesteerd. Het platform van Salaso wordt al gebruikt via het werknemersvoordelenportaal van Northwell (myHealthBody) en door de afdeling neurologie van Northwell (ExerciseRx). Het platform van Salaso is momenteel geïntegreerd met Allscripts.

Daarnaast financiert AstraZeneca het gebruik van het Salaso-platform bij Northwell- en longkankerpatiënten. De financiering van AstraZeneca zal door Salaso worden gebruikt om het volgende te ondersteunen:

• Ontwikkeling van de evidence-based oefeningen voor de longkankerpatiëntenpopulatie
• Salaso ter plaatse ter ondersteuning van de training en introductie van zorgverleners en patiënten op het Salaso ExerciseRx-platform
• Het verzamelen van geanonimiseerde gegevens over het gebruik van het platform door patiënten, b.v. hoeveel patiënten de ExerciseRx-app hebben gedownload, hoe vaak de patiënten de app hebben gebruikt enz. (er zullen geen identificeerbare patiëntgegevens worden gedeeld).

De volgende maatregelen worden genomen om elk waargenomen of potentieel belangenconflict in verband met de investering van Northwell Holding in Salaso te beperken:

1. Dit onderzoek is door een onderzoeker geïnitieerd. Geen van de onderzoekers heeft financiële belangen in Salaso.
2. Het oefenprogramma van Salaso wordt aangeboden zonder directe kosten voor de proefpersonen of zorgverleners.
3. Het belang van Northwell in Salaso zal openbaar worden gemaakt in de toestemmingsformulieren van de proefpersonen en in de uiteindelijke publicatie van de onderzoeksresultaten.
4. Updates met betrekking tot het onderzoek, of positief of negatief aan IRB zullen worden verstrekt volgens het IRB-beleid van Northwell.
5. Alle onderzoekers zullen zich bezighouden met goede klinische praktijken (GCP) en de richtlijnen voor de bescherming van menselijke proefpersonen volgen volgens hun Collaborative Institutional Training Initiative (CITI)-training.