Programa virtual de exercícios personalizados para pacientes com câncer de pulmão

Câncer como doença crônica: O câncer é agora considerado uma doença crônica e o número de sobreviventes do câncer é estimado em mais de 22 milhões de indivíduos nos Estados Unidos até 2030.[1]

Câncer e exercício: Ao contrário de condições crônicas como doenças cardíacas, diabetes e doenças pulmonares, onde o exercício é recomendado há décadas, as recomendações de exercícios para oncologistas têm evoluído lentamente. No entanto, sabe-se que as intervenções de exercício e reabilitação beneficiam os sobreviventes do cancro. Curiosamente, a investigação demonstrou que o risco de desenvolver cancro pode ser reduzido através da prática de exercício físico durante um mínimo de 3 a 5 horas por semana, reduzindo o risco de cancro da mama em 15 a 20%, diminuindo o risco de cancro colorrectal em 19-24%. , câncer gástrico em 19%, câncer renal em 23% e câncer de esôfago em 21%.[2, 3] Embora saibamos muito sobre os efeitos benéficos do exercício no coração e no músculo esquelético, estão surgindo estudos sobre seus efeitos em outros órgãos. onde as células cancerígenas crescem, incluindo mama, próstata, cólon, pâncreas, rim, fígado e pulmão. O exercício também pode desempenhar um papel no tratamento do câncer, reduzindo os efeitos tóxicos e colaterais relacionados ao tratamento e aumentando os efeitos curativos de outros tratamentos.[2] Para aqueles em tratamento ativo contra o câncer, o exercício tem benefícios comprovados. Por exemplo, indivíduos com câncer de mama tratados com inibidores da aromatase desenvolvem diminuição da capacidade cognitiva e menor massa óssea.[2] Acredita-se que o exercício previna deficiências cognitivas causadas pela deficiência de estrogênio. Da mesma forma, para o câncer de próstata, o exercício físico pode melhorar a terapia de privação androgênica. Os problemas mais relatados para os sobreviventes do câncer são problemas físicos (redução da massa muscular, dor e fadiga) e problemas psicossociais (depressão, declínio cognitivo e medo de recorrência) e aumento do risco de desenvolver comorbidades secundárias, como doenças cardiovasculares.[4] Foi demonstrado que o exercício físico melhora a fadiga relacionada ao tratamento do câncer, provavelmente por atenuar o estresse oxidativo e reduzir a estimulação hormonal. Além disso, aqueles que realizam ressecção pós-cólon têm uma redução de 50% na sobrevida livre de doença quando comparam 18 a 27 horas de tarefa equivalente metabólica (MET) por semana versus menos de três horas de MET por semana.[5] Estudos de coorte observacionais mostram que indivíduos que praticam alta atividade física após o diagnóstico apresentam menor risco de recorrência da doença e mortalidade por câncer.[6] Ensaios clínicos randomizados também validaram que as intervenções de atividade física atenuam a qualidade de vida prejudicada pelo câncer e melhoram os resultados para os sobreviventes do câncer. Uma em cada dez mortes por câncer foi atribuída à falta de atividade física.[7] E uma meta-análise recente de 38.560 sobreviventes de câncer demonstrou um risco relativo 37% menor de morrer de câncer para os indivíduos mais ativos em comparação com os menos ativos (HR: 0,63; IC 95%: 0,54-0,73).[8] Há uma série de ensaios clínicos focados no impacto da atividade física e/ou modificações na dieta no câncer de ovário (LIVES - The Lifestyle Intervention for Ovarian Cancer Enhanced Survival), câncer de cólon (CHALLENGE - The Colon Health and Life-Long Exercise Change) , câncer de próstata (INTERVAL-GAP4 - Exercício Intenso para Sobrevivência entre Homens com Câncer de Próstata Metastático Resistente a Castrados) e câncer de mama (BWEL - A Perda de Peso do Câncer de Mama).[12-15] Uma meta-análise estimou que cada aumento de 15 horas de tarefa equivalentes metabólicos por semana na atividade física após o diagnóstico de câncer colorretal foi associado a um risco 38% menor de mortalidade.[9]

A ciência por trás do efeito benéfico do exercício em indivíduos com câncer: Existem vários mecanismos citados sobre como o exercício produz seus efeitos benéficos, inclusive por meio de hormônios, dopamina, fator de crescimento transformador B1 (TGF-B1), fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGFs), microftalmia/fator de transcrição E (MiT/TFE), alvo de rapamicina em mamíferos (mTOR) e proteína secretada e rica em cisteína (SPARC). Foi demonstrado em modelos in vitro e em ratos que o exercício inibe a proliferação de células cancerosas (para exercícios de intensidade moderada e alta, não para exercícios de baixa intensidade) e induz a apoptose. Um desses mecanismos envolve a liberação de dopamina no córtex pré-frontal, no soro e nos tecidos cancerígenos. A dopamina se liga ao receptor de dopamina 2 (D2), regulando positivamente a fosforilação da quinase e do TGF-B1 para inibir a proliferação de células cancerígenas.[10] Outro mecanismo envolve IGFs que regulam a mitose e a antiapoptose e afetam a proliferação e diferenciação de células cancerígenas. Estudos demonstraram que mulheres na pós-menopausa diminuíram o IGF-1 e o IGF-3 após treino de caminhada por 6 meses, o que inibe o efeito antiapoptose do IGF no câncer de mama, por exemplo. A perda de peso também reduz os níveis de IGF-1. O exercício induz o músculo esquelético a produzir SPARC, que promove a clivagem da caspase-3 e do caspace-8, promovendo a apoptose celular e inibindo o câncer de cólon. A proteína quinase ativada por AMP (AMPK) é um importante centro de homeostase e regulador da atividade da mTOR quinase. Num estudo em ratos envolvendo hepatocarcinoma, o exercício reduziu a atividade da mTOR quinase ao estimular a AMPK, reduzindo assim a proliferação de células cancerígenas. Finalmente, o exercício pode regular o metabolismo do câncer, inibindo a glicólise anaeróbica de Warburg e enfraquecendo o microambiente de hipóxia do câncer. O ácido láctico é o metabolito mais importante da glicólise e as células cancerígenas produzem muito ácido láctico, criando um ambiente de baixo pH. O ácido láctico suprime a resposta imunológica, inibindo as células T. Portanto, ao inibir a glicólise anaeróbica, o exercício suprime a produção de ácido láctico, melhorando a resposta imunológica às células cancerígenas alvo.[11] Além disso, o exercício estimula a atividade da função das células NK, diminuindo a inflamação, melhorando a apresentação de antígenos e atenuando o acúmulo de células envelhecidas em idosos.[12]

Diretrizes sobre exercícios em indivíduos e sobreviventes de câncer: Tanto a American Cancer Society (ACS) quanto a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) têm recomendações para sobreviventes de câncer em relação à manutenção de peso saudável e exercícios entre os sobreviventes do câncer. [13,14].

A NCCN recomenda:

• Seja fisicamente ativo todos os dias - atividades rotineiras, recreação ou exercício
• Evite ficar inativo por longos períodos todos os dias
• Aumente sua frequência cardíaca a cada semana: atividade de intensidade moderada por pelo menos 150 a 300 minutos por semana ou atividade de intensidade vigorosa por 75 minutos por semana ou uma combinação de atividade de intensidade moderada e vigorosa
• Fortaleça os principais músculos com treinamento de resistência 2 a 3 vezes por semana
• Alongue os principais músculos em pelo menos 2 dias de atividade de alta intensidade
• Alimentação saudável: concentre-se em uma dieta baseada em vegetais e na limitação de proteínas animais, como carne vermelha. Limitando alimentos processados.

A ACS recomenda:

• Fazer 150-300 minutos de atividade de intensidade moderada ou 75-150 minutos de atividade de intensidade vigorosa por semana. Chegar ou ultrapassar o limite superior de 300 minutos é o ideal.
• Limite o comportamento sedentário, como sentar, deitar, assistir TV e outras formas de entretenimento baseadas na tela.
• Padrões de alimentação saudável
• Alimentos ricos em nutrientes em quantidades que ajudam você a atingir e manter um peso corporal saudável
• Uma variedade de vegetais - legumes verdes escuros, vermelhos e laranja, ricos em fibras e outros
• Frutas, especialmente frutas inteiras em diversas cores
• Grãos integrais
• Limitar carnes vermelhas e processadas, bebidas açucaradas, alimentos altamente processados ​​e produtos de grãos refinados.

No entanto, nenhum ensaio clínico foi encontrado em nossa pesquisa bibliográfica que envolvesse indivíduos com câncer de pulmão. Existem muitos artigos que descrevem os benefícios do exercício para sobreviventes de câncer de pulmão. A aptidão física, como a resistência cardiorrespiratória e a força muscular, têm sido preditores independentes de sobrevivência.[15] No entanto, o impacto potencial do exercício no cancro do pulmão não foi totalmente explorado e não existem diretrizes para programas de exercício específicos. Avancini et al. propôs que uma colaboração de especialistas em exercícios é urgentemente necessária para desenvolver programas personalizados com base nas necessidades, preferências e estado físico e psicológico dos sujeitos.

Está se tornando geralmente aceito que o exercício melhora os resultados oncológicos em sobreviventes de câncer. No entanto, a implementação de programas de reabilitação oncológica não foi totalmente delineada. Foi proposto que a reabilitação oncológica se aproveitasse de programas de exercícios amplamente disponíveis, como a reabilitação cardíaca.[16] Também foi proposto o uso de programas LIVESTRONG no YMCA.[5] Em uma revisão sistemática de dezesseis ensaios clínicos randomizados, incluindo 2.684 participantes, foi demonstrado que os programas de exercícios mais eficazes usam intervenções autoguiadas com suporte tecnológico.[17] Além disso, em uma metanálise de 34 ECRs, os efeitos do exercício na qualidade de vida e na função física foram significativamente melhorados com intervenções de exercícios supervisionados, em vez de não supervisionados.[18] Apesar dos benefícios claros, a adesão ao programa de exercícios entre os sobreviventes do câncer tem sido um obstáculo. Em uma revisão sistemática de pacientes com câncer de mama, apenas 6 de 17 estudos demonstraram que os efeitos significativos da intervenção foram mantidos.[19] O estudo recomendou maior transparência na notificação de intervenções para ajudar a manter programas de exercícios. Será importante determinar quando iniciar um programa de exercícios, seja no diagnóstico, durante o tratamento ou algum tempo após o tratamento, entendendo que o exercício pode ser considerado outra forma de tratamento e prevenção. À medida que o número de sobreviventes aumenta, será importante educar os participantes de que o exercício é um componente essencial do tratamento e da prevenção secundária.

A aptidão física, como a resistência cardiorrespiratória e a força muscular, têm sido preditores independentes de sobrevivência.[20] No entanto, não foram encontrados ensaios clínicos em nossa pesquisa bibliográfica que visassem especificamente indivíduos com câncer de pulmão em tratamento ativo. Como tal, o impacto potencial do exercício em indivíduos com cancro do pulmão não foi totalmente explorado e não existem directrizes para programas de exercício específicos. Além disso, o momento ideal, a avaliação da prontidão, as especificidades dos exercícios e o modo de administração dos programas de reabilitação oncológica não foram totalmente delineados.

Câncer de pulmão como foco: Indivíduos com câncer de pulmão apresentam alta carga de sintomas, devido à doença de base e às comorbidades. A ressecção cirúrgica (segmentectomia, lobectomia ou pneumonectomia), a radiação torácica e o tratamento sistêmico do câncer podem contribuir ainda mais para o descondicionamento e a baixa capacidade de exercício. Pode-se teorizar que a reabilitação física e pulmonar pode potencialmente beneficiar esses indivíduos e melhorar os resultados. Uma metanálise que incluiu 6 ensaios clínicos e 221 participantes mostrou que o treinamento físico pode melhorar ou retardar o declínio na capacidade de exercício e na QVRS global específica para doenças (Qualidade de Vida Relacionada à Saúde) em adultos com câncer de pulmão avançado.[21] No entanto, não houve efeitos significativos do treinamento físico na dispneia, fadiga, sentimentos de ansiedade e depressão ou na função pulmonar. Como observaram os autores, houve heterogeneidade significativa entre os ensaios, todos com tamanho de amostra muito pequeno para tirar conclusões definitivas.

Pequenos estudos randomizados controlados demonstraram que a pré-habilitação e a reabilitação pulmonar melhoram os resultados pós-operatórios, a função pulmonar pós-operatória e a QVRS.[22] Da mesma forma, foi demonstrado que indivíduos submetidos à quimioterapia se beneficiam de um programa de exercícios.[23] Apesar de vários estudos mostrarem benefícios, o programa de exercícios normalmente não é incluído no plano de tratamento de indivíduos com câncer de pulmão. Isto porque esta intervenção tem vários desafios. Alguns desses problemas estão listados abaixo.

1. Questões perdidas relacionadas à criação de uma equipe multidisciplinar de fisiatras, pneumologistas, oncologistas e outros especialistas para cada assunto
2. Criar um regime personalizado que seja apropriado para cada assunto
3. Criar e manter o entusiasmo entre eles para participar de um programa de exercícios
4. Restrições de tempo de uma clínica oncológica movimentada
5. Barreiras relacionadas ao número de visitas a instalações de reabilitação externas, especialmente para indivíduos que moram longe do centro de reabilitação.
6. Estresse físico e emocional resultante do diagnóstico e tratamento do câncer.
7. Comorbidades

Justificativa para Northwell Health: Northwell Health é o maior sistema de saúde da região, cuidando de mais de 300 pacientes com câncer de pulmão todos os anos. Com uma equipe multidisciplinar coesa, o recrutamento para este estudo não será difícil. A plataforma virtual e o suporte prático da equipe PM&R e Salaso facilitarão a participação dos sujeitos, independentemente de sua capacidade de viajar com frequência ao centro de câncer e do nível de conforto com a plataforma virtual.

Northwell está colaborando com Salaso neste projeto. Salaso é uma empresa de tecnologia de saúde digital que possui soluções on-line, móveis e de telessaúde que permitem aos provedores “prescrever” programas de exercícios baseados em evidências para os pacientes realizarem virtualmente. O projeto ExerciseRx tem dois componentes:

• Viabilidade da plataforma: avaliar a viabilidade de incorporar a plataforma Salaso no fluxo de trabalho do médico e compreender a utilização geral da plataforma pelos sujeitos (por exemplo, frequência de uso, satisfação do usuário). Salaso fornecerá acesso à sua plataforma de exercícios virtuais ExerciseRx para provedores e participantes da Northwell e fornecerá o suporte técnico necessário para facilitar o treinamento e a integração na plataforma.

• Resultados clínicos: Além da viabilidade da plataforma, a equipe de oncologia da Northwell busca avaliar o impacto clínico em indivíduos com câncer de pulmão. Por exemplo, isso incluirá a avaliação da função pulmonar e a realização do teste de caminhada de seis minutos (TC6M) e do teste de sentar e levantar (STS) no início do estudo e no final de 12 meses do estudo.

  • Os componentes clínicos adicionais do estudo são iniciados pelo investigador e financiados pelo Northwell's Cancer Institute.

A tecnologia digital Salaso já está integrada ao EMR da Northwell. Os questionários de satisfação da plataforma e qualidade de vida FACT-L serão administrados diretamente aos sujeitos via RedCap ou em papel.

As seguintes medidas foram tomadas para proteger a conformidade com HIPAA

1. Apesar da integração do Salaso com o Northwell EMR, o Salaso não terá acesso aos dados identificáveis ​​do sujeito. Embora os dados sejam coletados por meio do aplicativo ExerciseRx, Salaso reterá apenas informações agregadas não identificadas e compartilhará as informações agregadas diretamente com a AstraZeneca. Os questionários serão coletados via RedCap. O bioestatístico poderá acessar dados do RedCap sem PHI para análise estatística.
2. Salaso também coletará passivamente dados sobre a utilização do ExerciseRx, como tempo gasto na plataforma e número de visualizações de vídeo, a serem compartilhados trimestralmente com Northwell e Astrazeneca.

Divulgação:

Northwell Holdings, o braço de investimento da Northwell Health, investiu na Salaso. A plataforma de Salaso já está sendo utilizada através do portal de benefícios aos funcionários da Northwell (myHealthBody) e pelo departamento de neurologia da Northwell (ExerciseRx). A plataforma Salaso está atualmente integrada ao Allscripts.

Além disso, a AstraZeneca está financiando o uso da plataforma Salaso com Northwell e pacientes com câncer de pulmão. O financiamento da AstraZeneca será utilizado por Salaso para apoiar o seguinte:

• Desenvolvimento de exercícios baseados em evidências para a população de pacientes com câncer de pulmão
• Recurso local Salaso para apoiar o treinamento e integração de provedores e pacientes na plataforma Salaso ExerciseRx
• Coleta de dados não identificados sobre o uso da plataforma pelos pacientes, por ex. quantos pacientes baixaram o aplicativo ExerciseRx, com que frequência os pacientes usaram o aplicativo etc. (não haverá compartilhamento de dados identificáveis ​​do paciente).

As seguintes medidas estão sendo tomadas para mitigar qualquer conflito de interesses (COI) percebido ou potencial relacionado ao investimento da Northwell Holding em Salaso:

1. Este estudo é iniciado pelo investigador. Nenhum dos investigadores tem interesses financeiros em Salaso.
2. O programa de exercícios de Salaso será fornecido sem custo direto para os sujeitos ou provedores.
3. A divulgação da participação da Northwell em Salaso será feita nos formulários de consentimento dos sujeitos, bem como na publicação final dos resultados do estudo.
4. Atualizações sobre o estudo, sejam positivas ou negativas, serão fornecidas ao IRB de acordo com as políticas do Northwell IRB.
5. Todos os investigadores se envolverão em boas práticas clínicas (GCP) e seguirão as diretrizes de Proteção à Pesquisa em Seres Humanos de acordo com o treinamento da Iniciativa de Treinamento Institucional Colaborativo (CITI).