Virtuális személyre szabott edzésprogram tüdőrákos betegek számára

A rák mint krónikus betegség: A rákot ma már krónikus betegségnek tekintik, és a rákot túlélők számát 2030-ra több mint 22 millióra becsülik az Egyesült Államokban.[1]

Rák és testmozgás: Szemben az olyan krónikus állapotokkal, mint a szívbetegség, a cukorbetegség és a tüdőbetegség, ahol a testmozgást évtizedek óta javasolják, az onkológusok számára javasolt testmozgás lassan alakult ki. A testmozgás és a rehabilitációs beavatkozások azonban köztudottan előnyösek a rákot túlélők számára. Érdekes módon a kutatások kimutatták, hogy a rák kialakulásának kockázata csökkenthető heti minimum 3-5 órás testmozgással, 15-20%-kal csökkentve a mellrák kockázatát, 19-24%-kal csökkentve a vastag- és végbélrák kockázatát. , gyomorrák 19%-kal, veserák 23%-kal, nyelőcsőrák 21%-kal.[2, 3] Bár sokat tudunk a testmozgás szívre és vázizmokra gyakorolt ​​jótékony hatásairól, tanulmányok születnek a más szervekre gyakorolt ​​hatásáról. ahol a rákos sejtek növekednek, beleértve a mell-, prosztata-, vastagbél-, hasnyálmirigy-, vese-, máj- és tüdőrákot. A testmozgás a rák kezelésében is szerepet játszhat azáltal, hogy csökkenti a kezeléssel összefüggő toxikus és mellékhatásokat, és fokozza más kezelések gyógyító hatását.[2] Az aktív rákkezelés alatt állók számára a testmozgás bizonyítottan előnyös. Például az aromatázgátlókkal kezelt emlőrákos alanyok kognitív képességei csökkennek és csonttömegük csökken.[2] Úgy gondolják, hogy a testmozgás megelőzi az ösztrogénhiány okozta kognitív károsodásokat. Hasonlóképpen, a prosztatarák esetében a testmozgás javíthatja az androgén-megvonási terápiát. A ráktúlélők körében a legtöbb jelentett probléma a fizikai problémák (izomtömeg-csökkenés, fájdalom és fáradtság) és pszichoszociális problémák (depresszió, kognitív hanyatlás és a kiújulástól való félelem), valamint a másodlagos társbetegségek, például a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának fokozott kockázata.[4] Kimutatták, hogy a testmozgás javítja a rákkezeléssel kapcsolatos fáradtságot, valószínűleg az oxidatív stressz mérséklésével és a hormonstimuláció csökkentésével. Ezen túlmenően, azok, akik a vastagbél reszekciót követően 50%-kal csökkentik a betegségmentes túlélést, összehasonlítva a heti 18-27 metabolikus ekvivalens feladattal (MET) eltöltött órákat a heti háromnál kevesebb MET-órával[5]. Megfigyeléses kohorsz vizsgálatok azt mutatják, hogy azoknál az alanyoknál, akiknél magas a fizikai aktivitás a diagnózis felállítása után, alacsonyabb a betegség kiújulásának és a rákos halálozás kockázata.[6] Randomizált klinikai vizsgálatok azt is igazolták, hogy a fizikai aktivitással végzett beavatkozások csökkentik a rák által károsodott életminőséget és javítják a rákos túlélők kimenetelét. Minden tizedik rákos haláleset a fizikai aktivitás hiányának tulajdonítható.[7] Egy 38 560 ráktúlélővel végzett közelmúltbeli metaanalízis azt mutatta, hogy a legaktívabbaknál 37%-kal alacsonyabb a rákos halálozás relatív kockázata, mint a legkevésbé aktív alanyoknál (HR: 0,63; 95% CI: 0,54-0,73).[8] Számos klinikai vizsgálat foglalkozik a fizikai aktivitás és/vagy étrend-módosítások petefészekrákra gyakorolt ​​hatására (LIVES – The Lifestyle Intervention for Ovarian Cancer Enhanced Survival), vastagbélrákra (CHALLENGE – The Colon Health and Life-Long Exercise Change) , prosztatarák (INTERVAL-GAP4 – Intense Exercise for Survival among Men with Metastatic Castrate-Resistant Prostate Cancer), és mellrák (BWEL – The Breast Cancer Weight Loss).[12-15] Egy metaanalízis becslése szerint a vastagbélrák diagnosztizálását követően a fizikai aktivitás minden heti 15 metabolikus egyenértékű munkaórája 38%-kal alacsonyabb halálozási kockázattal járt.[9]

A tudomány a testmozgás jótékony hatásának hátterében rákbetegeknél: Számos mechanizmust idéznek fel arra vonatkozóan, hogy az edzés hogyan fejti ki jótékony hatásait, beleértve a hormonokat, a dopamint, a B1 növekedési faktort (TGF-B1), az inzulinszerű növekedési faktorokat (IGF), mikroftalmia/transzkripciós faktor E (MiT/TFE), a rapamicin (mTOR) emlős célpontja, valamint a szekretált fehérje és gazdag ciszteinben (SPARC). In vitro és egérmodellekben kimutatták, hogy a testmozgás gátolja a rákos sejtek proliferációját (közepes és nagy intenzitású edzés esetén, nem alacsony intenzitású gyakorlatoknál), és apoptózist indukál. Az egyik ilyen mechanizmus magában foglalja a dopamin felszabadulását a prefrontális kéregben, a szérumban és a rákos szövetekben. A dopamin a 2-es dopaminreceptorhoz (D2) kötődik, fokozva a kináz foszforilációját és a TGF-B1-et, hogy gátolja a rákos sejtek proliferációját.[10] Egy másik mechanizmus magában foglalja az IGF-eket, amelyek szabályozzák a mitózist és az anti-apoptózist, és befolyásolják a rákos sejtek proliferációját és differenciálódását. Tanulmányok kimutatták, hogy a posztmenopauzás nőknél csökkent az IGF-1 és az IGF-3 szintje 6 hónapos gyaloglás után, ami például gátolja az IGF apoptózis elleni hatását mellrák esetén. A fogyás csökkenti az IGF-1 szintjét is. A gyakorlatok a vázizomzat SPARC termelésére késztetik, ami elősegíti a kaszpáz-3 és a caspace-8 hasítását, elősegítve a sejt apoptózisát és gátolva a vastagbélrák kialakulását. Az AMP aktivált protein kináz (AMPK) a homeosztázis fontos központja és az mTOR kináz aktivitásának szabályozója. Egy hepatocarcinomával végzett egérvizsgálatban a testmozgás csökkentette az mTOR kináz aktivitását az AMPK stimulálásával, ezáltal csökkentve a rákos sejtek proliferációját. Végül, a testmozgás szabályozhatja a rák anyagcseréjét azáltal, hogy gátolja a Warburg anaerob glikolízist és gyengíti a rák hipoxiás mikrokörnyezetét. A tejsav a glikolízis legfontosabb metabolitja, és a rákos sejtek sok tejsavat termelnek, alacsony pH-jú környezetet teremtve. A tejsav elnyomja az immunválaszt, gátolja a T-sejteket. Ezért az anaerob glikolízis gátlásával a testmozgás elnyomja a tejsavtermelést, javítva az immunválaszt a célráksejtekre.[11] Ezenkívül a testmozgás serkenti az NK-sejtek működését, csökkenti a gyulladást, fokozza az antigénprezentációt, és mérsékli az öregedő sejtek felhalmozódását időseknél.[12]

Útmutató a rákos betegek és túlélők testmozgására vonatkozóan: Mind az American Cancer Society (ACS), mind a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ajánlásokat fogalmazott meg a rák túlélői számára az egészséges testsúly és a rák túlélőinek testmozgása tekintetében. [13,14].

Az NCCN a következőket ajánlja:

• Legyen minden nap fizikailag aktív – rutintevékenységek, kikapcsolódás vagy testmozgás
• Kerülje el, hogy minden nap hosszú ideig inaktív legyen
• Növelje a pulzusszámát minden héten: közepes intenzitású tevékenység legalább heti 150-300 percig vagy erőteljes intenzitású tevékenység heti 75 percig, vagy közepes és erőteljes intenzitású tevékenység keveréke
• Erősítse meg a fő izmokat hetente 2-3 alkalommal végzett ellenállási edzéssel
• Nyújtsa meg a nagyobb izmokat a nagy intenzitású tevékenységgel töltött napok közül legalább 2 napon
• Egészséges táplálkozás: összpontosítson a növényi alapú étrendre és korlátozza az állati fehérjéket, például a vörös húst. A feldolgozott élelmiszerek korlátozása.

Az ACS a következőket ajánlja:

• Hetente 150-300 perc közepes intenzitású vagy 75-150 perc erőteljes intenzitású tevékenység. Ideális a 300 perces felső határ elérése vagy túllépése.
• Korlátozza az ülő viselkedést, például az ülést, a fekvést, a tévénézést és a képernyő-alapú szórakozás egyéb formáit.
• Egészséges táplálkozási minták
• Olyan élelmiszerek, amelyek tápanyagban gazdagok olyan mennyiségben, hogy segítsenek elérni és megőrizni az egészséges testsúlyt
• Különféle zöldségek - sötétzöld, piros és narancssárga, rostban gazdag hüvelyesek és mások
• Gyümölcsök, különösen egész gyümölcsök különböző színekben
• Teljes kiőrlésű gabonák
• A vörös és a feldolgozott húsok, a cukorral édesített italok, a magasan feldolgozott élelmiszerek és a finomított gabonatermékek korlátozása.

Szakirodalmi kutatásunk során azonban nem találtunk olyan klinikai vizsgálatot, amely tüdőrákos alanyokat vonna be. Sok cikk jelent meg a testmozgás előnyeiről a tüdőrák túlélői számára. A fizikai erőnlét, mint például a kardiorespiratorikus állóképesség és az izomerő független előrejelzői a túlélésnek.[15] A testmozgás tüdőrákra gyakorolt ​​lehetséges hatásait azonban még nem tárták fel teljesen, és nincsenek iránymutatások a konkrét edzésprogramokhoz. Avancini et al. javasolta, hogy sürgősen szükség van a testmozgás szakértőinek együttműködésére az alanyok szükségletei, preferenciái, valamint fizikai és pszichológiai állapota alapján személyre szabott programok kidolgozásához.

Általánosan elfogadott, hogy a testmozgás javítja a rákot túlélők onkológiai kimenetelét. Az onkológiai rehabilitációs programok végrehajtása azonban nem teljesen körvonalazódott. Javasolták, hogy az onkológiai rehabilitációt a széles körben elérhető edzésprogramokra, például a szívrehabilitációra kell visszahúzni.[16] Javasolták a LIVESTRONG programok használatát is a YMCA-ban.[5] Tizenhat, 2684 résztvevőt magában foglaló, randomizált, kontrollos vizsgálat szisztematikus áttekintése során kimutatták, hogy a leghatékonyabb edzésprogramok technológia által támogatott önvezérelt beavatkozásokat alkalmaznak.[17] Ezenkívül egy 34 RCT metaanalízisében a testmozgás életminőségre és fizikai funkcióra gyakorolt ​​hatása jelentősen javult a felügyelt, nem pedig felügyelet nélküli gyakorlati beavatkozásokkal.[18] Az egyértelmű előnyök ellenére akadályt jelentett a ráktúlélők számára az edzésprogram betartása. Az emlőrákos alanyok szisztematikus áttekintése során 17 vizsgálatból csak 6 bizonyította, hogy a jelentős beavatkozási hatások megmaradtak.[19] A tanulmány nagyobb átláthatóságot javasolt a beavatkozások jelentésében az edzésprogramok fenntartása érdekében. Fontos lesz meghatározni, hogy mikor kezdjünk edzésprogramot, akár a diagnózis felállításakor, akár a kezelés alatt, akár valamikor a kezelés után, annak tudatában, hogy a testmozgás a kezelés és a megelőzés egy másik formájának tekinthető. Ahogy a túlélők száma növekszik, fontos lesz az alanyok oktatása arról, hogy a testmozgás a kezelés és a másodlagos prevenció elengedhetetlen összetevője.

A fizikai erőnlét, mint például a kardiorespiratorikus állóképesség és az izomerő független előrejelzői a túlélésnek.[20] Szakirodalmi kutatásunk során azonban nem találtunk olyan klinikai vizsgálatot, amely kifejezetten az aktív kezelés alatt álló tüdőrákos alanyokat célozta volna meg. Mint ilyen, a testmozgás lehetséges hatásait a tüdőrákos alanyoknál nem tárták fel teljesen, és nincsenek iránymutatások a konkrét edzésprogramokhoz. Továbbá az onkológiai rehabilitációs programok optimális időzítése, a felkészültség értékelése, a gyakorlat sajátosságai és az adminisztráció módja nem teljesen körvonalazott.

Tüdőrák a középpontban: A tüdőrákos alanyok tüneti terhelése magas az alapbetegségük és társbetegségeik miatt. A sebészeti reszekció (szegmentektómia, lobectomia vagy pneumonectomia), a mellkasi besugárzás és a szisztémás rákkezelés tovább növelheti a dekondicionálást és az alacsony terhelési kapacitást. Feltételezhető, hogy a fizikai és tüdőrehabilitáció előnyös lehet ezeknek az alanyoknak, és javíthatja az eredményeket. Egy 6 klinikai vizsgálatot és 221 résztvevőt magában foglaló metaanalízis kimutatta, hogy a testedzés javíthatja vagy késleltetheti az előrehaladott tüdőrákban szenvedő felnőttek testedzési kapacitásának csökkenését és a betegségspecifikus globális (egészségügyi életminőség) HRQoL-t.[21] A gyakorlati edzésnek azonban nem volt jelentős hatása a nehézlégzésre, a fáradtságra, a szorongás és a depresszió érzésére vagy a tüdőfunkcióra. Amint a szerzők megjegyezték, jelentős heterogenitás volt a kísérletek között, amelyek mindegyike túl kicsi volt ahhoz, hogy végleges következtetéseket lehessen levonni.

Kisebb, randomizált, kontrollált tanulmányok kimutatták, hogy a tüdő prehabilitációja és rehabilitációja javítja a posztoperatív eredményeket, a posztoperatív tüdőfunkciót és a HRQoL-t.[22] Hasonlóképpen, a kemoterápiában részesülő alanyok is előnyösnek bizonyultak az edzésprogramban.[23] Annak ellenére, hogy több tanulmány is kimutatta az előnyöket, az edzésprogram általában nem szerepel a tüdőrákos betegek kezelési tervében. Ennek az az oka, hogy ennek a beavatkozásnak számos kihívása van. Az alábbiakban felsorolunk néhány ilyen problémát.

1. A fiziáterekből, pulmonológusokból, onkológusokból és egyéb szakemberekből álló multidiszciplináris csapat létrehozásával kapcsolatos veszedelmes kérdések minden témában
2. Egyénre szabott, minden tantárgyhoz megfelelő étrend kialakítása
3. Az edzésprogramban való részvétel iránti lelkesedés megteremtése és fenntartása
4. Egy elfoglalt onkológiai praxis időkorlátai
5. A rehab létesítményen kívüli látogatások számával kapcsolatos akadályok, különösen azoknál az alanyoknál, akik távol élnek a rehabilitációs központtól.
6. A rák diagnosztizálásából és kezeléséből eredő fizikai és érzelmi stressz.
7. Társbetegségek

A Northwell Health indoklása: A Northwell Health a régió legnagyobb egészségügyi rendszere, amely évente több mint 300 tüdőrákos beteget lát el. Egy összetartó multidiszciplináris csapattal ennek a tanulmánynak a felhalmozása nem lesz nehéz. A virtuális platform, valamint a PM&R és a Salaso csapat gyakorlati támogatása megkönnyíti az alanyok részvételét, függetlenül attól, hogy képesek-e gyakran utazni a rákközpontba, és a virtuális platform kényelmét szolgálja.

Northwell együttműködik Salasóval ebben a projektben. A Salaso egy digitális egészségügyi technológiai vállalat, amely online, mobil és távegészségügyi megoldásokkal rendelkezik, amelyek lehetővé teszik a szolgáltatók számára, hogy bizonyítékokon alapuló edzésprogramokat írjanak elő a betegek virtuális elvégzéséhez. Az ExerciseRx projekt két összetevőből áll:

• Platform megvalósíthatósága: A Salaso platform klinikusok munkafolyamatába való beépítésének megvalósíthatóságának értékelése, valamint a platform alanyok általi általános kihasználásának megértése (pl. használat gyakorisága, felhasználói elégedettség). A Salaso hozzáférést biztosít az ExerciseRx virtuális edzésplatformjukhoz a Northwell szolgáltatóinak és alanyainak, és biztosítja a szükséges technikai támogatást a képzés és a platformra való belépés megkönnyítéséhez.

• Klinikai eredmények: A platform megvalósíthatósága mellett a Northwell onkológiai csapata arra törekszik, hogy értékelje a tüdőrákos alanyok klinikai hatását. Ez magában foglalja például a tüdőfunkció értékelését, valamint a hatperces séta teszt (6MWT) és az üléstől állni teszt (STS) elvégzését a vizsgálat kezdetén és a vizsgálat 12 hónapos végén.

  • A vizsgálat további klinikai összetevőit a kutatók kezdeményezték, és a Northwell's Cancer Institute finanszírozza.

A Salaso digitális technológia már integrálva van a Northwell EMR-jével. A platformmal való elégedettségre és a FACT-L életminőséggel kapcsolatos kérdőíveket közvetlenül adják ki az alanyoknak a RedCapen vagy papíron.

A következő intézkedéseket hoztuk a HIPAA megfelelőség védelme érdekében

1. Annak ellenére, hogy Salaso integrálta a Northwell EMR-t, Salaso nem fog hozzáférni az azonosítható alanyadatokhoz. Bár az adatokat az ExerciseRx alkalmazáson keresztül gyűjtik, a Salaso csak az azonosítatlan összesített információkat őriz meg, és az összesített információkat közvetlenül megosztja az AstraZenecával. A kérdőíveket a RedCap segítségével gyűjtjük össze. A biostatisztika PHI nélkül is hozzáférhet a RedCap adataihoz statisztikai elemzés céljából.
2. A Salaso emellett passzívan gyűjt adatokat az ExerciseRx használatáról, például a platformon töltött időről és a videómegtekintések számáról, amelyeket negyedévente megoszt a Northwell-lel és az Astrazenecával.

Közzététel:

A Northwell Holdings, a Northwell Health befektetési részlege fektetett be Salasóba. A Salaso platformját már használja a Northwell munkavállalói juttatások portálja (myHealthBody) és a Northwell neurológiai osztálya (ExerciseRx). A Salaso platformja jelenleg az Allscripts-szel van integrálva.

Ezenkívül az AstraZeneca finanszírozza a Salaso platform Northwell- és tüdőrákos betegekkel való használatát. Az AstraZeneca-finanszírozást Salaso a következők támogatására használja fel:

• Evidenciákon alapuló gyakorlatok kidolgozása tüdőrákos betegpopuláció számára
• A Salaso a földi erőforrás a szolgáltatók és betegek képzésének és bevonásának támogatására a Salaso ExerciseRx platformra
• Azonosítatlan adatok gyűjtése a platform betegek általi használatáról, pl. hány beteg töltötte le az ExerciseRx alkalmazást, milyen gyakran használták a betegek az alkalmazást stb. (a beteg azonosítására alkalmas adatok nem lesznek megosztva).

A következő intézkedéseket hozzuk a Northwell Holding salasói befektetésével kapcsolatos vélt vagy potenciális összeférhetetlenség (COI) mérséklésére:

1. Ezt a tanulmányt a vizsgáló kezdeményezte. A nyomozók egyikének sincsenek pénzügyi érdekeltségei Salasóban.
2. Salaso edzésprogramját közvetlen költségek nélkül biztosítják az alanyok vagy a szolgáltatók számára.
3. A Northwell salasói részesedésének nyilvánosságra hozatala a tantárgyi hozzájárulási űrlapokon, valamint a tanulmányi eredmények végleges közzétételén történik.
4. A Northwell IRB-irányelvei szerint a tanulmánnyal kapcsolatos frissítések, hogy pozitív vagy negatív lesz-e az IRB.
5. Minden vizsgáló részt vesz a helyes klinikai gyakorlatban (GCP), és követi a humán alanyok kutatásának védelmére vonatkozó irányelveket az Együttműködő Intézményi Képzési Kezdeményezés (CITI) képzésében.