MSCS chez les patients BURSTDR (MUSCLESCS)

Principes de base de la SCS La stimulation médullaire (SCS) a été développée à la fin des années 1960 pour le traitement de la douleur chronique et réfractaire et est depuis utilisée pour traiter divers syndromes douloureux (PSPS, CRPS, douleur ischémique, douleur fantôme, etc.). La base physiopathologique du développement de la SCS était la théorie du contrôle de la porte, qui stipule que la stimulation des fibres Aβ mécanosensibles supprime la transmission des stimuli douloureux via les fibres C sensibles à la douleur vers le cerveau dans la moelle épinière. La SCS conventionnelle consiste en des impulsions toniques émises régulièrement avec une fréquence comprise entre 30 et 120 Hz. Lors de l'implantation, les électrodes sont placées dans l'espace épidural de manière à ce que les paresthésies causées par la stimulation nerveuse couvrent la zone douloureuse (dermatome) et soulagent ainsi la douleur. La fréquence, l'amplitude et la largeur d'impulsion peuvent être variées pour maximiser le soulagement de la douleur. Kuechmann et al ont pu montrer que de nombreux patients ressentent une stimulation désagréable lors du changement de position et doivent donc adapter le programme de stimulation en conséquence.

Stimulation BurstDR™ En 2010, De Ridder et al. ont publié la première étude sur une nouvelle méthode de stimulation pour la SCS - la stimulation BurstDR. Ici, des salves d'impulsions à haute fréquence sont délivrées à certains intervalles (salves à une fréquence de 40 Hz avec 5 pics d'impulsion de 500 Hz par salve). Selon les connaissances actuelles, ce mode de transmission du signal existe également dans les neurones humains du thalamus. Sur la base d'études animales, on suppose que ces salves de salves ont un effet plus important sur le cortex, dans le sens d'un signal de réveil. BurstDR a fait l'objet de nombreuses études comparant son efficacité à celle de la SCS conventionnelle. Une différence significative est l'absence de paresthésie dans la plupart des cas et le soulagement plus efficace de la douleur dans certains cas. En outre, on pense que la stimulation BurstDR module la voie médiane de la douleur, ce qui peut entraîner une modification de l'évaluation émotionnelle et attentionnelle de la douleur.

Le problème de la douleur lombaire chronique La douleur lombaire chronique est difficile à traiter de manière adéquate. La physiothérapie et les exercices thérapeutiques sont généralement les premières méthodes de traitement utilisées. Des médicaments sont également administrés. En l'absence d'amélioration, de nombreux patients sont conseillés de subir une chirurgie de la colonne lombaire. Les résultats sont généralement bons. Cependant, il existe un pourcentage non négligeable (5-25%) qui ne bénéficient pas de la chirurgie ou même d'opérations répétées. Ces patients reçoivent généralement une thérapie de la douleur. En l'absence d'amélioration ici non plus, il existe l'option d'une procédure neuromodulatoire pour soulager la douleur. La procédure la plus couramment utilisée actuellement pour la douleur lombaire est la stimulation médullaire (SCS).

Cependant, il existe des problèmes avec l'utilisation de la SCS qui altèrent à plusieurs reprises les résultats de ce traitement pour la douleur lombaire chronique.

Problèmes du traitement de la douleur lombaire chronique par stimulation SCS Le premier problème est le grand nombre de différents types de tissus dans le dos, tous pouvant causer de la douleur : os (par exemple, vertèbres affaissées), articulations (articulations facettaires), ligaments (ligament longitudinal postérieur), structures neurales (racines nerveuses) et muscles. Comme tous ces tissus ont différents types de récepteurs de la douleur, dont certains répondent très différemment à la neurostimulation. Il a été jusqu'à présent très difficile de traiter la douleur lombaire avec une stimulation tonique. La raison en est que la profondeur de pénétration avec la stimulation tonique dans la zone des cordons postérieurs de la moelle épinière n'est pas suffisante pour stimuler les neurones de la corne postérieure.

Un autre problème est l'habituation des neurones à la stimulation tonique, ce qui entraîne une diminution supplémentaire de l'efficacité du traitement.

L'utilisation de nouvelles technologies d'ondes L'introduction de nouvelles technologies d'ondes telles que BurstDR a maintenant permis d'atteindre et de stimuler les neurones WDR profondément situés dans la corne postérieure. Cela a permis pour la première fois de traiter la douleur lombaire de manière neuromodulatoire beaucoup plus efficacement et de la réduire suffisamment.

L'utilisation d'électrodes en tige à huit pôles (octrode, sonde percutanée) et d'électrode en plaque à 20 pôles (Penta-lead, sonde chirurgicale) permet de délivrer l'énergie électrique aux cordons postérieurs.

Cela permet de stimuler les neurones pertinents. Une sonde percutanée stimule les tissus dans une direction de 360°. Une sonde chirurgicale dans une direction de 180°. Les effets de la stimulation musculaire sont basés sur des effets de stimulation antidromiques, donc le type d'électrode ne devrait pas avoir d'effet substantiel sur les résultats. Cependant, les investigateurs souhaitent effectuer une analyse post-hoc pour confirmer cela.

Cependant, il existe une autre option d'optimisation :

La musculature est un autre facteur de douleur qui n'a pas encore été atteint avec la neuromodulation, car les types de récepteurs de la musculature répondent encore de manière inadéquate à la neurostimulation. Une façon d'atteindre les muscles malgré tout est de stimuler directement les motoneurones dans la corne antérieure avec une fréquence de stimulation de 2-20 Hz et ainsi obtenir un effet de massage sur les muscles. De nombreux patients trouvent cela très agréable, comme un massage musculaire doux. Une étude pilote a déjà été réalisée et a montré qu'il est possible d'obtenir cet effet chez les patients avec une stimulation SCS basse fréquence.

Dans la présente étude, les composants suivants seront utilisés :

• Stimulation BurstDR
• Pentalead ou octrode déjà implanté (soit des patients existants, soit de nouveaux patients après la phase d'essai et l'implantation permanente)
• Une stimulation musculaire supplémentaire peut être utilisée dans un système combiné pour le traitement de la douleur lombaire.

Ces composants sont déjà en usage clinique. Cependant, la combinaison pour le traitement de la douleur lombaire n'a pas encore été utilisée dans cette constellation. D'où le marquage CE pour l'indication et les types de stimulation. Cette étude est hors du champ d'application du MDR. L'objectif de l'étude est de déterminer si les patients ressentent une amélioration supplémentaire des symptômes douloureux grâce à la stimulation musculaire en plus de leur thérapie neuromodulatoire existante avec un Octrode.

Description sommaire et brève justification de l'étude Le traitement de la douleur lombaire chronique reste difficile. Les procédures neuromodulatoires utilisant des technologies d'ondes novatrices peuvent maintenant être utilisées pour traiter la douleur lombaire pour la première fois. Cependant, les méthodes sont encore inadéquates et pas entièrement développées. Un système combiné de traitement neuromodulatoire et de stimulation musculaire supplémentaire sera donc utilisé pour traiter la douleur lombaire chronique dans cette étude. Les patients inclus dans cette étude ont déjà subi le processus d'implantation de sonde et d'ajustement à leur modèle de stimulation individuellement adapté. Les patients seront sélectionnés si la sonde a été implantée il y a 0 à 5 ans. Les patients avec des électrodes en tige implantées (octrodes) et des électrodes en plaque seront inclus dans l'étude. L'objectif de cette étude est d'étudier si une stimulation musculaire supplémentaire peut optimiser la thérapie de la douleur actuelle. Après avoir été informés de l'étude et avoir donné leur consentement éclairé, les questionnaires (baseline) sont complétés avant le début de l'étude. Ensuite, en plus de la stimulation BurstDR existante, une stimulation musculaire supplémentaire est démarrée deux fois par jour pendant 30 minutes à chaque fois et poursuivie pendant 3 mois. Pendant ce temps, les valeurs de douleur sont également déterminées toutes les 4 semaines à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA), de l'indice d'incapacité d'Oswestry (ODI), de l'EQ5D-5L, de l'échelle de catastrophisation de la douleur (PCS), de l'indice d'incapacité due à la douleur (PDI), de l'impression globale du patient sur le changement (PGIC). À la fin des 3 mois, les questionnaires sont à nouveau complétés. Les valeurs EVA et les valeurs des questionnaires sont comparées aux valeurs de baseline. De plus, les effets secondaires possibles et les réactions indésirables qui pourraient être déclenchés par la stimulation sont enregistrés à ce moment. Cette étude permet d'étudier la combinaison du traitement de la douleur avec BurstDR et de la stimulation musculaire simultanée avec des Octrodes et pentaleads pour la douleur lombaire chronique dans une étude prospective.

Objectifs

1. Comparer la stimulation BurstDR avec la stimulation BurstDR + stimulation MSCS

   1. Critère d'évaluation principal : différence EVA
   2. Critères d'évaluation secondaires : échelle de catastrophisation de la douleur (PCS), indice d'incapacité d'Oswestry (ODI), EQ5D-5L, indice d'incapacité due à la douleur (PDI)
2. Évaluer la satisfaction des patients (impression globale du patient sur le changement (PGIC)), préférence des patients
3. Comparer les effets entre un groupe à sonde chirurgicale et un groupe à sonde percutanée
4. Comparer les effets entre les patients nouvellement implantés (directement après l'essai) et les patients déjà implantés

Schéma de l'étude Déclaration du schéma d'étude Étude prospective, non randomisée, ouverte population d'étude

1. patients traités avec succès par stimulation Burst DR, traités à l'hôpital Jessa en Belgique. Conformément aux critères d'inclusion et d'exclusion.
2. Les investigateurs visent à inclure 60 patients au total (test T a priori avec une taille d'effet de 0,25, alpha 0,1, puissance 0,80)
3. Les investigateurs visent à inclure une quantité égale de sondes percutanées et chirurgicales
4. Nous visons à inclure une quantité égale de patients nouvellement implantés (directement après l'essai et l'implantation permanente) et de patients déjà en traitement avec Burst DR dans la population existante.

5. D'où les investigateurs incluront :

   1. 15 patients octrode nouveaux en traitement
   2. 15 patients à sonde en plaque nouveaux en traitement
   3. 15 patients octrode déjà en traitement
   4. 15 patients à sonde en plaque déjà en traitement
6. Groupe témoin de l'étude : les patients sont leurs propres témoins

Sites d'étude Les patients seront recrutés à l'hôpital Jessa Hasselt, à l'Universitäts Klinikum Düsseldorf (Allemagne), à VNeuro Praxia (Allemagne), au Leeds Teaching Hospital (Royaume-Uni)

Nombre de sujets 60 sujets

Calcul de la taille d'échantillon et analyses statistiques planifiées Le calcul de la taille d'échantillon a été effectué et suggère d'inclure 60 patients au total (test T a priori avec une taille d'effet de 0,25, alpha 0,1, puissance 0,80)

Critères d'inclusion - d'exclusion

Principaux critères d'inclusion :

1. Patients avec PSPS type 2
2. Patients avec douleur lombaire prédominante
3. Patients avec stimulation SCS(BurstDR) in situ avec >50% de soulagement de la douleur. Les patients doivent être satisfaits de leur thérapie SCS existante et utiliser principalement un programme de stimulation BurstDR. ) (Seuls les répondeurs à cette thérapie doivent être inclus, pas les patients qui n'ont pas répondu à leur thérapie jusqu'à présent.)
4. Le patient doit être disposé et capable de fournir un consentement éclairé écrit avant toute procédure liée à l'investigation clinique
5. Âge ≥18 ans
6. Score de baseline de douleur lombaire de ≥6 sur l'EN avant la thérapie de stimulation médullaire et une différence cliniquement importante minimale (MCID) de >30% avec la stimulation SCS(BurstDR).
7. Disposé et capable de se conformer aux instructions d'utilisation, d'utiliser le dispositif d'étude et de se conformer à ce plan d'investigation clinique

Principaux critères d'exclusion :

1. Pathologie observée sur les examens d'imagerie qui est clairement identifiée et est probablement la cause de la DLCC, qui peut être traitée par chirurgie, ou liée à ces origines :

   • causes vasculaires (par exemple, anévrisme aortique)
   • infection rachidienne (par exemple, ostéomyélite)
   • inflammation ou lésion de la moelle épinière (par exemple, arachnoïdite ou syringomyélie)
   • tumeur ou métastases rachidiennes
   • Déformation scoliotique sévère (>11° dans la colonne thoracique ou lombaire)
2. Symptôme principal de douleur à la jambe, ou douleur à la jambe supérieure à la douleur au dos
3. A une douleur généralisée (par exemple, fibromyalgie) ou une douleur dans d'autres zones, non destinées à être traitées dans cette étude (par exemple, douleur au cou, douleur à l'épaule)
4. Le patient a utilisé une dose quotidienne équivalente en morphine de >50 MME au cours des 30 derniers jours
5. Patients avec prise régulière de stéroïdes systémiques (sauf les stéroïdes inhalés utilisés pour traiter l'asthme)
6. Réaction allergique connue aux matériaux implantés
7. Le patient a des antécédents de pompe à médicaments intrathécale ou en possède une
8. Le patient a une expérience antérieure avec des dispositifs de neuromodulation, y compris un essai infructueux
9. IMC >40
10. Le patient est inscrit, ou a l'intention de participer, à une autre étude clinique de médicament et/ou de dispositif ou registre qui pourrait interférer avec les résultats de cette étude.
11. Présence d'autres conditions anatomiques ou comorbides, ou d'autres conditions médicales, sociales ou psychologiques qui, de l'avis de l'investigateur, pourraient limiter la capacité du sujet à participer à l'investigation clinique ou à se conformer aux exigences de suivi des résultats de l'investigation clinique
12. Évaluation psychologique infructueuse
13. Soupçon ou preuve de maladie mentale non traitée, d'abus de substances ou de comportement de recherche de drogue
14. Le patient est actuellement en litige pour douleur/blessure au dos, ou reçoit actuellement une indemnisation des accidents du travail
15. Sujets enceintes ou allaitantes et celles qui prévoient une grossesse pendant la période de suivi de l'investigation clinique.

5. Procédures du sujet La collecte de données sera élémentaire et basée sur l'extraction rétrospective du dossier clinique et des données qui font partie d'une collecte clinique de routine. Une reprogrammation aura lieu dans laquelle le sujet recevra un programme de stimulation supplémentaire en plus du programme BURST DR en cours. Les patients seront invités à remplir des questionnaires spécifiques administrés par le patient afin d'évaluer les résultats du traitement.

Neurostimulation Après le recrutement des patients, ils sont appelés à la clinique en ambulatoire et informés de l'étude. Le consentement écrit suit. Les questionnaires de baseline sont ensuite complétés pour évaluer la situation douloureuse actuelle. Un examen physique suit. La forme de stimulation musculaire la plus adaptée au patient est ensuite testée.

Pendant l'examen, le patient est confortablement allongé en position couchée sur un lit.

La stimulation musculaire est corrélée à la position de la sonde sur l'image radiographique (par exemple,

position de la sonde thoracique 8-9, position de la sonde thoracique 9-10, position de la sonde thoracique 11-12).

Les fréquences 4Hz, 8Hz, 12Hz, 16Hz et 20Hz sont testées. Ces fréquences sont chacune testées avec différentes combinaisons de contacts de l'électrode. Il est ensuite déterminé quelle fréquence produit le meilleur effet pour le patient avec quels contacts. Dès que le modèle de stimulation optimal a été trouvé, le patient est invité à s'allonger sur le dos. Le modèle de stimulation optimal précédemment testé est maintenant testé à nouveau pour vérifier s'il reste le modèle de stimulation optimal malgré des changements minimes de la position de l'électrode en position couchée sur le dos et des muscles sous une charge différente. Si ce n'est pas le cas, d'autres ajustements sont effectués jusqu'à ce que le modèle de stimulation idéal pour le patient soit atteint. Une fois cela déterminé, la stimulation musculaire est poursuivie de cette manière.

La stimulation musculaire est maintenant effectuée avec la combinaison de contacts optimale de l'électrode et la fréquence déterminée pour le patient. La stimulation musculaire est effectuée comme suit : elle est réalisée deux fois par jour pendant une demi-heure à 9h et 20h. Un programme spécial est créé à cet effet. Le patient peut l'activer et le désactiver indépendamment. Le programme BurstDR cesse de fonctionner pendant la stimulation musculaire et est désactivé par le patient uniquement pendant la stimulation musculaire. Les techniciens sont toujours présents pendant les opérations et effectuent la programmation. Ils effectuent également les réglages sur le patient après l'opération et continuent de travailler en étroite collaboration avec le patient. Si les patients ont des questions sur le système, ils peuvent également contacter directement les techniciens (par téléphone) pour obtenir des conseils, par exemple s'ils ont des problèmes avec les réglages de stimulation. Les techniciens connaissent très bien le système car certains d'entre eux travaillent avec les patients depuis des années.

Questionnaires :

Les données suivantes seront acquises pendant le Baseline, 4 semaines, 8 semaines et 12 semaines après MSCS par le patient :

1. Échelle visuelle analogique (en fonction des plaintes) pour la douleur à la jambe et au dos
2. Indice d'incapacité due à la douleur (PDI)
3. Échelle de catastrophisation de la douleur (PCS)
4. Indice d'incapacité d'Oswestry (cou ou dos, ODI)
5. EuroQol - 5D (EQ5D)
6. Impression globale du patient sur le changement (PGIC)

Les données suivantes seront acquises pendant le Baseline, 4 semaines, 8 semaines et 12 semaines après MSCS par le médecin :

1. Médication contre la douleur (classification OMS)
2. Informations sur la douleur : durée, localisation et type de douleur (catégorique)
3. Emplacement d'implantation de l'électrode
4. Type d'électrode, type d'IPG
5. Paramètres de programmation pour BURST DR (anodes, cathodes, fréquence, fréquence de salves, largeur d'impulsion, amplitude)
6. Paramètres de programmation pour MSCS (anodes, cathodes, fréquence, largeur d'impulsion, amplitude) Les questionnaires seront fournis numériquement, sur un iPad (fourni par le service de neurochirurgie pendant la visite d'étude) avec l'application back-app dans un design spécifique pour cette étude. Si les patients ne sont pas capables d'utiliser l'iPad, l'équipe d'étude les aidera. Si nécessaire, des questionnaires papier peuvent être fournis et remplis dans l'eCRF par la suite par l'équipe d'étude.