MSCS BURSTDR betegekben (MUSCLESCS)

Az SCS alapjai A gerincvelő-stimuláció (SCS) a krónikus, gyógymód nélküli fájdalom kezelésére az 1960-as évek végén fejlesztették ki, és azóta számos fájdalom-szindróma (PSPS, CRPS, iszkémiás fájdalom, fantomfájdalom stb.) kezelésére használják. Az SCS fejlesztésének patofiziológiai alapja a kapuellenőrzés elmélete volt, amely szerint a mechanoérzékeny Aß rostok stimulációja gátolja a fájdalomérzékeny C rostokon keresztül a fájdalomingerület továbbítását a gerincvelőben az agy felé. A hagyományos SCS rendszeresen kibocsátott tonikus impulzusokból áll, amelyek frekvenciája 30 és 120 Hz között van. Az implantáció során az elektródákat az epidurális térbe úgy helyezik el, hogy az idegstimuláció által kiváltott paresthézia lefedje a fájdalmas területet (dermatómát), és így enyhítse a fájdalmat. A frekvencia, az amplitúdó és az impulzusszélesség változtatható a fájdalomcsillapítás maximalizálása érdekében. Kuechmann és munkatársai kimutatták, hogy sok beteg kellemetlen stimulációt tapasztal helyzetváltozáskor, ezért ennek megfelelően kell módosítaniuk a stimulációs programot.

BurstDRTM-Stimuláció 2010-ben De Ridder és munkatársai publikálták az első tanulmányt az SCS új stimulációs módszeréről - a BurstDR stimulációról. Itt bizonyos időközönként nagyfrekvenciás impulzusok robbanásait (burst-eket) juttatnak ki (40 Hz-es frekvenciájú burst-ek, burst-enként 500 Hz-es 5 impulzuscsúccsal). Jelenlegi ismereteink szerint ez a jelátviteli mód az emberi talamusz neuronjaiban is létezik. Állatkísérletek alapján feltételezik, hogy ezek a burst-sorozatok nagyobb hatással vannak a kéregre, mint egy ébresztőhívás. A BurstDR számos tanulmány tárgya volt, amelyek hatékonyságát a hagyományos SCS-sel hasonlították össze. Jelentős különbség a paresthézia hiánya a legtöbb esetben, és néhány esetben a hatékonyabb fájdalomcsillapítás. Ezenkívül úgy gondolják, hogy a BurstDR stimuláció modulálja a mediális fájdalom-útvonalat, ami a fájdalom érzelmi és figyelmi értékelésének megváltozásához vezethet.

A krónikus hátfájdalom problémája A krónikus hátfájdalom nehezen kezelhető megfelelően. A gyógytorna és a terápiás gyakorlatok általában az első alkalmazott kezelési módszerek. Gyógyszeres kezelést is alkalmaznak. Ha nincs javulás, sok betegnek a lumbális gerinc műtétét javasolják. Az eredmények itt általában jók. Azonban van egy nem elhanyagolható százalék (5-25%), akik nem profitálnak a műtétből, vagy akár ismételt műtétekből sem. Ezek a betegek általában fájdalomterápiát kapnak. Ha itt sincs javulás, akkor lehetőség van neuromodulációs eljárásra a fájdalom enyhítésére. A jelenleg a hátfájdalomra leggyakrabban alkalmazott eljárás a gerincvelő-stimuláció (SCS).

Azonban az SCS használatával kapcsolatban problémák adódnak, amelyek ismételten rontják e kezelés eredményét krónikus hátfájdalom esetén.

Problémák a krónikus hátfájdalom SCS stimulációval történő kezelésében Az első probléma a hátban található különböző szövetek nagy száma, amelyek mind fájdalmat okozhatnak: csontok (pl. összeroskadt csigolyatestek), ízületek (facet ízületek), szalagok (posterior hosszanti szalag), idegi szerkezetek (ideggyökök) és izmok. Mivel ezeknek a szöveteknek különböző típusú fájdalomreceptorai vannak, amelyek közül néhány nagyon eltérően reagál a neurostimulációra. Eddig nagyon nehéz volt a hátfájdalmat tonikus stimulációval kezelni. Ennek oka, hogy a tonikus stimuláció behatolási mélysége a gerincvelő hátsó oszlopainak területén nem elegendő a hátsó szarv neuronjainak stimulálásához.

Egy másik probléma a neuronok habituációja a tonikus stimulációra, ami a kezelés hatékonyságának további csökkenéséhez vezet.

Új hullámtechnológiák alkalmazása Az új hullámtechnológiák, mint a BurstDR bevezetése lehetővé tette, hogy elérjük és stimuláljuk a hátsó szarv mélyen fekvő WDR neuronjait. Ez először tette lehetővé, hogy a hátfájdalmat neuromodulatívan sokkal hatékonyabban kezeljék és kellő mértékben csökkentsék.

Nyolcpólusú rúdelektródák (octrode, percután vezeték) és 20 pólusú lemezelektróda (Penta-lead, sebészi vezeték) alkalmazása lehetővé teszi az elektromos energia szállítását a hátsó kötegekbe.

Ez lehetővé teszi a releváns neuronok stimulálását. Egy percután vezeték 360°-os irányban stimulálja a szövetet. Egy sebészi vezeték 180°-ban. Az izomstimuláció hatásai antidirom stimulációs hatásokon alapulnak, így az elektródatípusnak nem szabad jelentős hatást gyakorolnia az eredményekre. Azonban a vizsgálók utólagos elemzést szeretnének végezni ennek megerősítésére.

Azonban van egy további optimalizálási lehetőség:

Az izomzat egy másik fájdalomtényező, amelyet a neuromoduláció még nem ért el, mivel az izomzat receptortípusai még mindig nem megfelelően reagálnak a neurostimulációra. Az izmok elérésének egyik módja az, hogy a motoros neuronokat a hátsó szarvban közvetlenül 2-20 Hz-es stimulációs frekvenciával stimuláljuk, és így masszázshatást érünk el az izmokon. Sok beteg ezt nagyon kellemesnek találja, mint egy finom izommasszázs. Már elvégeztek egy pilot tanulmányt, amely kimutatta, hogy ez a hatás elérhető alacsony frekvenciájú SCS stimulációval a betegeknél.

A jelen vizsgálatban a következő komponenseket fogják használni:

• BurstDR stimuláció
• Már implantált pentalead vagy octrode (akár meglévő betegek, akár új betegek a próbaidőszak és a permanens implantáció után)
• Kiegészítő izomstimuláció alkalmazható kombinált rendszerben a hátfájdalom kezelésére.

Ezek a komponensek már klinikai használatban vannak. Azonban a kombináció a hátfájdalom kezelésére még nem alkalmazták ebben a konstellációban. Ezért van CE jelölés az indikációra és a stimulációtípusokra. Ez a vizsgálat kívül esik az MDR hatályán. A vizsgálat célja annak meghatározása, hogy a betegek további javulást tapasztalnak-e a fájdalomtünetekben az izomstimuláció révén a meglévő neuromodulációs terápiájuk mellett egy Octrode-dal.

Összefoglaló leírás és rövid indoklás a vizsgálathoz A krónikus hátfájdalom kezelése továbbra is nehéz. Új hullámtechnológiákat alkalmazó neuromodulációs eljárások most először alkalmazhatók a hátfájdalom kezelésére. Azonban a módszerek még mindig nem megfelelőek és nem teljesen kidolgozottak. Ezért ebben a vizsgálatban neuromodulációs kezelés és kiegészítő izomstimuláció kombinált rendszerét fogják alkalmazni a krónikus hátfájdalom kezelésére. A vizsgálatba bevont betegek már átestek a szonda implantáció és az egyéni szempontból megfelelő stimulációs mintához való igazítás folyamatán. A betegeket akkor választják ki, ha a szondát 0-5 évvel ezelőtt implantálták. A vizsgálatba bevonják az implantált rúdelektródás (octrode) és lemezelektródás betegeket. Ennek a vizsgálatnak a célja annak vizsgálata, hogy a kiegészítő izomstimuláció optimalizálhatja-e a jelenlegi fájdalomterápiát. A vizsgálatról való tájékoztatás és informált beleegyezés után a kérdőíveket (alapvonal) a vizsgálat megkezdése előtt töltik ki. Ezután a meglévő BurstDR stimuláció mellett naponta kétszer, alkalmanként 30 percig indítják el a kiegészítő izomstimulációt, és 3 hónapon át folytatják. Ezalatt a fájdalomértékeket is meghatározzák 4 hetente a vizuális analóg skála (VAS), az Oswestry Disabillity Index (ODI), az EQ5D-5L, a Pain Catastrophizing Scale (PCS), a Pain Disability Index (PDI), a Patient Global Impression of Change (PGIC) segítségével. 3 hónap végén a kérdőíveket ismét kitöltik. A VAS értékeket és a kérdőívek értékeit összehasonlítják az alapvonal értékeivel. Ezenkívül ekkor rögzítik a lehetséges mellékhatásokat és káros reakciókat, amelyeket a stimuláció kiválthat. Ez a vizsgálat lehetővé teszi a fájdalomkezelés BurstDR-rel és egyidejű izomstimuláció Octrodes és pentaleads segítségével kombinációjának vizsgálatát krónikus hátfájdalom esetén prospektív vizsgálatban.

Célok

1. BurstDR stimuláció összehasonlítása BurstDR stimuláció + MSCS stimulációval

   1. Elsődleges kimenet: VAS különbség
   2. Másodlagos kimenetek: fájdalom-katasztrófizáló skála (PCS), Oswestry Disability index (ODI), EQ5D-5L, Pain Disability Index (PDI)
2. Betegek elégedettségének értékelése (Patient Global Impression of Change (PGIC)), beteg preferencia
3. A hatások összehasonlítása sebészi vezeték csoport és percután vezeték csoport között
4. A hatások összehasonlítása új implantált betegek (közvetlenül a próba után) és implantált betegek között

Vizsgálati tervezet A vizsgálati tervezet nyilatkozata Prospektív, nem randomizált nyílt címkés vizsgálat vizsgálati populáció

1. Betegek, akiket sikeresen kezeltek burst DR stimulációval, a Jessa Kórházban, Belgiumban kezelve. A bevonási és kizárási kritériumoknak megfelelően.
2. A vizsgálók célja, hogy összesen 60 beteget vegyenek fel (A priori T teszt 0,25 hatásnagysággal, alfa 0,1, teljesítmény 0,80)
3. A vizsgálók célja, hogy egyenlő számú percután és sebészi vezetéket vegyenek fel
4. Célunk, hogy egyenlő számú új implantált beteget (közvetlenül a próba és a permanens implantáció után) és már Burst DR-rel kezelt beteget vegyünk fel a meglévő populációból.

5. Ezért a vizsgálók a következőket fogják bevonni:

   1. 15 octrode beteg új kezelésben
   2. 15 paddle lead beteg új kezelésben
   3. 15 octrode beteg már kezelésben
   4. 15 paddle lead beteg már kezelésben
6. Vizsgálati kontrollcsoport: a betegek saját kontrolljaik

Vizsgálati helyszínek A betegeket a Jessa Kórház Hasseltben, a Düsseldorfi Egyetemi Klinikán (Németország), a VNeuro Praxiában (Németország), a Leeds Teaching Hospitalban (Egyesült Királyság) toborozzák.

Alanyok száma 60 alany

Mintanagyság számítás és tervezett statisztikai elemzések A mintanagyság számítást elvégezték, és azt javasolják, hogy összesen 60 beteget vegyenek fel (A priori T teszt 0,25 hatásnagysággal, alfa 0,1, teljesítmény 0,80)

Bevonási - kizárási kritériumok

Fő bevonási kritériumok:

1. PSPS 2-es típusú betegek
2. Domináns hátfájdalommal rendelkező betegek
3. SCS(BurstDR) stimulációval in situ rendelkező betegek >50%-os fájdalomcsillapítással. A betegeknek elégedetteknek kell lenniük a meglévő SCS terápiájukkal, és főleg BurstDR stimulációs programot kell használniuk. ) (Csak azok a terápiára reagáló betegeket kell bevonni, nem azokat, akik eddig nem reagáltak a terápiájukra.)
4. A betegnek hajlandónak és képesnek kell lennie írásos informált beleegyezést adni bármely klinikai vizsgálathoz kapcsolódó eljárás előtt
5. Életkor ≥18 év
6. Alacsony hátfájdalom alapvonal pontszám ≥6 az NRS-en gerincvelő-stimulációs terápia előtt és MCID (Minimális klinikailag jelentős különbség) >30% SCS(BurstDR) stimulációval.
7. Hajlandó és képes betartani a használati utasításokat, működtetni a vizsgálati eszközt, és betartani ezt a klinikai vizsgálati tervet

Fő kizárási kritériumok:

1. Képalkotó vizsgálatokon látható patológia, amely egyértelműen azonosított és valószínűleg a CLBP oka, amelyet sebészileg kezelhetnek, vagy ezen eredetekhez kapcsolódnak:

   • vascularis okok (pl. aorta aneurizma)
   • gerincfertőzés (pl. osteomyelitis)
   • gyulladás vagy károsodás a gerincvelőben (pl. arachnoiditis vagy syringomyelia)
   • daganat vagy gerincmetastázisok
   • Súlyos szkoliózis deformitás (>11° a thoracalis vagy lumbalis gerincben)
2. Elsődleges tünet a lábfájdalom, vagy a lábfájdalom nagyobb, mint a hátfájdalom
3. Széleskörű fájdalommal rendelkezik (pl. fibromyalgia) vagy fájdalom más területeken, amelyeket nem szándékoznak kezelni ebben a vizsgálatban (pl. nyakfájdalom, vállfájdalom)
4. A beteg az elmúlt 30 napban >50 MME morfin ekvivalens napi dózist használt
5. Rendszeres szisztémás szteroid bevitelű betegek (kivéve asztma kezelésére használt inhalált szteroidokat)
6. Ismert allergiás reakció az implantált anyagokra
7. A betegnek van intratekális gyógyszerpumpa előzménye vagy jelenlegi
8. A betegnek van tapasztalata neuromodulációs eszközökkel, beleértve egy sikertelen próbát
9. BMI >40
10. A beteg be van jelentkezve, vagy szándékozik részt venni egy másik klinikai gyógyszer- és/vagy eszközvizsgálatban vagy nyilvántartásban, amely zavarhatja ennek a vizsgálatnak az eredményeit.
11. Egyéb anatómiai vagy társbetegségek jelenléte, vagy egyéb orvosi, társadalmi vagy pszichológiai állapotok, amelyek a vizsgáló véleménye szerint korlátozhatják az alany képességét a klinikai vizsgálatban való részvételre vagy a klinikai vizsgálat eredményeinek követési követelményeinek betartására
12. Sikertelen pszichológiai értékelés
13. Kezeletlen mentális betegség, anyagfüggőség vagy kábítószer-kereső viselkedés gyanúja vagy bizonyítéka
14. A beteg jelenleg pereskedik hátfájdalom/sérülés miatt, vagy jelenleg munkabért pótló ellátást kap
15. Terhes vagy szoptató alanyok és azok, akik terhességet terveznek a klinikai vizsgálat követési időszaka alatt.

5. Alany eljárások Az adatgyűjtés elemi lesz, és a klinikai nyilvántartásból történő retrospektív kinyerésen és rutinszerűen klinikailag gyűjtött adatokon alapul. Újraprogramozás történik, amelyben az alany további stimulációs programot kap a futó BURST DR program tetejére. A betegeket arra kérik, hogy kitöltsenek specifikus, beteg által kitöltött kérdőíveket a kezelési eredmények értékelése érdekében.

Neurostimuláció A betegek toborzása után ambuláns rendelésre hívják őket a klinikára, és tájékoztatják őket a vizsgálatról. Ezt követi az írásos beleegyezés. Ezután kitöltik az alapvonal kérdőíveket a jelenlegi fájdalmi helyzet felmérésére. Ezt követi fizikális vizsgálat. Ezután kipróbálják a beteg számára legmegfelelőbb izomstimulációs formát.

A vizsgálat során a beteg kényelmesen fekszik hason a fekvőhelyen.

Az izomstimuláció korrelál a szonda helyzetével a röntgenképen (pl.

szonda helyzet thoracalis 8-9, szonda helyzet thoracalis 9-10, szonda helyzet thoracalis 11-12).

A 4Hz, 8Hz, 12Hz, 16Hz és 20Hz frekvenciákat tesztelik. Ezeket a frekvenciákat mindegyiket különböző elektróda-kontaktus kombinációkkal tesztelik. Ezután meghatározzák, hogy melyik frekvencia produkálja a legjobb hatást a beteg számára mely kontaktusokkal. Amint megtalálták az optimális stimulációs mintát, a beteget megkérjük, hogy forduljon hátra. A korábban tesztelt optimális stimulációs mintát most újra tesztelik, hogy ellenőrizzék, vajon az optimális stimulációs minta marad-e a fekvő helyzetben az elektróda minimális helyzetváltozása és az izmok eltérő terhelése mellett. Ha nem, további beállításokat végeznek, amíg el nem érik a beteg számára ideális stimulációs mintát. Miután ezt meghatározták, az izomstimulációt így folytatják.

Az izomstimulációt most a beteg számára meghatározott optimális elektróda-kontaktus kombinációval és frekvenciával végzik. Az izomstimulációt a következőképpen végzik: naponta kétszer, fél órára, reggel 9-kor és este 8-kor. Erre speciális programot hoznak létre. A beteg ezt önállóan be- és kikapcsolhatja. A BurstDR program leáll az izomstimuláció alatt, és a beteg által ki van kapcsolva az izomstimuláció alatt egyedül. A technikusok mindig jelen vannak a műveletek során, és végzik a programozást. Ők végzik a beállításokat a betegen a műtét után is, és szorosan együttműködnek a beteggel. Ha a betegeknek bármilyen kérdésük van a rendszerrel kapcsolatban, közvetlenül (telefonon) is fordulhatnak a technikusokhoz tanácsért, pl. ha problémájuk van a stimulációs beállításokkal. A technikusok nagyon ismerik a rendszert, mivel néhányan évek óta dolgoznak a betegekkel.

Kérdőívek:

A következő adatokat gyűjtik az alapvonal, 4 hét, 8 hét és 12 hét után az MSCS után a beteg által:

1. Vizuális analóg skála (a panaszoknak megfelelően) láb- és hátfájdalomra
2. Fájdalom-rokkantság index (PDI)
3. Fájdalom-katasztrófizáló skála (PCS)
4. Oswestry Disability index (nyak vagy hát, ODI)
5. EuroQol - 5D (EQ5D)
6. Patient Global Impression of Change (PGIC)

A következő adatokat gyűjtik az alapvonal, 4 hét, 8 hét és 12 hét után az MSCS után az orvos által:

1. Fájdalomcsillapító gyógyszer (WHO besorolás)
2. Fájdalom információk: időtartam, hely és a fájdalom típusa (kategorikus)
3. Elektróda implantációs helye
4. Elektróda típus, IPG típus
5. Programozási paraméterek BURST DR-hez (anódok, katódok, frekvencia, burst-frekvencia, impulzusszélesség, amplitúdó)
6. Programozási paraméterek MSCS-hez (anódok, katódok, frekvencia, impulzusszélesség, amplitúdó) A kérdőíveket digitálisan, egy Ipad-en (amelyet a neurosebészeti osztály biztosít a vizsgálati látogatás során) nyújtják a back-app segítségével, e vizsgálatra specifikus designnal. Ha a betegek nem képesek az Ipad használatára, a vizsgálati csoport segít nekik. Szükség esetén papír alapú kérdőívek is biztosíthatók, amelyeket a vizsgálati csoport tölt ki az eCRF-be utólag.