MSCS hos BURSTDR-pasienter (MUSCLESCS)

Grunnleggende om SCS Ryggmargstimulering (SCS) ble utviklet på slutten av 1960-tallet for behandling av kronisk, ubehandlingsbar smerte og har siden blitt brukt til å behandle ulike smertesyndromer (PSPS, CRPS, iskemisk smerte, fantomsmerte osv.). Den patofysiologiske grunnlaget for utviklingen av SCS var gatekontrollteorien, som sier at stimulering av de mekanosensitive Aβ-fibrene undertrykker overføringen av smerteimpulser via de smertefølsomme C-fibrene til hjernen i ryggmargen. Konvensjonell SCS består av regelmessig avgitte toniske pulser med en frekvens mellom 30 og 120 Hz. Under implantasjon plasseres elektrodene i epiduralrommet på en slik måte at paresteisien forårsaket av nervestimuleringen dekker det smertefulle området (dermatomet) og dermed lindrer smerten. Frekvensen, amplituden og pulsbredden kan varieres for å maksimere smertelindringen. Kuechmann et al kunne vise at mange pasienter opplever ubehagelig stimulering ved stillingsendring og derfor må tilpasse stimuleringsprogrammet tilsvarende.

BurstDRTM-Stimulering I 2010 publiserte De Ridder et al. den første studien om en ny stimuleringsmetode for SCS - BurstDR-stimulering. Her leveres bursts av høgfrekvente pulser med visse intervaller (bursts med en frekvens på 40 Hz med 5 pulstopper på 500 Hz per burst). Ifølge dagens kunnskap eksisterer denne signaloverføringsmåten også i menneskelige nevroner i thalamus. Basert på dyrestudier antas det at disse burst-salgene har en større effekt på cortex i betydningen av en vekkeklokke. BurstDR har vært gjenstand for mange studier som sammenligner effektiviteten med konvensjonell SCS. En betydelig forskjell er fraværet av paresteisi i de fleste tilfeller og den mer effektive smertelindringen i noen tilfeller. I tillegg antas BurstDR-stimulering å modulere den mediale smertestien, noe som kan resultere i en endring i den emosjonelle og oppmerksomhetsrelaterte vurderingen av smerte.

Problemet med kronisk ryggsmerte Kronisk ryggsmerte er vanskelig å behandle tilstrekkelig. Fysioterapi og terapeutiske øvelser er vanligvis de første behandlingsmetodene som brukes. Medisinering administreres også. Hvis det ikke er noen forbedring, rådes mange pasienter til å gjennomgå operasjon på lumbalvirvelsøylen. Resultatene her er generelt gode. Det er imidlertid en ikke ubetydelig prosentandel (5-25%) som ikke drar nytte av operasjon eller til og med gjentatte operasjoner. Disse pasientene mottar vanligvis smerteterapi. Hvis det heller ikke er noen forbedring her, finnes det muligheten for en nevromodulatorisk prosedyre for å lindre smerten. Den vanligste prosedyren som for tiden brukes for ryggsmerte er ryggmargstimulering (SCS).

Det er imidlertid problemer med bruken av SCS som gjentatte ganger svekker resultatene av denne behandlingen for kronisk ryggsmerte.

Problemer med behandling av kronisk ryggsmerte med SCS-stimulering Det første problemet er det store antallet ulike typer vev i ryggen, som alle kan forårsake smerte: Bein (f.eks. sammenbrutte virvellegemer), ledd (fasetledd), ligamenter (bakre langsgående ligament), nevrale strukturer (nerverøtter) og muskler. Siden alle disse vevstypene har ulike typer smertereceptorer, noen av dem reagerer svært forskjellig på nevrostimulering. Det har hittil vært svært vanskelig å behandle ryggsmerte med tonisk stimulering. Årsaken til dette er at penetrasjonsdybden med tonisk stimulering i området av de bakre kolonnene i ryggmargen ikke er tilstrekkelig til å stimulere nevronene i det bakre hornet.

Et annet problem er tilvenningen av nevronene til tonisk stimulering, som fører til en ytterligere nedgang i behandlingens effektivitet.

Bruk av nye bølgeteknologier Introduksjonen av nye bølgeteknologier som BurstDR har nå gjort det mulig å nå og stimulere de dyptliggende WDR-nevronene i det bakre hornet. Dette har for første gang gjort det mulig å behandle ryggsmerte nevromodulatorisk mye mer effektivt og redusere den tilstrekkelig.

Bruk av åttepolede stangeelektroder (oktrode, perkutan ledning) og 20-poled plateelektrode (Penta-lead, kirurgisk ledning) gjør det mulig å levere den elektriske energien til de bakre strengene.

Dette gjør det mulig å stimulere de relevante nevronene. En perkutan ledning stimulerer vev i en 360° retning. En kirurgisk ledning i 180°. Effektene av muskelstimulering er basert på antidrome stimuleringseffekter, så elektrodetype bør ikke ha en betydelig effekt på resultatene. Imidlertid ønsker forskerne å utføre en post-hoc-analyse for å bekrefte dette.

Det er imidlertid en ytterligere optimaliseringsmulighet:

Muskulaturen er en annen smertefaktor som ennå ikke er nådd med nevromodulering, da reseptortypene i muskulaturen fortsatt reagerer utilstrekkelig på nevrostimulering. En måte å likevel nå musklene på er å stimulere motornevronene i det fremre hornet direkte med en stimuleringsfrekvens på 2-20 Hz og dermed oppnå en massasjeeffekt på musklene. Mange pasienter opplever dette som svært behagelig, som en mild muskelmassasje. En pilotstudie har allerede blitt utført som har vist at det er mulig å oppnå denne effekten hos pasienter med lavfrekvent SCS-stimulering.

I denne studien vil følgende komponenter bli brukt:

• BurstDR-stimulering
• Allerede implantert pentalead eller oktrode (enten eksisterende pasienter eller nye pasienter etter prøveperiode og permanent implantasjon)
• Tilleggsmuskelstimulering kan brukes i et kombinert system for behandling av ryggsmerte.

Disse komponentene er allerede i klinisk bruk. Kombinasjonen for behandling av ryggsmerte har imidlertid ennå ikke blitt brukt i denne konstallasjonen. Derfor er det CE-merking for indikasjonen og stimuleringstypene. Denne studien er utenfor MDRs virkeområde. Målet med studien er å fastslå om pasienter opplever en ytterligere forbedring av smerteymptomer gjennom muskelstimulering i tillegg til deres eksisterende nevromodulatoriske terapi med en Oktrode.

Sammendrag beskrivelse og kort begrunnelse for studien Behandlingen av kronisk ryggsmerte forblir vanskelig. Nevromodulatoriske prosedyrer ved bruk av nye bølgeteknologier kan nå brukes til å behandle ryggsmerte for første gang. Metodene er imidlertid fortsatt utilstrekkelige og ikke fullt ut utviklet. Et kombinert system av nevromodulatorisk behandling og tilleggsmuskelstimulering vil derfor bli brukt for å behandle kronisk ryggsmerte i denne studien. Pasientene inkludert i denne studien har allerede gjennomgått prosessen med probeimplantasjon og tilpasning til deres individuelle passende stimuleringsmønster. Pasienter vil bli valgt hvis proben ble implantert 0 - 5 år siden. Pasienter med implanterte stangeelektroder (oktroder) og plateelektroder vil bli inkludert i studien. Målet med denne studien er å undersøke om tilleggsmuskelstimulering kan optimalisere den nåværende smertebehandlingen. Etter å ha blitt informert om studien og gitt informert samtykke, fylles spørreskjemane (baseline) ut før studiestart. Deretter, i tillegg til den eksisterende BurstDR-stimuleringen, startes tilleggsmuskelstimulering to ganger daglig i 30 minutter om gangen og fortsettes i 3 måneder. I løpet av denne tiden bestemmes også smertetallene hver 4. uke ved bruk av visuell analog skala (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), EQ5D-5L, Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pain Disability Index (PDI), Patient Global Impression of Change (PGIC). Ved slutten av 3 måneder fylles spørreskjemane ut igjen. VAS-verdiene og verdiene fra spørreskjemane sammenlignes med baseline-verdiene. I tillegg registreres eventuelle bivirkninger og uønskede reaksjoner som kan være utløst av stimuleringen på dette tidspunktet. Denne studien gjør det mulig å undersøke kombinasjonen av smertetreatning med BurstDR og samtidig muskelstimulering med en Oktroder og pentaleads for kronisk ryggsmerte i en prospektiv studie.

Mål

1. Sammenlign BurstDR-stimulering med BurstDR-stimulering + MSCS-stimulering

   1. Primært utfall: VAS-forskjell
   2. Sekundære utfall: smertekatastroferingsskala (PCS), Oswestry Disability index (ODI), EQ5D-5L, Pain Disability Index (PDI)
2. Vurder pasienttilfredshet (Patient Global Impression of Change (PGIC)), pasientpreferanse
3. Sammenlign effektene mellom en kirurgisk ledningsgruppe og en perkutan ledningsgruppe
4. Sammenlign effektene mellom nyimplanterte pasienter (direkte etter prøve) vs implanterte pasienter

Studiedesign Uttalelse om studiedesign Prospektiv, ikke-randomisert åpen merket studie studiepopulasjon

1. pasienter vellykket behandlet med burst DR-stimulering, behandlet på Jessa Hospital Belgia. I samsvar med inklusjons- og eksklusjonskriteriene.
2. Forskere har som mål å inkludere 60 pasienter totalt (A priori T-test med effektstørrelse 0,25, alfa 0,1, styrke 0,80)
3. Forskere har som mål å inkludere like mange perkutane og kirurgiske ledninger
4. Vi har som mål å inkludere like mange nyimplanterte pasienter (direkte etter prøve og permanent implantasjon) og pasienter allerede i behandling med Burst DR i den eksisterende populasjonen.

5. Derfor vil forskere inkludere:

   1. 15 oktrodepasienter nye i behandling
   2. 15 paddle lead-pasienter nye i behandling
   3. 15 oktrodepasienter allerede i behandling
   4. 15 paddle lead-pasienter allerede i behandling
6. Studiekontrollgruppe: pasienter er sine egne kontroller

Studiesteder Pasienter vil bli rekruttert på Jessa Hospital Hasselt, Universiteits Klinikum Düsseldorf (Tyskland), VNeuro Praxia (Tyskland), Leeds Teaching Hospital (Storbritannia)

Antall deltakere 60 deltakere

Utregning av utvalgsstørrelse og planlagte statistiske analyser Utregning av utvalgsstørrelse er utført og antyder å inkludere 60 pasienter totalt (A priori T-test med effektstørrelse 0,25, alfa 0,1, styrke 0,80)

Inklusjon - eksklusjonskriterier

Hovedkriterier for inklusjon:

1. Pasienter med PSPS type 2
2. Pasienter med dominerende ryggsmerte
3. Pasienter med SCS(BurstDR)-stimulering in situ med >50% smertelindring. Pasienter må være fornøyde med sin eksisterende SCS-terapi og hovedsakelig bruke et BurstDR-stimuleringsprogram. ) (Kun respondere på den terapien bør inkluderes, ikke pasienter som ikke har respondert på sin terapi så langt.)
4. Pasienten må være villig og i stand til å gi skriftlig informert samtykke før enhver klinisk undersøkelsesrelatert prosedyre
5. Alder ≥18 år
6. Lavryggsmerte baseline score på ≥6 på NRS før ryggmargstimuleringsterapi og en MCID (Minimal klinisk viktig forskjell) på >30% med SCS(BurstDR)-stimulering.
7. Villig og i stand til å følge bruksanvisningen, operere studieenheten og overholde denne kliniske undersøkelsesplanen

Hovedkriterier for eksklusjon:

1. Patologi sett på bildeundersøkelser som er klart identifisert og sannsynligvis er årsaken til CLBP, som kan behandles med kirurgi, eller relatert til disse opprinnelsene:

   • vaskulære årsaker (f.eks. aortaaneurisme)
   • ryggmargsinfeksjon (f.eks. osteomyelitt)
   • betennelse eller skade på ryggmargen (f.eks. arachnoiditt eller syringomyeli)
   • svulst eller spinale metastaser
   • Alvorlig skoliotisk deformitet (>11° i thorakal eller lumbal virvelsøyle)
2. Primært symptom av bensmerte, eller bensmerte er større enn ryggsmerte
3. Har utbredt smerte (f.eks. fibromyalgi) eller smerte i andre områder, ikke ment å bli behandlet i denne studien (f.eks. nakkesmerte, skuldermerte)
4. Pasienten har brukt en morfinekvivalent daglig dose på >50 MME de siste 30 dagene
5. Pasienter med regelmessig inntak av systemiske steroider (unntatt inhalerte steroider brukt til å behandle astma)
6. Kjent allergisk reaksjon på implanterte materialer
7. Pasienten har en historie med eller eksisterende intratekal medikamentpumpe
8. Pasienten har tidligere erfaring med nevromoduleringsenheter, inkludert en mislykket prøve
9. BMI >40
10. Pasienten er påmeldt, eller har til hensikt å delta, i en annen klinisk medikament- og/eller enhetsstudie eller register som kan forstyrre resultatene av denne studien.
11. Tilstedeværelse av andre anatomiske eller komorbide tilstander, eller andre medisinske, sosiale eller psykologiske tilstander som etter forskerens mening kan begrense deltakerens evne til å delta i den kliniske undersøkelsen eller å overholde oppfølgingskravene til den kliniske undersøkelsens resultater
12. Mislykket psykologisk evaluering
13. Mistanke om eller bevis for ubehandlet psykisk sykdom, substansmisbruk eller legemiddelsøkende atferd
14. Pasienten er i pågående rettssak for ryggsmerte/skade, eller mottar for tiden arbeidsskadeerstatning
15. Gravide eller ammende deltakere og de som planlegger graviditet i løpet av den kliniske undersøkelsens oppfølgingsperiode.

5. Deltakerprosedyrer Datainnsamling vil være elementær og basert på retrospektiv uttrekking fra kliniske journaler og data som er en del av en rutinemessig klinisk innsamling. Omprogrammering vil skje der deltakeren vil få et tilleggsstimuleringsprogram på toppen av det pågående BURST DR-programmet. Pasienter vil bli bedt om å fylle ut spesifikke pasientadministrerte spørreskjemaer for å evaluere behandlingsresultatene.

Nevrostimulering Etter at pasientene er rekruttert, blir de innkalt til klinikken som polikliniske pasienter og informert om studien. Dette etterfølges av skriftlig samtykke. Baseline-spørreskjemane fylles deretter ut for å vurdere den nåværende smertesituasjonen. Dette etterfølges av en fysisk undersøkelse. Den mest passende formen for muskelstimulering for pasienten testes deretter.

Under undersøkelsen ligger pasienten behagelig i bukliggende stilling på en seng.

Muskelstimuleringen korreleres med posisjonen til proben i røntgenbildet (f.eks.

probeposisjon thorakal 8-9, probeposisjon thorakal 9-10, probeposisjon thorakal 11-12).

Frekvensene 4Hz, 8Hz, 12Hz, 16Hz og 20Hz testes. Disse frekvensene testes hver med forskjellige kontaktkombinasjoner av elektroden. Det bestemmes deretter hvilken frekvens som gir den beste effekten for pasienten med hvilke kontakter. Så snart det optimale stimuleringsmønsteret er funnet, blir pasienten bedt om å ligge på ryggen. Det tidligere testede optimale stimuleringsmønsteret testes nå igjen for å sjekke om det forblir det optimale stimuleringsmønsteret til tross for minimale endringer i elektrodens posisjon i ryggliggende stilling og muskler under en annen belastning. Hvis dette ikke er tilfelle, gjøres ytterligere justeringer til det ideelle stimuleringsmønsteret for pasienten er oppnådd. Når dette er bestemt, fortsettes muskelstimuleringen på denne måten.

Muskelstimulering utføres nå med den optimale kontaktkombinasjonen av elektrode og frekvens bestemt for pasienten. Muskelstimulering utføres som følger: den utføres to ganger daglig i en halv time klokken 9 om morgenen og 8 om kvelden. Et spesielt program opprettes for dette formålet. Pasienten kan slå dette på og av uavhengig. BurstDR-programmet stopper under muskelstimulering og slås av av pasienten under muskelstimulering alene. Teknikerne er alltid til stede under operasjoner og utfører programmeringen. De utfører også innstillingene på pasienten etter operasjonen og fortsetter å jobbe tett med pasienten. Hvis pasienter har spørsmål om systemet, kan de også kontakte teknikerne direkte (per telefon) for råd, for eksempel hvis de har problemer med stimuleringsinnstillingene. Teknikerne er svært kjent med systemet da noen av dem har jobbet med pasientene i årevis.

Spørreskjemaer:

Følgende data vil bli innhentet under Baseline, 4 uker, 8 uker og 12 uker etter MSCS av pasienten:

1. Visuell analog skala (i samsvar med klagene) for bens- og ryggsmerte
2. Pain Disability Index (PDI)
3. Pain Catastrophizing Scale (PCS)
4. Oswestry Disability index (nakke eller rygg, ODI)
5. EuroQol - 5D (EQ5D)
6. Patient Global Impression of Change (PGIC)

Følgende data vil bli innhentet under Baseline, 4 uker, 8 uker og 12 uker etter MSCS av legen:

1. Smertelegemidler (WHO-klassifisering)
2. Smerteinformasjon: varighet, lokalisering og type smerte (kategorisk)
3. Elektrodeimplantasjonssted
4. Elektrodetype, IPG-type
5. Programmeringsparametere for BURST DR (anoder, katoder, frekvens, burst-frekvens, pulsbredde, amplitude)
6. Programmeringsparametere for MSCS (anoder, katoder, frekvens, pulsbredde, amplitude) Spørreskjemaer vil bli levert digitalt, på en Ipad (levert av nevrokirurgiavdelingen under studiebesøket) med back-app i et spesifikt design for denne studien. Hvis pasienter ikke er i stand til å bruke Ipad-en, vil studieteamet hjelpe dem. Om nødvendig kan papirspørreskjemaer leveres og fylles ut i eCRF etterpå av studieteamet.