MSCS u pacientů s BURSTDR (MUSCLESCS)

Základy SCS Stimulace míchy (SCS) byla vyvinuta na konci 60. let 20. století pro léčbu chronické, neléčitelné bolesti a od té doby se používá k léčbě různých bolestivých syndromů (PSPS, CRPS, ischemická bolest, fantomová bolest atd.). Patofyziologickým základem pro vývoj SCS byla teorie bránové kontroly, která uvádí, že stimulace mechanosenzitivních Aβ vláken potlačuje přenos bolestivých podnětů prostřednictvím bolestivých C vláken do mozku v míše. Konvenční SCS se skládá z pravidelně emitovaných tonických pulzů s frekvencí mezi 30 a 120 Hz. Během implantace jsou elektrody umístěny v epidurálním prostoru tak, že parestézie způsobená nervovou stimulací pokrývá bolestivou oblast (dermatom) a tím zmírňuje bolest. Frekvence, amplituda a šířka pulzu mohou být měněny pro maximalizaci úlevy od bolesti. Kuechmann et al byli schopni ukázat, že mnoho pacientů zažívá nepříjemnou stimulaci při změně polohy, a proto musí odpovídajícím způsobem upravit stimulační program.

BurstDRTM-Stimulace V roce 2010 publikovali De Ridder et al. první studii o nové stimulační metodě pro SCS - BurstDR stimulaci. Zde jsou dávky vysokofrekvenčních pulzů dodávány v určitých intervalech (dávky s frekvencí 40 Hz s 5 pulzními špičkami 500 Hz na dávku). Podle současných poznatků tento způsob přenosu signálů existuje i v lidských neuronech v thalamu. Na základě studií na zvířatech se předpokládá, že tyto dávky mají větší účinek na kůru ve smyslu probuzení. BurstDR byl předmětem mnoha studií, které porovnávaly jeho účinnost s konvenční SCS. Významným rozdílem je absence parestézie ve většině případů a účinnější úleva od bolesti v některých případech. Kromě toho se předpokládá, že BurstDR stimulace moduluje mediální bolestivou dráhu, což může vést ke změně emocionálního a pozornostního hodnocení bolesti.

Problém chronické bolesti zad Chronická bolest zad je obtížně léčitelná adekvátně. Fyzioterapie a terapeutická cvičení jsou obvykle prvními použitými léčebnými metodami. Podávají se také léky. Pokud nedojde ke zlepšení, mnoha pacientům je doporučena operace bederní páteře. Výsledky jsou zde obecně dobré. Existuje však nezanedbatelné procento (5-25 %), které nemá prospěch z operace nebo dokonce opakovaných operací. Tito pacienti obvykle dostávají léčbu bolesti. Pokud ani zde nedojde ke zlepšení, existuje možnost neuromodulačního postupu k úlevě od bolesti. Nejběžnějším postupem v současnosti používaným pro bolesti zad je stimulace míchy (SCS).

Existují však problémy s používáním SCS, které opakovaně zhoršují výsledky této léčby chronické bolesti zad.

Problémy léčby chronické bolesti zad pomocí SCS stimulace Prvním problémem je velké množství různých typů tkání v zádech, z nichž všechny mohou způsobovat bolest: kosti (např. zborcené obratle), klouby (facetové klouby), vazy (zadní podélný vaz), nervové struktury (kořeny nervů) a svaly. Protože všechny tyto tkáně mají různé typy bolestivých receptorů, z nichž některé reagují na neurostimulaci velmi odlišně. Dosud bylo velmi obtížné léčit bolesti zad pomocí tonické stimulace. Důvodem je, že hloubka pronikání s tonickou stimulací v oblasti zadních sloupů míchy není dostatečná k stimulaci neuronů v zadním rohu.

Dalším problémem je habituace neuronů na tonickou stimulaci, což vede k dalšímu snížení účinnosti léčby.

Použití nových vlnových technologií Zavedení nových vlnových technologií, jako je BurstDR, nyní umožnilo dosáhnout a stimulovat hluboko uložené WDR neurony v zadním rohu. To poprvé umožnilo neuromodulačně léčit bolesti zad mnohem účinněji a dostatečně je snížit.

Použití osmi-pólových tyčových elektrod (octrode, perkutánní vodič) a 20-pólové deskové elektrody (Penta-lead, chirurgický vodič) umožňuje dodávat elektrickou energii do zadních provazců.

To umožňuje stimulaci relevantních neuronů. Perkutánní vodič stimuluje tkáň ve směru 360°. Chirurgický vodič ve směru 180°. Účinky svalové stimulace jsou založeny na antidromních stimulačních účincích, takže typ elektrody by neměl mít podstatný vliv na výsledky. Výzkumníci by však chtěli provést post-hoc analýzu, aby to potvrdili.

Existuje však další možnost optimalizace:

Svalovina je dalším bolestivým faktorem, který dosud nebyl dosažen neuromodulací, protože typy receptorů svaloviny stále nedostatečně reagují na neurostimulaci. Jedním ze způsobů, jak přesto dosáhnout svalů, je přímá stimulace motorických neuronů v předním rohu s frekvencí stimulace 2-20 Hz, a tím dosáhnout masážního účinku na svaly. Mnoho pacientů to považuje za velmi příjemné, jako jemnou svalovou masáž. Již byla provedena pilotní studie, která ukázala, že je možné dosáhnout tohoto účinku u pacientů s nízkofrekvenční SCS stimulací.

V této studii budou použity následující komponenty:

• BurstDR stimulace
• Již implantovaný pentalead nebo octrode (buď existující pacienti, nebo noví pacienti po zkušební fázi a trvalé implantaci)
• Dodatečná svalová stimulace může být použita v kombinovaném systému pro léčbu bolesti zad.

Tyto komponenty jsou již v klinickém použití. Kombinace pro léčbu bolesti zad však dosud nebyla použita v této konstelaci. Proto existuje CE značka pro indikaci a typy stimulace. Tato studie je mimo rozsah MDR. Cílem studie je zjistit, zda pacienti zaznamenají další zlepšení bolestivých příznaků díky svalové stimulaci navíc k jejich stávající neuromodulační terapii s Octrodem.

Stručný popis a zdůvodnění studie Léčba chronické bolesti zad zůstává obtížná. Neuromodulační postupy využívající nové vlnové technologie mohou nyní být poprvé použity k léčbě bolesti zad. Metody jsou však stále nedostatečné a plně nevyvinuté. V této studii bude proto použit kombinovaný systém neuromodulační léčby a dodatečné svalové stimulace k léčbě chronické bolesti zad. Pacienti zařazení do této studie již prošli procesem implantace sondy a přizpůsobení jejich individuálně vhodnému stimulačnímu vzoru. Pacienti budou vybráni, pokud byla sonda implantována před 0 - 5 lety. Do studie budou zařazeni pacienti s implantovanými tyčovými elektrodami (octrodes) a deskovými elektrodami. Cílem této studie je zjistit, zda dodatečná svalová stimulace může optimalizovat současnou léčbu bolesti. Po informování o studii a poskytnutí informovaného souhlasu jsou dotazníky (výchozí hodnoty) vyplněny před zahájením studie. Poté je kromě stávající BurstDR stimulace zahájena dodatečná svalová stimulace dvakrát denně po 30 minut najednou a pokračuje se po dobu 3 měsíců. Během této doby jsou také každé 4 týdny stanoveny hodnoty bolesti pomocí vizuální analogové škály (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), EQ5D-5L, Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pain Disability Index (PDI), Patient Global Impression of Change (PGIC). Na konci 3 měsíců jsou dotazníky opět vyplněny. Hodnoty VAS a hodnoty z dotazníků jsou porovnány s výchozími hodnotami. Kromě toho jsou v této době zaznamenány možné vedlejší účinky a nežádoucí reakce, které by mohly být vyvolány stimulací. Tato studie umožňuje prozkoumat kombinaci léčby bolesti s BurstDR a současné svalové stimulace s Octrodes a pentaleads pro chronickou bolest zad v prospektivní studii.

Cíle

1. Porovnat BurstDR stimulaci s BurstDR stimulací + MSCS stimulací

   1. Primární výsledek: rozdíl VAS
   2. Sekundární výsledky: škála katastrofizace bolesti (PCS), Oswestry Disability index (ODI), EQ5D-5L, Pain Disability Index (PDI)
2. Vyhodnotit spokojenost pacientů (Patient Global Impression of Change (PGIC)), preferenci pacientů
3. Porovnat účinky mezi skupinou chirurgických vodičů a perkutánních vodičů
4. Porovnat účinky mezi nově implantovanými pacienty (přímo po zkoušce) a implantovanými pacienty

Studijní design Prohlášení o studijním designu Prospektivní, nerandomizovaná otevřená studie Studijní populace

1. pacienti úspěšně léčení burst DR stimulací, léčení v Jessa Hospital Belgie. V souladu s kritérii pro zařazení a vyloučení.
2. Výzkumníci mají za cíl zařadit celkem 60 pacientů (A priori T test s velikostí účinku 0,25, alfa 0,1, síla 0,80)
3. Výzkumníci mají za cíl zařadit stejné množství perkutánních a chirurgických vodičů
4. Máme za cíl zařadit stejné množství nově implantovaných pacientů (přímo po zkoušce a trvalé implantaci) a pacientů již léčených s Burst DR v existující populaci.

5. Proto výzkumníci zařadí:

   1. 15 pacientů s octrodem nově v léčbě
   2. 15 pacientů s paddle lead nově v léčbě
   3. 15 pacientů s octrodem již v léčbě
   4. 15 pacientů s paddle lead již v léčbě
6. Kontrolní skupina studie: pacienti jsou svými vlastními kontrolami

Studijní místa Pacienti budou rekrutováni v Jessa Hospital Hasselt, Universiteits Klinikum Düsseldorf (Německo), VNeuro Praxia (Německo), Leeds Teaching Hospital (UK)

Počet subjektů 60 subjektů

Výpočet velikosti vzorku a plánované statistické analýzy Výpočet velikosti vzorku byl proveden a navrhuje zařadit celkem 60 pacientů (A priori T test s velikostí účinku 0,25, alfa 0,1, síla 0,80)

Kritéria pro zařazení - vyloučení

Hlavní kritéria pro zařazení:

1. Pacienti s PSPS typem 2
2. Pacienti s převažující bolestí zad
3. Pacienti s SCS(BurstDR) stimulací in situ s >50% úlevou od bolesti. Pacienti musí být spokojeni se svou stávající SCS terapií a převážně používat BurstDR stimulační program. ) (Měli by být zařazeni pouze respondenti na tuto terapii, ne pacienti, kteří dosud na svou terapii nereagovali.)
4. Pacient musí být ochoten a schopen poskytnout písemný informovaný souhlas před jakýmkoli postupem souvisejícím s klinickým vyšetřením
5. Věk ≥18 let
6. Skóre bolesti dolní části zad na základní úrovni ≥6 na NRS před terapií stimulace míchy a MCID (Minimální klinicky významný rozdíl) >30 % s SCS(BurstDR) stimulací.
7. Ochota a schopnost dodržovat pokyny k použití, ovládat studijní zařízení a dodržovat tento plán klinického vyšetření

Hlavní kritéria pro vyloučení:

1. Patologie viditelná na zobrazovacích testech, která je jasně identifikována a pravděpodobně je příčinou CLBP, kterou lze řešit chirurgicky, nebo související s těmito příčinami:

   • cévní příčiny (např. aneuryzma aorty)
   • spinální infekce (např. osteomyelitida)
   • zánět nebo poškození míchy (např. arachnoiditida nebo syringomyelie)
   • nádor nebo spinální metastázy
   • Těžká skoliotická deformita (>11° v hrudní nebo bederní páteři)
2. Primární příznak bolesti nohou, nebo bolest nohou je větší než bolest zad
3. Má rozšířenou bolest (např. fibromyalgii) nebo bolest v jiné oblasti(ách), která není v této studii zamýšlena k léčbě (např. bolest krku, bolest ramen)
4. Pacient použil denní dávku morfinu ekvivalentní >50 MME za posledních 30 dní
5. Pacienti s pravidelným příjmem systémových steroidů (kromě inhalačních steroidů používaných k léčbě astmatu)
6. Známá alergická reakce na implantované materiály
7. Pacient má anamnézu nebo existující intrathekální pumpu na léky
8. Pacient má předchozí zkušenost s neuromodulačními zařízeními, včetně neúspěšné zkoušky
9. BMI >40
10. Pacient je zařazen nebo má v úmyslu účastnit se jiné klinické studie léků a/nebo zařízení nebo registru, který by mohl ovlivnit výsledky této studie.
11. Přítomnost jiných anatomických nebo komorbidních stavů, nebo jiných lékařských, sociálních nebo psychologických stavů, které podle názoru vyšetřovatele mohou omezit schopnost subjektu účastnit se klinického vyšetření nebo dodržovat požadavky na sledování výsledků klinického vyšetření
12. Neúspěšné psychologické hodnocení
13. Podezření nebo důkaz neléčeného duševního onemocnění, zneužívání návykových látek nebo chování hledající drogy
14. Pacient je v současné době ve sporu o bolest zad/poranění, nebo aktuálně pobírá pracovní odškodnění
15. Těhotné nebo kojící subjekty a ty, které plánují těhotenství během období sledování klinického vyšetření.

5. Postupy subjektu Sběr dat bude elementární a založený na retrospektivním extrahování z klinických záznamů a dat, která jsou součástí rutinního klinického sběru. Dojde k přeprogramování, ve kterém subjekt dostane dodatečný stimulační program navíc k běžícímu BURST DR programu. Pacientům bude požádáno o vyplnění specifických pacientem administrovaných dotazníků za účelem vyhodnocení výsledků léčby.

Neurostimulace Po rekrutaci pacientů jsou pozváni do kliniky jako ambulantní pacienti a informováni o studii. Následuje písemný souhlas. Poté jsou vyplněny základní dotazníky k posouzení současné bolestivé situace. Následuje fyzikální vyšetření. Poté je testován nejvhodnější forma svalové stimulace pro pacienta.

Během vyšetření pacient leží pohodlně v poloze na břiše na lůžku.

Svalová stimulace je korelována s polohou sondy na rentgenovém snímku (např.

poloha sondy hrudní 8-9, poloha sondy hrudní 9-10, poloha sondy hrudní 11-12).

Testují se frekvence 4 Hz, 8 Hz, 12 Hz, 16 Hz a 20 Hz. Tyto frekvence jsou každá testovány s různými kombinacemi kontaktů elektrody. Poté je určeno, která frekvence produkuje nejlepší účinek pro pacienta s kterými kontakty. Jakmile je nalezen optimální stimulační vzor, je pacient požádán, aby ležel na zádech. Dříve testovaný optimální stimulační vzor je nyní znovu testován, aby se ověřilo, zda zůstává optimálním stimulačním vzorem i přes minimální změny polohy elektrody v poloze na zádech a svalů pod jiným zatížením. Pokud tomu tak není, jsou provedeny další úpravy, dokud není dosaženo ideálního stimulačního vzoru pro pacienta. Jakmile je toto určeno, svalová stimulace je tímto způsobem pokračována.

Svalová stimulace je nyní prováděna s optimální kombinací kontaktů elektrody a frekvence určenou pro pacienta. Svalová stimulace je prováděna následovně: provádí se dvakrát denně po půl hodině v 9 hodin ráno a 20 hodin večer. Pro tento účel je vytvořen speciální program. Pacient jej může samostatně zapínat a vypínat. BurstDR program přestane během svalové stimulace běžet a je pacientem během svalové stimulace samostatně vypínán. Technici jsou vždy přítomni během operací a provádějí programování. Také provádějí nastavení na pacientovi po operaci a nadále úzce spolupracují s pacientem. Pokud mají pacienti jakékoli dotazy týkající se systému, mohou se také obrátit přímo na techniky (telefonicky) pro radu, např. pokud mají problémy s nastavením stimulace. Technici jsou s tímto systémem velmi obeznámeni, protože někteří z nich pracovali s pacienty po léta.

Dotazníky:

Následující data budou získána během výchozího stavu, 4 týdnů, 8 týdnů a 12 týdnů po MSCS pacientem:

1. Vizuální analogová škála (v souladu s obtížemi) pro bolest nohou a zad
2. Pain disability Index (PDI)
3. Pain Catastrophizing Scale (PCS)
4. Oswestry Disability index (krk nebo záda, ODI)
5. EuroQol - 5D (EQ5D)
6. Patient Global Impression of Change (PGIC)

Následující data budou získána během výchozího stavu, 4 týdnů, 8 týdnů a 12 týdnů po MSCS lékařem:

1. Léky proti bolesti (klasifikace WHO)
2. Informace o bolesti: trvání, umístění a typ bolesti (kategorické)
3. Umístění implantace elektrody
4. Typ elektrody, typ IPG
5. Programovací parametry pro BURST DR (anody, katody, frekvence, burst-frekvence, šířka pulzu, amplituda)
6. Programovací parametry pro MSCS (anody, katody, frekvence, šířka pulzu, amplituda) Dotazníky budou poskytnuty digitálně, na iPadu (poskytnutém neurochirurgickým oddělením během návštěvy studie) s aplikací back-app v konkrétním designu pro tuto studii. Pokud pacienti nejsou schopni používat iPad, studijní tým jim pomůže. V případě potřeby mohou být poskytnuty papírové dotazníky a následně vyplněny v eCRF studijním týmem.