MSCS u pacjentów z BURSTDR (MUSCLESCS)

Podstawy SCS Stymulacja rdzenia kręgowego (SCS) została opracowana pod koniec lat 60. XX wieku do leczenia przewlekłego, nieuleczalnego bólu i od tego czasu jest stosowana w leczeniu różnych zespołów bólowych (PSPS, CRPS, ból niedokrwienny, ból fantomowy itp.). Podstawą patofizjologiczną rozwoju SCS była teoria kontroli bramkowej, która stwierdza, że stymulacja włókien mechanoczułych Aβ hamuje przekazywanie bodźców bólowych przez wrażliwe na ból włókna C do mózgu w rdzeniu kręgowym. Konwencjonalna SCS składa się z regularnie emitowanych tonicznych impulsów o częstotliwości od 30 do 120 Hz. Podczas implantacji elektrody umieszcza się w przestrzeni nadtwardówkowej w taki sposób, że parestezje wywołane stymulacją nerwów obejmują bolesny obszar (dermatom) i w ten sposób łagodzą ból. Częstotliwość, amplitudę i szerokość impulsu można zmieniać, aby maksymalnie złagodzić ból. Kuechmann i in. byli w stanie wykazać, że wielu pacjentów doświadcza nieprzyjemnej stymulacji przy zmianie pozycji i dlatego musi odpowiednio dostosować program stymulacji.<\/p>

Stymulacja BurstDRTM W 2010 roku De Ridder i in. opublikowali pierwsze badanie dotyczące nowej metody stymulacji SCS – stymulacji BurstDR. Tutaj, serie impulsów o wysokiej częstotliwości są dostarczane w określonych odstępach (serie o częstotliwości 40 Hz z 5 szczytami impulsów 500 Hz na serię). Według obecnej wiedzy ten tryb transmisji sygnału również istnieje w neuronach ludzkich w wzgórzu. Na podstawie badań na zwierzętach zakłada się, że te serie impulsów mają większy wpływ na korę w sensie sygnału budzącego. BurstDR był przedmiotem licznych badań porównujących jego skuteczność z konwencjonalną SCS. Istotną różnicą jest brak parestezji w większości przypadków oraz bardziej skuteczne uśmierzanie bólu w niektórych przypadkach. Ponadto uważa się, że stymulacja BurstDR moduluje przyśrodkową drogę bólową, co może skutkować zmianą w emocjonalnej i związanej z uwagą ocenie bólu.<\/p>

Problem przewlekłego bólu pleców Przewlekły ból pleców jest trudny do odpowiedniego leczenia. Fizjoterapia i ćwiczenia terapeutyczne są zwykle pierwszymi stosowanymi metodami leczenia. Podaje się również leki. Jeśli nie ma poprawy, wielu pacjentom zaleca się operację kręgosłupa lędźwiowego. Wyniki są tutaj ogólnie dobre. Jednak istnieje niemały odsetek (5-25%) osób, które nie odnoszą korzyści z operacji, a nawet powtarzanych operacji. Ci pacjenci zazwyczaj otrzymują terapię przeciwbólową. Jeśli i tutaj nie ma poprawy, istnieje możliwość zastosowania procedury neuromodulacyjnej w celu uśmierzenia bólu. Najczęściej obecnie stosowaną procedurą w przypadku bólu pleców jest stymulacja rdzenia kręgowego (SCS).<\/p>

Jednak istnieją problemy z zastosowaniem SCS, które wielokrotnie pogarszają wyniki tego leczenia przewlekłego bólu pleców.<\/p>

Problemy leczenia przewlekłego bólu pleców za pomocą stymulacji SCS Pierwszym problemem jest duża liczba różnych rodzajów tkanek w plecach, z których wszystkie mogą powodować ból: kości (np. zapadnięte trzonu kręgów), stawy (stawy międzywyrostkowe), więzadła (więzadło podłużne tylne), struktury nerwowe (korzenie nerwowe) i mięśnie. Ponieważ wszystkie te tkanki mają różne rodzaje receptorów bólowych, z których niektóre reagują bardzo różnie na neurostymulację. Dotychczas bardzo trudno było leczyć ból pleców za pomocą stymulacji tonicznej. Powodem tego jest to, że głębokość penetracji przy stymulacji tonicznej w obszarze tylnych kolumn rdzenia kręgowego nie jest wystarczająca, aby stymulować neurony w rogu tylnym.<\/p>

Innym problemem jest habituacja neuronów do stymulacji tonicznej, co prowadzi do dodatkowego zmniejszenia skuteczności leczenia.<\/p>

Zastosowanie nowych technologii falowych Wprowadzenie nowych technologii falowych, takich jak BurstDR, umożliwiło teraz dotarcie i stymulację głęboko położonych neuronów WDR w rogu tylnym. To po raz pierwszy umożliwiło znacznie bardziej efektywne leczenie bólu pleców metodami neuromodulacyjnymi i wystarczające jego zmniejszenie.<\/p>

Zastosowanie ośmiobiegunowych elektrod prętowych (oktrod, elektroda przezskórna) i dwudziestobiegunowej elektrody płytkowej (Penta-lead, elektroda chirurgiczna) umożliwia dostarczenie energii elektrycznej do tylnych sznurów.<\/p>

To pozwala na stymulację odpowiednich neuronów. Elektroda przezskórna stymuluje tkankę w kierunku 360°. Elektroda chirurgiczna w 180°. Efekty stymulacji mięśni opierają się na efektach stymulacji antydromicznej, więc typ elektrody nie powinien mieć istotnego wpływu na wyniki. Jednak badacze chcieliby przeprowadzić analizę post-hoc, aby to potwierdzić.<\/p>

Istnieje jednak dalsza opcja optymalizacji:<\/p>

Muskulatura jest kolejnym czynnikiem bólowym, który nie został jeszcze osiągnięty za pomocą neuromodulacji, ponieważ typy receptorów muskulatury nadal reagują niewystarczająco na neurostymulację. Jednym ze sposobów dotarcia do mięśni jest bezpośrednia stymulacja neuronów ruchowych w rogu przednim z częstotliwością stymulacji 2-20 Hz, co pozwala osiągnąć efekt masażu mięśni. Wielu pacjentów uważa to za bardzo przyjemne, jak delikatny masaż mięśni. Przeprowadzono już badanie pilotażowe, które wykazało, że możliwe jest osiągnięcie tego efektu u pacjentów z niskoczęstotliwościową stymulacją SCS.<\/p>

W niniejszym badaniu zostaną użyte następujące komponenty:<\/p>

• Stymulacja BurstDR<\/li>
• Już wszczepiona elektroda pentalead lub oktrod (zarówno istniejący pacjenci, jak i nowi pacjenci po fazie próbnej i trwałej implantacji)<\/li>
• Dodatkowa stymulacja mięśni może być stosowana w systemie łączonym do leczenia bólu pleców.<\/li><\/ul>

  Te komponenty są już w użyciu klinicznym. Jednak kombinacja do leczenia bólu pleców nie została jeszcze użyta w tej konstelacji. Stąd istnieje znak CE dla wskazania i typów stymulacji. To badanie wykracza poza zakres MDR. Celem badania jest ustalenie, czy pacjenci doświadczają dalszej poprawy objawów bólowych dzięki stymulacji mięśni oprócz istniejącej terapii neuromodulacyjnej z Oktrodem.<\/p>

  Krótki opis i uzasadnienie badania Leczenie przewlekłego bólu pleców pozostaje trudne. Procedury neuromodulacyjne z wykorzystaniem nowatorskich technologii falowych mogą teraz być po raz pierwszy użyte do leczenia bólu pleców. Jednak metody są nadal niewystarczające i nie w pełni rozwinięte. Dlatego w tym badaniu do leczenia przewlekłego bólu pleców zostanie użyty system łączony leczenia neuromodulacyjnego i dodatkowej stymulacji mięśni. Pacjenci włączeni do tego badania przeszli już proces implantacji sondy i dostosowania do indywidualnie odpowiedniego wzorca stymulacji. Pacjenci będą wybierani, jeśli sonda została wszczepiona 0 - 5 lat temu. Do badania zostaną włączeni pacjenci z wszczepionymi elektrodami prętowymi (oktrodami) i elektrodami płytkowymi. Celem tego badania jest zbadanie, czy dodatkowa stymulacja mięśni może zoptymalizować obecną terapię bólu. Po poinformowaniu o badaniu i wyrażeniu świadomej zgody, kwestionariusze (wartości wyjściowe) są wypełniane przed rozpoczęciem badania. Następnie, oprócz istniejącej stymulacji BurstDR, rozpoczyna się dodatkową stymulację mięśni dwa razy dziennie po 30 minut za każdym razem i kontynuuje się przez 3 miesiące. W tym czasie wartości bólu są również określane co 4 tygodnie za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), EQ5D-5L, Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pain Disability Index (PDI), Patient Global Impression of Change (PGIC). Po upływie 3 miesięcy kwestionariusze są ponownie wypełniane. Wartości VAS i wartości z kwestionariuszy są porównywane z wartościami wyjściowymi. Dodatkowo, możliwe działania niepożądane i niekorzystne reakcje, które mogłyby być wywołane przez stymulację, są rejestrowane w tym czasie. To badanie umożliwia zbadanie kombinacji leczenia bólu za pomocą BurstDR i jednoczesnej stymulacji mięśni za pomocą Oktrodów i pentalead w przypadku przewlekłego bólu pleców w badaniu prospektywnym.<\/p>

  Cele<\/p>

  1. Porównanie stymulacji BurstDR ze stymulacją BurstDR + stymulacją MSCS<\/p>

     1. Wynik pierwszorzędowy: różnica VAS<\/li>
     2. Wyniki drugorzędowe: skala katastrofizacji bólu (PCS), wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI), EQ5D-5L, wskaźnik niepełnosprawności z powodu bólu (PDI)<\/li><\/ol><\/li>
     3. Ocena satysfakcji pacjenta (Patient Global Impression of Change (PGIC)), preferencje pacjenta<\/li>
     4. Porównanie efektów między grupą z elektrodą chirurgiczną a grupą z elektrodą przezskórną<\/li>
     5. Porównanie efektów między nowo wszczepionymi pacjentami (bezpośrednio po próbie) a pacjentami już wszczepionymi<\/li><\/ol>

        Projekt badania Stwierdzenie projektu badania Badanie prospektywne, nierandomizowane, otwarte populacja badania<\/p>

        1. pacjenci skutecznie leczeni stymulacją burst DR, leczeni w szpitalu Jessa w Belgii. Zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia.<\/li>
        2. Badacze zamierzają włączyć łącznie 60 pacjentów (Test T a priori z wielkością efektu 0.25, alfa 0.1, moc 0.80)<\/li>
        3. Badacze zamierzają włączyć równą liczbę elektrod przezskórnych i chirurgicznych<\/li>
        4. Chcemy włączyć równą liczbę nowo wszczepionych pacjentów (bezpośrednio po próbie i trwałej implantacji) i pacjentów już w leczeniu Burst DR w istniejącej populacji.<\/li>

        5. Stąd badacze włączą:<\/p>

           1. 15 pacjentów z oktrodem nowych w leczeniu<\/li>
           2. 15 pacjentów z elektrodą płytkową nowych w leczeniu<\/li>
           3. 15 pacjentów z oktrodem już w leczeniu<\/li>
           4. 15 pacjentów z elektrodą płytkową już w leczeniu<\/li><\/ol><\/li>
           5. Grupa kontrolna badania: pacjenci są własną kontrolą<\/li><\/ol>

              Miejsca badania Pacjenci będą rekrutowani w szpitalu Jessa w Hasselt, Universiteits Klinikum Düsseldorf (Niemcy), VNeuro Praxia (Niemcy), Leeds Teaching Hospital (Wielka Brytania)<\/p>

              Liczba podmiotów 60 podmiotów<\/p>

              Obliczenie wielkości próby i planowane analizy statystyczne Obliczenie wielkości próby zostało wykonane i sugeruje włączenie łącznie 60 pacjentów (Test T a priori z wielkością efektu 0.25, alfa 0.1, moc 0.80)<\/p>

              Kryteria włączenia - wykluczenia<\/p>

              Główne kryteria włączenia:<\/p>

              1. Pacjenci z PSPS typu 2<\/li>
              2. Pacjenci z przeważającym bólem pleców<\/li>
              3. Pacjenci ze stymulacją SCS(BurstDR) in situ z >50% ulgą w bólu. Pacjenci muszą być zadowoleni z istniejącej terapii SCS i głównie używają programu stymulacji BurstDR. ) (Powinni być włączeni tylko respondenci do tej terapii, a nie pacjenci, którzy dotychczas nie zareagowali na swoją terapię.)<\/li>
              4. Pacjent musi być chętny i zdolny do wyrażenia pisemnej świadomej zgody przed jakąkolwiek procedurą związaną z badaniem klinicznym<\/li>
              5. Wiek ≥18 lat<\/li>
              6. Punktacja wyjściowa bólu dolnej części pleców ≥6 w skali NRS przed terapią stymulacji rdzenia kręgowego i MCID (Minimalna klinicznie istotna różnica) >30% ze stymulacją SCS(BurstDR).<\/li>
              7. Chętny i zdolny do przestrzegania instrukcji użytkowania, obsługi urządzenia badawczego i przestrzegania tego planu badania klinicznego<\/li><\/ol>

                 Główne kryteria wykluczenia:<\/p>

                 1. Patologia widoczna w badaniach obrazowych, która jest wyraźnie zidentyfikowana i prawdopodobnie jest przyczyną CLBP, którą można leczyć operacyjnie, lub związana z tymi przyczynami:<\/p>

                    • przyczyny naczyniowe (np. tętniak aorty)<\/li>
                    • infekcja kręgosłupa (np. zapalenie kości i szpiku)<\/li>
                    • zapalenie lub uszkodzenie rdzenia kręgowego (np. zapalenie pajęczynówki lub syringomielia)<\/li>
                    • guz lub przerzuty do kręgosłupa<\/li>
                    • Cieżka deformacja skoliotyczna (>11◦ w odcinku piersiowym lub lędźwiowym kręgosłupa)<\/li><\/ul><\/li>
                    • Głównym objawem jest ból nogi lub ból nogi jest większy niż ból pleców<\/li>
                    • Ma rozległy ból (np. fibromialgia) lub ból w innym obszarze(ach), nieprzeznaczony do leczenia w tym badaniu (np. ból szyi, ból barku)<\/li>
                    • Pacjent używał dziennej dawki równoważnej morfinie >50 MME w ciągu ostatnich 30 dni<\/li>
                    • Pacjenci z regularnym przyjmowaniem steroidów systemowych (z wyjątkiem steroidów wziewnych stosowanych w leczeniu astmy)<\/li>
                    • Znana reakcja alergiczna na materiały wszczepiane<\/li>
                    • Pacjent ma w wywiadzie lub istniejącą pompę do podawania leków dokanałowo<\/li>
                    • Pacjent ma wcześniejsze doświadczenie z urządzeniami neuromodulacyjnymi, w tym nieudaną próbę<\/li>
                    • BMI >40<\/li>
                    • Pacjent jest zapisany lub zamierza uczestniczyć w innym badaniu klinicznym leku i/lub urządzenia lub rejestrze, które może zakłócić wyniki tego badania.<\/li>
                    • Obecność innych anatomicznych lub współistniejących schorzeń, lub innych medycznych, społecznych lub psychologicznych warunków, które, w opinii badacza, mogłyby ograniczyć zdolność podmiotu do udziału w badaniu klinicznym lub do przestrzegania wymagań dotyczących obserwacji wyników badania klinicznego<\/li>
                    • Nieudana ocena psychologiczna<\/li>
                    • Podejrzenie lub dowód nieleczonej choroby psychicznej, nadużywania substancji lub zachowań poszukiwania narkotyków<\/li>
                    • Pacjent jest w toczącym się postępowaniu sądowym dotyczącym bólu/urazu pleców lub obecnie otrzymuje odszkodowanie pracownicze<\/li>
                    • Podmioty w ciąży lub karmiące oraz te, które planują ciążę w okresie obserwacji badania klinicznego.<\/li><\/ol>

                      5. Procedury podmiotu Zbiór danych będzie elementarny i oparty na retrospektywnej ekstrakcji z dokumentacji klinicznej i danych, które są częścią rutynowej klinicznej kolekcji. Nastąpi przeprogramowanie, w którym podmiot otrzyma dodatkowy program stymulacji na działającym programie BURST DR. Pacjentów poprosi się o wypełnienie określonych kwestionariuszy wypełnianych przez pacjenta w celu oceny wyników leczenia.<\/p>

                      Neurostymulacja Po rekrutacji pacjentów są oni wzywani do kliniki jako pacjenci ambulatoryjni i informowani o badaniu. Po tym następuje pisemna zgoda. Następnie wypełnia się kwestionariusze wyjściowe, aby ocenić obecną sytuację bólową. Po tym następuje badanie fizykalne. Następnie testowana jest najbardziej odpowiednia forma stymulacji mięśni dla pacjenta.<\/p>

                      Podczas badania pacjent leży wygodnie w pozycji leżącej na brzuchu na łóżku.<\/p>

                      Stymulacja mięśni jest skorelowana z pozycją sondy na obrazie rentgenowskim (np.<\/p>

                      pozycja sondy piersiowa 8-9, pozycja sondy piersiowa 9-10, pozycja sondy piersiowa 11-12).<\/p>

                      Testowane są częstotliwości 4Hz, 8Hz, 12Hz, 16Hz i 20Hz. Te częstotliwości są testowane z różnymi kombinacjami kontaktów elektrody. Następnie określa się, która częstotliwość daje najlepszy efekt dla pacjenta z którymi kontaktami. Gdy tylko zostanie znaleziony optymalny wzorzec stymulacji, pacjent jest proszony o położenie się na plecach. Wcześniej przetestowany optymalny wzorzec stymulacji jest teraz testowany ponownie, aby sprawdzić, czy pozostaje optymalnym wzorcem stymulacji pomimo minimalnych zmian w pozycji elektrody w pozycji leżącej na plecach i mięśniach pod innym obciążeniem. Jeśli tak nie jest, dokonywane są dalsze korekty, aż osiągnięty zostanie idealny wzorzec stymulacji dla pacjenta. Gdy to zostanie określone, stymulacja mięśni jest kontynuowana w ten sposób.<\/p>

                      Stymulacja mięśni jest teraz przeprowadzana z optymalną kombinacją kontaktów elektrody i częstotliwością określoną dla pacjenta. Stymulacja mięśni jest przeprowadzana w następujący sposób: wykonywana jest dwa razy dziennie przez pół godziny o 9 rano i 20 wieczorem. W tym celu tworzony jest specjalny program. Pacjent może go samodzielnie włączać i wyłączać. Program BurstDR przestaje działać podczas stymulacji mięśni i jest wyłączany przez pacjenta podczas samej stymulacji mięśni. Technicy są zawsze obecni podczas operacji i wykonują programowanie. Wykonują również ustawienia u pacjenta po operacji i nadal ściśle współpracują z pacjentem. Jeśli pacjenci mają jakiekolwiek pytania dotyczące systemu, mogą również bezpośrednio skontaktować się z technikami (telefonicznie) w celu uzyskania porady, np. jeśli mają problemy z ustawieniami stymulacji. Technicy są bardzo zaznajomieni z systemem, ponieważ niektórzy z nich pracują z pacjentami od lat.<\/p>

                      Kwestionariusze:<\/p>

                      Następujące dane będą pozyskiwane podczas wartości wyjściowych, 4 tygodni, 8 tygodni i 12 tygodni po MSCS przez pacjenta:<\/p>

                      1. Wizualna skala analogowa (zgodnie z dolegliwościami) dla bólu nogi i pleców<\/li>
                      2. Wskaźnik niepełnosprawności z powodu bólu (PDI)<\/li>
                      3. Skala katastrofizacji bólu (PCS)<\/li>
                      4. Wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (szyi lub pleców, ODI)<\/li>
                      5. EuroQol - 5D (EQ5D)<\/li>
                      6. Patient Global Impression of Change (PGIC)<\/li><\/ol>

                         Następujące dane będą pozyskiwane podczas wartości wyjściowych, 4 tygodni, 8 tygodni i 12 tygodni po MSCS przez lekarza:<\/p>

                         1. Leki przeciwbólowe (klasyfikacja WHO)<\/li>
                         2. Informacje o bólu: czas trwania, lokalizacja i rodzaj bólu (kategoryczne)<\/li>
                         3. Miejsce implantacji elektrody<\/li>
                         4. Typ elektrody, typ IPG<\/li>
                         5. Parametry programowania dla BURST DR (anody, katody, częstotliwość, częstotliwość serii, szerokość impulsu, amplituda)<\/li>
                         6. Parametry programowania dla MSCS (anody, katody, częstotliwość, szerokość impulsu, amplituda) Kwestionariusze będą dostarczane cyfrowo, na iPadzie (dostarczonym przez oddział neurochirurgii podczas wizyty badawczej) z aplikacją back-app w specyficznym projekcie dla tego badania. Jeśli pacjenci nie są w stanie używać iPada, zespół badawczy im pomoże. W razie potrzeby można dostarczyć papierowe kwestionariusze i wypełnić je później w eCRF przez zespół badawczy.<\/li><\/ol>