MSCS in Pazienti BURSTDR (MUSCLESCS)

Fondamenti della SCS La stimolazione del midollo spinale (SCS) è stata sviluppata alla fine degli anni '60 per il trattamento del dolore cronico intrattabile ed è stata utilizzata da allora per trattare varie sindromi dolorose (PSPS, CRPS, dolore ischemico, dolore fantasma, ecc.). La base fisiopatologica per lo sviluppo della SCS è stata la teoria del cancello di controllo, che afferma che la stimolazione delle fibre meccanosensibili Aβ sopprime la trasmissione degli stimoli dolorosi tramite le fibre C sensibili al dolore al cervello nel midollo spinale. La SCS convenzionale consiste in impulsi tonici emessi regolarmente con una frequenza compresa tra 30 e 120 Hz. Durante l'impianto, gli elettrodi vengono posizionati nello spazio epidurale in modo tale che la parestesia causata dalla stimolazione nervosa copra l'area dolorosa (dermatomo) e quindi allevi il dolore. La frequenza, l'ampiezza e la larghezza dell'impulso possono essere variate per massimizzare il sollievo dal dolore. Kuechmann et al hanno dimostrato che molti pazienti sperimentano una stimolazione spiacevole quando cambiano posizione e quindi devono adattare il programma di stimolazione di conseguenza.

Stimolazione BurstDRTM Nel 2010, De Ridder et al. hanno pubblicato il primo studio su un nuovo metodo di stimolazione per la SCS - la stimolazione BurstDR. Qui, raffiche di impulsi ad alta frequenza vengono erogate a determinati intervalli (raffiche a una frequenza di 40 Hz con 5 picchi di impulso da 500 Hz per raffica). Secondo le attuali conoscenze, questa modalità di trasmissione del segnale esiste anche nei neuroni umani nel talamo. Sulla base di studi sugli animali, si presume che queste raffiche di burst abbiano un effetto maggiore sulla corteccia nel senso di una sveglia. BurstDR è stato oggetto di numerosi studi che ne confrontano l'efficacia con la SCS convenzionale. Una differenza significativa è l'assenza di parestesia nella maggior parte dei casi e il sollievo dal dolore più efficace in alcuni casi. Inoltre, si ritiene che la stimolazione BurstDR moduli la via del dolore mediale, il che può comportare un cambiamento nella valutazione emotiva e legata all'attenzione del dolore.

Il problema del mal di schiena cronico Il mal di schiena cronico è difficile da trattare adeguatamente. La fisioterapia e gli esercizi terapeutici sono solitamente i primi metodi di trattamento utilizzati. Vengono anche somministrati farmaci. Se non si verifica alcun miglioramento, a molti pazienti viene consigliato di sottoporsi a un intervento chirurgico alla colonna lombare. I risultati qui sono generalmente buoni. Tuttavia, c'è una percentuale non trascurabile (5-25%) che non trae beneficio dall'intervento chirurgico o addirittura da interventi ripetuti. Questi pazienti di solito ricevono una terapia del dolore. Se anche qui non si verifica alcun miglioramento, c'è l'opzione di una procedura neuromodulatoria per alleviare il dolore. La procedura più comune attualmente utilizzata per il mal di schiena è la stimolazione del midollo spinale (SCS).

Tuttavia, ci sono problemi con l'uso della SCS che compromettono ripetutamente i risultati di questo trattamento per il mal di schiena cronico.

Problemi del trattamento del mal di schiena cronico con stimolazione SCS Il primo problema è il gran numero di diversi tipi di tessuto nella schiena, tutti in grado di causare dolore: ossa (ad esempio corpi vertebrali collassati), articolazioni (articolazioni faccettarie), legamenti (legamento longitudinale posteriore), strutture neurali (radici nervose) e muscoli. Poiché tutti questi tessuti hanno diversi tipi di recettori del dolore, alcuni dei quali rispondono in modo molto diverso alla neurostimolazione. Finora è stato molto difficile trattare il mal di schiena con la stimolazione tonica. La ragione di ciò è che la profondità di penetrazione con la stimolazione tonica nell'area delle colonne posteriori del midollo spinale non è sufficiente per stimolare i neuroni nel corno posteriore.

Un altro problema è l'abitudine dei neuroni alla stimolazione tonica, che porta a un'ulteriore diminuzione dell'efficacia del trattamento.

L'uso di nuove tecnologie d'onda L'introduzione di nuove tecnologie d'onda come BurstDR ha ora reso possibile raggiungere e stimolare i neuroni WDR profondamente posizionati nel corno posteriore. Ciò ha permesso per la prima volta di trattare il mal di schiena neuromodulativamente in modo molto più efficiente e ridurlo sufficientemente.

L'uso di elettrodi a bastoncino a otto poli (octrode, lead percutaneo) e di elettrodi a piastra a 20 poli (Penta-lead, lead chirurgico) rende possibile erogare l'energia elettrica alle corde posteriori.

Ciò permette di stimolare i neuroni rilevanti. Un lead percutaneo stimola il tessuto in una direzione di 360°. Un lead chirurgico a 180°. Gli effetti della stimolazione muscolare si basano su effetti di stimolazione antidromica, quindi il tipo di elettrodo non dovrebbe avere un effetto sostanziale sui risultati. Tuttavia, gli investigatori vorrebbero eseguire un'analisi post-hoc per confermare ciò.

Tuttavia, c'è un'ulteriore opzione di ottimizzazione:

La muscolatura è un altro fattore di dolore che non è stato ancora raggiunto con la neuromodulazione, poiché i tipi di recettori della muscolatura rispondono ancora inadeguatamente alla neurostimolazione. Un modo per raggiungere comunque i muscoli è stimolare direttamente i motoneuroni nel corno anteriore con una frequenza di stimolazione di 2-20 Hz e ottenere così un effetto massaggio sui muscoli. Molti pazienti lo trovano molto piacevole, come un delicato massaggio muscolare. È già stato condotto uno studio pilota che ha dimostrato che è possibile ottenere questo effetto in pazienti con stimolazione SCS a bassa frequenza.

Nel presente studio, verranno utilizzati i seguenti componenti:

• Stimolazione BurstDR
• Pentalead o octrode già impiantati (sia pazienti esistenti che nuovi pazienti dopo la fase di prova e l'impianto permanente)
• La stimolazione muscolare aggiuntiva può essere utilizzata in un sistema combinato per il trattamento del mal di schiena.

Questi componenti sono già in uso clinico. Tuttavia, la combinazione per il trattamento del mal di schiena non è stata ancora utilizzata in questa costellazione. Quindi c'è il marchio CE per l'indicazione e i tipi di stimolazione. Questo studio è al di fuori dell'ambito del MDR. Lo scopo dello studio è determinare se i pazienti sperimentano un ulteriore miglioramento dei sintomi dolorosi attraverso la stimolazione muscolare in aggiunta alla loro terapia neuromodulatoria esistente con un Octrode.

Descrizione riassuntiva e breve giustificazione dello studio Il trattamento del mal di schiena cronico rimane difficile. Le procedure neuromodulatorie che utilizzano nuove tecnologie d'onda possono ora essere utilizzate per trattare il mal di schiena per la prima volta. Tuttavia, i metodi sono ancora inadeguati e non completamente sviluppati. Un sistema combinato di trattamento neuromodulatorio e stimolazione muscolare aggiuntiva verrà quindi utilizzato per trattare il mal di schiena cronico in questo studio. I pazienti inclusi in questo studio hanno già subito il processo di impianto della sonda e adattamento al loro modello di stimolazione individualmente adatto. I pazienti verranno selezionati se la sonda è stata impiantata 0 - 5 anni fa. Pazienti con elettrodi a bastoncino impiantati (octrodi) ed elettrodi a piastra saranno inclusi nello studio. Lo scopo di questo studio è indagare se la stimolazione muscolare aggiuntiva possa ottimizzare l'attuale terapia del dolore. Dopo essere stati informati sullo studio e aver fornito il consenso informato, i questionari (baseline) vengono completati prima dell'inizio dello studio. Poi, oltre alla stimolazione BurstDR esistente, viene avviata la stimolazione muscolare aggiuntiva due volte al giorno per 30 minuti alla volta e continuata per 3 mesi. Durante questo periodo, i valori del dolore vengono anche determinati ogni 4 settimane utilizzando la scala analogica visiva (VAS), l'indice di disabilità Oswestry (ODI), EQ5D-5L, la scala di catastrofizzazione del dolore (PCS), l'indice di disabilità del dolore (PDI), l'impressione globale del paziente sul cambiamento (PGIC). Alla fine dei 3 mesi, i questionari vengono completati nuovamente. I valori VAS e i valori dei questionari vengono confrontati con i valori di baseline. Inoltre, possibili effetti collaterali e reazioni avverse che potrebbero essere innescati dalla stimolazione vengono registrati in questo momento. Questo studio permette di indagare la combinazione del trattamento del dolore con BurstDR e la simultanea stimolazione muscolare con Octrodes e pentaleads per il mal di schiena cronico in uno studio prospettico.

Obiettivi

1. Confrontare la stimolazione BurstDR con la stimolazione BurstDR + stimolazione MSCS

   1. Esito primario: differenza VAS
   2. Esiti secondari: scala di catastrofizzazione del dolore (PCS), indice di disabilità Oswestry (ODI), EQ5D-5L, indice di disabilità del dolore (PDI)
2. Valutare la soddisfazione del paziente (impressione globale del paziente sul cambiamento (PGIC)), preferenza del paziente
3. Confrontare gli effetti tra un gruppo con lead chirurgico e un gruppo con lead percutaneo
4. Confrontare gli effetti tra pazienti nuovi impiantati (direttamente dopo la prova) e pazienti già impiantati

Disegno dello studio Dichiarazione del disegno dello studio Studio prospettico, non randomizzato, in aperto popolazione dello studio

1. pazienti trattati con successo con stimolazione burst DR, trattati presso l'Ospedale Jessa in Belgio. In conformità con i criteri di inclusione ed esclusione.
2. Gli investigatori mirano a includere 60 pazienti in totale (test T a priori con dimensione dell'effetto 0,25, alfa 0,1, potenza 0,80)
3. Gli investigatori mirano a includere una quantità uguale di lead percutanei e chirurgici
4. Miriamo a includere una quantità uguale di pazienti nuovi impiantati (direttamente dopo la prova e l'impianto permanente) e pazienti già in trattamento con Burst DR nella popolazione esistente.

5. Quindi gli investigatori includeranno:

   1. 15 pazienti con octrode nuovi nel trattamento
   2. 15 pazienti con paddle lead nuovi nel trattamento
   3. 15 pazienti con octrode già in trattamento
   4. 15 pazienti con paddle lead già in trattamento
6. Gruppo di controllo dello studio: i pazienti sono i propri controlli

Siti dello studio I pazienti verranno reclutati presso l'Ospedale Jessa di Hasselt, Universiteits Klinikum Düsseldorf (Germania), VNeuro Praxia (Germania), Leeds Teaching Hospital (Regno Unito)

Numero di soggetti 60 soggetti

Calcolo della dimensione del campione e analisi statistiche pianificate Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito e suggerisce di includere 60 pazienti in totale (test T a priori con dimensione dell'effetto 0,25, alfa 0,1, potenza 0,80)

Criteri di inclusione - esclusione

Criteri principali per l'inclusione:

1. Pazienti con PSPS tipo 2
2. Pazienti con mal di schiena predominante
3. Pazienti con stimolazione SCS(BurstDR) in situ con >50% di sollievo dal dolore. I pazienti devono essere soddisfatti della loro terapia SCS esistente e utilizzare prevalentemente un programma di stimolazione BurstDR. ) (Solo i responder a quella terapia dovrebbero essere inclusi, non pazienti che finora non hanno risposto alla loro terapia.)
4. Il paziente deve essere disposto e in grado di fornire il consenso informato scritto prima di qualsiasi procedura correlata all'indagine clinica
5. Età ≥18 anni
6. Punteggio baseline del mal di schiena lombare di ≥6 su NRS prima della terapia di stimolazione del midollo spinale e una MCID (differenza clinicamente importante minima) di >30% con stimolazione SCS(BurstDR).
7. Disposto e in grado di rispettare le istruzioni per l'uso, operare il dispositivo dello studio e rispettare questo piano di indagine clinica

Criteri principali per l'esclusione:

1. Patologia osservata negli esami di imaging che è chiaramente identificata ed è probabilmente la causa del CLBP, che può essere affrontata con la chirurgia, o correlata a queste origini:

   • cause vascolari (es. aneurisma aortico)
   • infezione spinale (es. osteomielite)
   • infiammazione o danno al midollo spinale (es. aracnoidite o siringomielia)
   • tumore o metastasi spinali
   • Deformità scoliotica grave (>11° nella colonna toracica o lombare)
2. Sintomo primario di dolore alla gamba, o dolore alla gamba maggiore del mal di schiena
3. Ha dolore diffuso (es. fibromialgia) o dolore in altre aree, non destinato a essere trattato in questo studio (es. dolore al collo, dolore alla spalla)
4. Il paziente ha utilizzato una dose giornaliera equivalente di morfina di >50 MME negli ultimi 30 giorni
5. Pazienti con assunzione regolare di steroidi sistemici (tranne steroidi inalati usati per trattare l'asma)
6. Reazione allergica nota ai materiali impiantati
7. Il paziente ha una storia o un esistente pompa di farmaci intratecale
8. Il paziente ha precedente esperienza con dispositivi di neuromodulazione, inclusa una prova fallita
9. BMI >40
10. Il paziente è arruolato, o intende partecipare, a un altro studio clinico su farmaci e/o dispositivi o registro che potrebbe interferire con i risultati di questo studio.
11. Presenza di altre condizioni anatomiche o comorbidità, o altre condizioni mediche, sociali o psicologiche che, a giudizio dello sperimentatore, potrebbero limitare la capacità del soggetto di partecipare all'indagine clinica o di rispettare i requisiti di follow-up dei risultati dell'indagine clinica
12. Valutazione psicologica fallita
13. Sospetto o evidenza di malattia mentale non trattata, abuso di sostanze o comportamento di ricerca di droghe
14. Il paziente è attualmente in causa legale per mal di schiena/lesione, o sta attualmente ricevendo indennità di lavoro
15. Soggetti in gravidanza o allattamento e coloro che pianificano una gravidanza durante il periodo di follow-up dell'indagine clinica.

5. Procedure del soggetto La raccolta dei dati sarà elementare e basata sull'estrazione retrospettiva dalla cartella clinica e di dati che fanno parte di una raccolta clinica di routine. Si verificherà una riprogrammazione in cui il soggetto riceverà un programma di stimolazione aggiuntivo oltre al programma BURST DR in esecuzione. Ai pazienti verrà chiesto di compilare specifici questionari somministrati dal paziente per valutare i risultati del trattamento.

Neurostimolazione Dopo che i pazienti sono stati reclutati, vengono chiamati in clinica come pazienti ambulatoriali e informati sullo studio. Segue il consenso scritto. I questionari di baseline vengono quindi completati per valutare la situazione dolorosa attuale. Segue un esame fisico. Viene quindi testata la forma di stimolazione muscolare più adatta per il paziente.

Durante l'esame, il paziente giace comodamente in posizione prona su un letto.

La stimolazione muscolare è correlata alla posizione della sonda nell'immagine radiografica (ad esempio

posizione della sonda toracica 8-9, posizione della sonda toracica 9-10, posizione della sonda toracica 11-12).

Vengono testate le frequenze 4Hz, 8Hz, 12Hz, 16Hz e 20Hz. Queste frequenze vengono ciascuna testate con diverse combinazioni di contatto dell'elettrodo. Viene quindi determinata quale frequenza produce il miglior effetto per il paziente con quali contatti. Non appena è stato trovato il modello di stimolazione ottimale, al paziente viene chiesto di sdraiarsi sulla schiena. Il modello di stimolazione ottimale precedentemente testato viene ora testato nuovamente per verificare se rimane il modello di stimolazione ottimale nonostante minimi cambiamenti nella posizione dell'elettrodo in posizione supina e muscoli sotto un carico diverso. Se non è così, vengono apportate ulteriori regolazioni fino a quando non viene raggiunto il modello di stimolazione ideale per il paziente. Una volta determinato, la stimolazione muscolare viene continuata in questo modo.

La stimolazione muscolare viene ora eseguita con la combinazione ottimale di contatti dell'elettrodo e frequenza determinata per il paziente. La stimolazione muscolare viene eseguita come segue: viene effettuata due volte al giorno per mezz'ora alle 9 del mattino e alle 8 di sera. Viene creato un programma speciale a questo scopo. Il paziente può accenderlo e spegnerlo in modo indipendente. Il programma BurstDR smette di funzionare durante la stimolazione muscolare e viene spento dal paziente durante la sola stimolazione muscolare. I tecnici sono sempre presenti durante le operazioni e eseguono la programmazione. Eseguono anche le impostazioni sul paziente dopo l'operazione e continuano a lavorare a stretto contatto con il paziente. Se i pazienti hanno domande sul sistema, possono anche contattare direttamente i tecnici (per telefono) per consigli, ad esempio se hanno problemi con le impostazioni di stimolazione. I tecnici hanno molta familiarità con il sistema poiché alcuni di loro hanno lavorato con i pazienti per anni.

Questionari:

I seguenti dati verranno acquisiti durante il Baseline, 4 settimane, 8 settimane e 12 settimane dopo MSCS dal paziente:

1. Scala analogica visiva (in base alle lamentele) per dolore alla gamba e alla schiena
2. Indice di disabilità del dolore (PDI)
3. Scala di catastrofizzazione del dolore (PCS)
4. Indice di disabilità Oswestry (collo o schiena, ODI)
5. EuroQol - 5D (EQ5D)
6. Impressione globale del paziente sul cambiamento (PGIC)

I seguenti dati verranno acquisiti durante il Baseline, 4 settimane, 8 settimane e 12 settimane dopo MSCS dal medico:

1. Farmaci per il dolore (classificazione OMS)
2. Informazioni sul dolore: durata, localizzazione e tipo di dolore (categorico)
3. Posizione di impianto dell'elettrodo
4. Tipo di elettrodo, tipo IPG
5. Parametri di programmazione per BURST DR (anodi, catodi, frequenza, frequenza burst, larghezza dell'impulso, ampiezza)
6. Parametri di programmazione per MSCS (anodi, catodi, frequenza, larghezza dell'impulso, ampiezza) I questionari saranno forniti digitalmente, su un Ipad (fornito dal reparto di neurochirurgia durante la visita di studio) con l'app back-app in un design specifico per questo studio. Se i pazienti non sono in grado di utilizzare l'Ipad, il team di studio li aiuterà. Se necessario, possono essere forniti questionari cartacei e compilati successivamente nell'eCRF dal team di studio.