МСКС у пациентов с BURSTDR (MUSCLESCS)

Основы СКС Стимуляция спинного мозга (СКС) была разработана в конце 1960-х годов для лечения хронической, не поддающейся терапии боли и с тех пор используется для лечения различных болевых синдромов (PSPS, CRPS, ишемическая боль, фантомная боль и т.д.). Патофизиологической основой для разработки СКС была теория воротного контроля, которая утверждает, что стимуляция механочувствительных волокон Aβ подавляет передачу болевых стимулов через чувствительные к боли C-волокна в головной мозг в спинном мозге. Традиционная СКС состоит из регулярно излучаемых тонических импульсов с частотой от 30 до 120 Гц. Во время имплантации электроды размещаются в эпидуральном пространстве таким образом, что парестезия, вызванная нервной стимуляцией, покрывает болезненную область (дерматом) и, таким образом, облегчает боль. Частоту, амплитуду и ширину импульса можно изменять, чтобы максимально облегчить боль. Кюхманн и др. смогли показать, что многие пациенты испытывают неприятную стимуляцию при смене положения и поэтому вынуждены соответствующим образом адаптировать программу стимуляции.

Стимуляция BurstDR™ В 2010 году Де Риддер и др. опубликовали первое исследование нового метода стимуляции для СКС - стимуляции BurstDR. Здесь серии высокочастотных импульсов доставляются с определенными интервалами (серии с частотой 40 Гц с 5 пиками импульсов по 500 Гц на серию). Согласно современным знаниям, этот режим передачи сигналов также существует в нейронах таламуса человека. Основываясь на исследованиях на животных, предполагается, что эти серии импульсов оказывают большее влияние на кору в смысле пробуждающего сигнала. BurstDR был предметом многочисленных исследований, сравнивающих его эффективность с традиционной СКС. Значительное отличие - отсутствие парестезии в большинстве случаев и более эффективное облегчение боли в некоторых случаях. Кроме того, считается, что стимуляция BurstDR модулирует медиальный болевой путь, что может привести к изменению эмоциональной и связанной с вниманием оценки боли.

Проблема хронической боли в спине Хроническую боль в спине трудно адекватно лечить. Физиотерапия и лечебная физкультура обычно являются первыми используемыми методами лечения. Также назначаются лекарства. Если улучшения нет, многим пациентам рекомендуется операция на поясничном отделе позвоночника. Результаты здесь, как правило, хорошие. Однако существует немаленький процент (5-25%), которые не получают пользы от операции или даже повторных операций. Эти пациенты обычно получают обезболивающую терапию. Если и здесь нет улучшения, есть вариант нейромодуляционной процедуры для облегчения боли. Наиболее распространенной процедурой, используемой в настоящее время при болях в спине, является стимуляция спинного мозга (СКС).

Однако существуют проблемы с использованием СКС, которые неоднократно ухудшают результаты этого лечения хронической боли в спине.

Проблемы лечения хронической боли в спине с помощью стимуляции СКС Первая проблема - большое количество различных типов тканей в спине, все из которых могут вызывать боль: кости (например, коллапсированные тела позвонков), суставы (фасеточные суставы), связки (задняя продольная связка), нервные структуры (нервные корешки) и мышцы. Поскольку все эти ткани имеют разные типы болевых рецепторов, некоторые из которых очень по-разному реагируют на нейростимуляцию. До сих пор было очень трудно лечить боль в спине тонической стимуляцией. Причина в том, что глубина проникновения при тонической стимуляции в области задних столбов спинного мозга недостаточна для стимуляции нейронов в заднем роге.

Другая проблема - привыкание нейронов к тонической стимуляции, что приводит к дополнительному снижению эффективности лечения.

Использование новых волновых технологий Внедрение новых волновых технологий, таких как BurstDR, теперь позволило достичь и стимулировать глубоко расположенные WDR-нейроны в заднем роге. Это впервые позволило гораздо более эффективно лечить боль в спине нейромодулятивно и достаточно ее уменьшить.

Использование восьмиполюсных стержневых электродов (октрод, чрескожный проводник) и 20-полюсного пластинчатого электрода (Penta-lead, хирургический проводник) позволяет доставлять электрическую энергию в задние канатики.

Это позволяет стимулировать соответствующие нейроны. Чрескожный проводник стимулирует ткань в направлении 360°. Хирургический проводник - в 180°. Эффекты стимуляции мышц основаны на антидромных эффектах стимуляции, поэтому тип электрода не должен оказывать существенного влияния на результаты. Однако исследователи хотели бы провести постфактум анализ, чтобы подтвердить это.

Однако есть еще одна возможность оптимизации:

Мускулатура - еще один болевой фактор, который до сих пор не достигнут с помощью нейромодуляции, поскольку типы рецепторов мускулатуры все еще недостаточно реагируют на нейростимуляцию. Один из способов достичь мышц - это стимулировать мотонейроны в переднем роге непосредственно с частотой стимуляции 2-20 Гц и, таким образом, достичь массажного эффекта на мышцы. Многие пациенты находят это очень приятным, как нежный мышечный массаж. Уже проведено пилотное исследование, которое показало, что возможно достичь этого эффекта у пациентов с низкочастотной стимуляцией СКС.

В настоящем исследовании будут использоваться следующие компоненты:

• Стимуляция BurstDR
• Уже имплантированный пенталид или октрод (либо существующие пациенты, либо новые пациенты после пробной фазы и постоянной имплантации)
• Дополнительная мышечная стимуляция может быть использована в комбинированной системе для лечения боли в спине.

Эти компоненты уже используются в клинической практике. Однако комбинация для лечения боли в спине еще не использовалась в такой конфигурации. Следовательно, имеется маркировка CE для показания и типов стимуляции. Это исследование выходит за рамки MDR. Цель исследования - определить, испытывают ли пациенты дальнейшее улучшение болевых симптомов благодаря мышечной стимуляции в дополнение к их существующей нейромодуляционной терапии с Октродом.

Краткое описание и обоснование исследования Лечение хронической боли в спине остается трудным. Нейромодуляционные процедуры с использованием новых волновых технологий теперь можно использовать для лечения боли в спине впервые. Однако методы все еще недостаточны и не полностью разработаны. Поэтому в этом исследовании для лечения хронической боли в спине будет использоваться комбинированная система нейромодуляционного лечения и дополнительной мышечной стимуляции. Пациенты, включенные в это исследование, уже прошли процесс имплантации зонда и адаптации к индивидуально подходящей схеме стимуляции. Пациенты будут отобраны, если зонд был имплантирован 0 - 5 лет назад. В исследование будут включены пациенты с имплантированными стержневыми электродами (октродами) и пластинчатыми электродами. Цель этого исследования - изучить, может ли дополнительная мышечная стимуляция оптимизировать текущую болевую терапию. После информирования об исследовании и предоставления информированного согласия, анкеты (исходные данные) заполняются до начала исследования. Затем, в дополнение к существующей стимуляции BurstDR, начинается дополнительная мышечная стимуляция два раза в день по 30 минут за раз и продолжается в течение 3 месяцев. В это время болевые значения также определяются каждые 4 недели с использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS), индекса инвалидности Освестри (ODI), EQ5D-5L, шкалы катастрофизации боли (PCS), индекса инвалидности из-за боли (PDI), общего впечатления пациента об изменении (PGIC). По окончании 3 месяцев анкеты заполняются снова. Значения VAS и значения из анкет сравниваются с исходными значениями. Кроме того, в это время регистрируются возможные побочные эффекты и нежелательные реакции, которые могут быть вызваны стимуляцией. Это исследование позволяет изучить комбинацию лечения боли с BurstDR и одновременной мышечной стимуляции с помощью Октродов и пенталидов при хронической боли в спине в проспективном исследовании.

Цели

1. Сравнить стимуляцию BurstDR со стимуляцией BurstDR + MSCS

   1. Первичный исход: разница VAS
   2. Вторичные исходы: шкала катастрофизации боли (PCS), индекс инвалидности Освестри (ODI), EQ5D-5L, индекс инвалидности из-за боли (PDI)
2. Оценить удовлетворенность пациентов (Общее впечатление пациента об изменении (PGIC)), предпочтения пациентов
3. Сравнить эффекты между группой хирургических проводников и группой чрескожных проводников
4. Сравнить эффекты между новыми имплантированными пациентами (сразу после пробной фазы) и уже имплантированными пациентами

Дизайн исследования Заявление о дизайне исследования Проспективное, нерандомизированное открытое исследование популяция исследования

1. пациенты, успешно лечившиеся стимуляцией Burst DR, лечившиеся в больнице Джесса, Бельгия. В соответствии с критериями включения и исключения.
2. Исследователи планируют включить в общей сложности 60 пациентов (Априорный T-тест с размером эффекта 0,25, альфа 0,1, мощность 0,80)
3. Исследователи планируют включить равное количество чрескожных и хирургических проводников
4. Мы планируем включить равное количество новых имплантированных пациентов (сразу после пробной фазы и постоянной имплантации) и пациентов, уже находящихся на лечении Burst DR в существующей популяции.

5. Следовательно, исследователи включат:

   1. 15 пациентов с октродом, новых в лечении
   2. 15 пациентов с пластинчатым проводником, новых в лечении
   3. 15 пациентов с октродом, уже находящихся на лечении
   4. 15 пациентов с пластинчатым проводником, уже находящихся на лечении
6. Контрольная группа исследования: пациенты являются собственным контролем

Места проведения исследования Пациенты будут набираться в больнице Джесса Хаселт, Университетской клинике Дюссельдорф (Германия), VNeuro Praxia (Германия), Учебной больнице Лидса (Великобритания)

Количество субъектов 60 субъектов

Расчет размера выборки и запланированный статистический анализ Расчет размера выборки был выполнен и предполагает включение в общей сложности 60 пациентов (Априорный T-тест с размером эффекта 0,25, альфа 0,1, мощность 0,80)

Критерии включения - исключения

Основные критерии включения:

1. Пациенты с PSPS 2 типа
2. Пациенты с преобладающей болью в спине
3. Пациенты со стимуляцией СКС (BurstDR) in situ с облегчением боли >50%. Пациенты должны быть удовлетворены существующей терапией СКС и преимущественно использовать программу стимуляции BurstDR. ) (Следует включать только ответивших на эту терапию, а не пациентов, которые до сих пор не ответили на свою терапию.)
4. Пациент должен быть готов и способен предоставить письменное информированное согласие до любой процедуры, связанной с клиническим исследованием
5. Возраст ≥18 лет
6. Исходный показатель боли в пояснице ≥6 по NRS до терапии стимуляцией спинного мозга и MCID (Минимальная клинически значимая разница) >30% при стимуляции СКС (BurstDR).
7. Готовность и способность соблюдать инструкции по применению, управлять исследуемым устройством и соблюдать данный план клинического исследования

Основные критерии исключения:

1. Патология, обнаруженная при визуализирующих исследованиях, которая четко идентифицирована и, вероятно, является причиной ХБС, которую можно устранить хирургическим путем, или связана с этими причинами:

   • сосудистые причины (например, аневризма аорты)
   • спинальная инфекция (например, остеомиелит)
   • воспаление или повреждение спинного мозга (например, арахноидит или сирингомиелия)
   • опухоль или спинальные метастазы
   • Тяжелая сколиотическая деформация (>11° в грудном или поясничном отделе позвоночника)
2. Основной симптом - боль в ноге, или боль в ноге сильнее, чем боль в спине
3. Имеет распространенную боль (например, фибромиалгию) или боль в других областях, не предназначенных для лечения в этом исследовании (например, боль в шее, боль в плече)
4. Пациент использовал эквивалент морфина в суточной дозе >50 MME за последние 30 дней
5. Пациенты с регулярным приемом системных стероидов (за исключением ингаляционных стероидов, используемых для лечения астмы)
6. Известная аллергическая реакция на имплантируемые материалы
7. У пациента в анамнезе или имеется интратекальная помпа для введения лекарств
8. У пациента есть предыдущий опыт работы с нейромодуляционными устройствами, включая неудачную пробную фазу
9. ИМТ >40
10. Пациент включен или намерен участвовать в другом клиническом исследовании лекарств и/или устройств или реестре, которые могут повлиять на результаты этого исследования.
11. Наличие других анатомических или сопутствующих состояний, или других медицинских, социальных или психологических состояний, которые, по мнению исследователя, могут ограничить способность субъекта участвовать в клиническом исследовании или соблюдать требования к последующему наблюдению за результатами клинического исследования
12. Неудачная психологическая оценка
13. Подозрение или свидетельство нелеченного психического заболевания, злоупотребления психоактивными веществами или поведения, направленного на поиск наркотиков
14. Пациент находится в текущем судебном разбирательстве по поводу боли/травмы в спине или в настоящее время получает компенсацию работника
15. Беременные или кормящие субъекты и те, кто планирует беременность в период последующего наблюдения клинического исследования.

5. Процедуры с субъектами Сбор данных будет элементарным и основан на ретроспективном извлечении из клинической документации и данных, которые являются частью рутинного клинического сбора. Будет выполнено перепрограммирование, при котором субъект получит дополнительную программу стимуляции поверх работающей программы BURST DR. Пациентов попросят заполнить специальные анкеты, заполняемые пациентами, чтобы оценить результаты лечения.

Нейростимуляция После того как пациенты будут набраны, их вызывают в клинику как амбулаторных пациентов и информируют об исследовании. За этим следует письменное согласие. Затем заполняются исходные анкеты для оценки текущей болевой ситуации. За этим следует физикальное обследование. Затем тестируется наиболее подходящая для пациента форма мышечной стимуляции.

Во время обследования пациент удобно лежит в положении лежа на животе на кровати.

Мышечная стимуляция коррелирует с положением зонда на рентгеновском изображении (например,

положение зонда грудной 8-9, положение зонда грудной 9-10, положение зонда грудной 11-12).

Тестируются частоты 4 Гц, 8 Гц, 12 Гц, 16 Гц и 20 Гц. Эти частоты тестируются каждая с разными комбинациями контактов электрода. Затем определяется, какая частота с какими контактами дает наилучший эффект для пациента. Как только будет найдена оптимальная схема стимуляции, пациента просят лечь на спину. Ранее протестированная оптимальная схема стимуляции теперь тестируется снова, чтобы проверить, остается ли она оптимальной схемой стимуляции, несмотря на минимальные изменения положения электрода в положении лежа на спине и мышц под другой нагрузкой. Если это не так, вносятся дальнейшие корректировки до тех пор, пока не будет достигнута идеальная схема стимуляции для пациента. После того как это определено, мышечная стимуляция продолжается таким образом.

Мышечная стимуляция теперь проводится с оптимальной для пациента комбинацией контактов электрода и частотой. Мышечная стимуляция проводится следующим образом: она выполняется два раза в день по полчаса в 9 утра и 8 вечера. Для этой цели создается специальная программа. Пациент может самостоятельно включать и выключать ее. Программа BurstDR перестает работать во время мышечной стимуляции и отключается пациентом только во время мышечной стимуляции. Техники всегда присутствуют во время операций и выполняют программирование. Они также выполняют настройки на пациенте после операции и продолжают тесно работать с пациентом. Если у пациентов есть вопросы о системе, они также могут напрямую обратиться к техникам (по телефону) за советом, например, если у них возникли проблемы с настройками стимуляции. Техники очень хорошо знакомы с системой, так как некоторые из них работают с пациентами годами.

Анкеты:

Следующие данные будут собираться во время исходного визита, через 4 недели, 8 недель и 12 недель после MSCS пациентом:

1. Визуальная аналоговая шкала (в соответствии с жалобами) для боли в ноге и спине
2. Индекс инвалидности из-за боли (PDI)
3. Шкала катастрофизации боли (PCS)
4. Индекс инвалидности Освестри (шея или спина, ODI)
5. EuroQol - 5D (EQ5D)
6. Общее впечатление пациента об изменении (PGIC)

Следующие данные будут собираться во время исходного визита, через 4 недели, 8 недель и 12 недель после MSCS врачом:

1. Обезболивающие препараты (классификация ВОЗ)
2. Информация о боли: продолжительность, локализация и тип боли (категориальный)
3. Место имплантации электрода
4. Тип электрода, тип IPG
5. Параметры программирования для BURST DR (аноды, катоды, частота, частота серий, ширина импульса, амплитуда)
6. Параметры программирования для MSCS (аноды, катоды, частота, ширина импульса, амплитуда) Анкеты будут предоставляться в цифровом виде, на iPad (предоставленном отделением нейрохирургии во время визита исследования) с приложением back-app в специальном дизайне для этого исследования. Если пациенты не способны использовать iPad, команда исследования поможет им. При необходимости могут быть предоставлены бумажные анкеты и заполнены в eCRF впоследствии командой исследования.