A Medicaid kiterjesztésének hatása az egészségügyi hasznosításra

Háttér A PPACA törvényt (Patient Protection and Affordable Care Act, Patient Protection and Affordable Care Act) Obama elnök írta alá 2010. március 23-án. A PPACA két legvitatottabb záradéka az összes olyan személy megbüntetése volt, aki 2014. január 1-je után nem volt biztosítva, és a Medicaid biztosítás kiterjesztése minden olyan felnőttre, akinek jövedelme a szövetségi szegénységi szint 138%-a vagy az alatti. A törvény alkotmányossága vizsgálat alá került, és a "Független Vállalkozások Országos Szövetsége kontra Sebelius" ügyhez vezetett, amelyben a Legfelsőbb Bíróság helybenhagyta a PPACA rendelkezéseinek többségét, de úgy döntött, hogy lehetőséget ad az államoknak arra, hogy ne terjesszék ki a Medicaid-ot, és ezzel egyidejűleg megtartsák. a program szövetségi finanszírozása. Ez a Legfelsőbb Bíróság döntése azt eredményezte, hogy a Medicaid terjeszkedése választhatóvá vált az államok számára. 2014. január 1-jén 24 állam és a District of Columbia döntött úgy, hogy a PPACA-követelményeknek megfelelően bővíti a Medicaid lefedettségét. A Medicaid expanziójának ez a változatossága természetes kísérleteket biztosított a terjeszkedési döntések hatásának vizsgálatára.

Az Egyesült Államokban a fekvőbeteg-ellátás teszi ki a nemzeti egészségügyi kiadások legnagyobb részét. A PPACA számos olyan rendelkezést tartalmaz, amelyek ösztönzik az ellátás koordinációját a szolgáltatók között a betegközpontú orvosi otthonok igénybevételével és az alapellátási szolgáltatók által a betegek kimenetelére vonatkozó költségtérítésekkel, szemben a nyújtott ellátás mennyiségével. Az ilyen reformok révén a PPACA az erőforrások pazarló felhasználásának – például a megelőzhető kórházi kezelések – csökkentését tűzte ki célul. Korábbi kutatások kimutatták, hogy a fekvőbeteg-használat, a kifejezetten megelőzhető kórházi kezelések érzékenyek lehetnek a lefedettség növekedésére, és az alapellátáshoz való hozzáférés indikátoraként szolgálhatnak. Így annak felmérése, hogy a PPACA szerinti biztosítási bővítés hogyan befolyásolta az általános fekvőbeteg-kihasználtságot és a megelőzhető kórházi kezelések arányát, betekintést nyújthat abba, hogy a PPACA mennyire volt sikeres a magas költségű, pazarló szolgáltatások alacsonyabb költségű alapellátási szolgáltatásokkal való felváltásában. Wherry és munkatársai a National Health Interview Survey adatait felhasználva pozitív összefüggést állapítottak meg a PPACA Medicaid expanziója és az éjszakai kórházi kezelések aránya között, míg Sommers és munkatársai egy Arkansasban, Kentuckyban és Texasban végzett felmérés adatai alapján nem találtak szignifikáns összefüggést az egyéjszaka között. kórházi kezelések és a Medicaid expanzió. Nem észleltek különbséget az éjszakai kórházi kezelés valószínűségében és a terjeszkedés módszerében (Arkansas vs Kentucky). Vizsgálatukat azonban korlátozta a kis mintaméret, és egy felmérés eredményein alapultak. Ezenkívül az adminisztratív adatok hiánya miatt nem tudták felmérni azokat az eredményeket, amelyek érzékenyebbek lehetnek az alapellátáshoz való fokozott hozzáférésre, például a megelőzhető kórházi kezelésekre. Legjobb tudomásunk szerint ez idáig csak egy tanulmány értékelte a Medicaid PPACA keretében történő bővítésének hatását az általános fekvőbeteg-felhasználásra és a megelőzhető kórházi kezelések arányára. Vizsgálatuk azonban Kaliforniára korlátozódott, emellett a különböző megyékben eltérő szintű volt a terjeszkedés, néhány bővülő lefedettséggel 133% FPL-ig, néhány 200% FPL-ig, néhány pedig 100% alatti FPL-ig. Eddig egyik tanulmány sem határozta meg a PPACA keretében a Medicaid kiterjesztésének különböző módszereinek hatását a minden okból kifolyólag és megelőzhető kórházi kezelések arányára adminisztratív adatok felhasználásával. A PPACA egyik célja az volt, hogy csökkentse az egészségügyi költségeket azáltal, hogy csökkenti az ED-ben nyújtott ellátás mennyiségét. A PPACA-ba beépített bizonyos intézkedések, mint például a biztosítottak számának növelése, és ezáltal az ED-n kívüli ellátáshoz való hozzáférés növelése, valamint az egészségügyi ellátás integrálása hozzájárulhat az ED-kihasználtság csökkentéséhez. Két tanulmány, amelyek a Medicaid kiterjesztésének az ED-használatra gyakorolt ​​hatását értékelték, az ambuláns ellátásra érzékeny állapotok (ACSC), a kialakulóban lévő, de az alapellátásban kezelhető állapotok és a nem sürgős ED-látogatások arányát is elemezte. Az egyik tanulmány azonban csak Maryland államra korlátozódott, és nem volt összehasonlítható állapot, amely nem bővítette ki a Medicaid-ot, a másik pedig egyetlen, profitorientált befektető tulajdonában lévő kórházláncra korlátozódott 6 olyan államban, amely kiterjesztette a Medicaidot, és 14 államban, amely nem bővítette ki a Medicaid-ot. . Ezenkívül egyik tanulmány sem értékelte, hogy a PPACA szerinti Medicaid-terjeszkedés különböző módszerei hogyan befolyásolják az általános és a nem kialakuló ED-használat arányát. A szakirodalom jól dokumentálja a faji/etnikai egyenlőtlenségeket az egészségügyi ellátás különböző aspektusaiban, mint például a biztosítási fedezet és az egészségügyi ellátáshoz való általános hozzáférés. A lefedettségre vonatkozó rendelkezésekkel együtt a PPACA által végrehajtott további reformok, mint például az Országos Egészségügyi Intézetben található Kisebbségi Egészségügyi és Egészségügyi Egyenlőtlenségek Nemzeti Központjának központból teljes intézetté emelése, ezeknek az egyenlőtlenségeknek a szűküléséhez vezethetnek. Azok a tanulmányok, amelyek a PPACA keretében a Medicaid kiterjesztésének a fekvőbeteg-használat vagy az ED-használat különbségeire gyakorolt ​​hatását értékelték, elsősorban saját maguk által közölt adatokra támaszkodtak, amelyek kognitív, nem-válasz, visszahívási és egyéb torzításoknak vannak kitéve. Ezen túlmenően a fekvőbeteg- vagy ED-használat szemcsés mérőszámai, mint például a megelőzhető kórházi kezelések és a megelőzhető sürgősségi vizitek, nem nyerhetők pontosan az önbevallott adatokból. Az eddigi tanulmányok egyike sem határozta meg a Medicaid kiterjesztésének vagy a PPACA szerinti különböző módszerek bővítésének hatását a fekvőbeteg- vagy sürgősségi osztályok kihasználtságában mutatkozó különbségekre.

A szerhasználati zavarokkal (SUD) szenvedőknek lényegesen magasabbak az egészségügyi ellátási költségei, magasabb az öngyilkossági kísérletek és a fogyatékosság aránya, mint az általános népességben, így összességében terhet jelent a társadalomra nézve. Ennek ellenére 2012-ben a 12 év felettiek, akik SUD miatt kezelésre szorultak, közel 90%-a nem részesült megfelelő kezelésben. A biztosítás vagy az SUD-kezelési szolgáltatásokat nem fedező biztosítás hiánya, ami ahhoz vezet, hogy a beteg nem tudja fizetni azokat, a kezelés leggyakrabban említett akadályai közé tartozik. A PPACA hatálya alá tartozó lefedettségbővítések következtében közel 1,6 millió amerikai szenved SUD-tól a Medicaid terjeszkedési államaiban, és szerezte meg az egészségbiztosítási fedezetet. Ezenkívül a PPACA értelmében a SUD-kezelés egyike annak a tíz alapvető egészségügyi előnynek, amelyeket 2014-től kezdve minden tervnek biztosítania kell. A PPACA azt is előírja, hogy minden tervben tartsák be a 2008-as szövetségi mentális egészségügyi paritásról és függőségről szóló törvényt (MHPAEA). E törvény értelmében minden olyan tervnek, amely mentális egészségügyi és SUD-kezelési előnyöket kínál kedvezményezettjei számára, nem kell korlátoznia az ellátásokat, mint az orvosi ellátásokat. A PPACA előírja, hogy minden terv kiterjedjen a szűrésre, a rövid beavatkozásra és a kezelésre utalásra (SBIRT) a SUD-ok esetében. Az SBIRT előírása mellett a PPACA ösztönzi az elszámoltatható gondozási szervezeteket és a betegközpontú egészségügyi otthonokat is, amelyek fokozhatják az SUD-ban szenvedő betegek összehangolt ellátását. Az ellátások koordinációjának fokozására és az SBIRT-nek a SUD esetében történő beépítésére irányuló erőfeszítések az SUD-kezelésre irányuló egészségügyi beutalások számának növekedéséhez vezethetnek, ami történelmileg túlnyomórészt bűnüldöző szerveken keresztül történt. Csak egy tanulmány vizsgálta a 2014-es lefedettség-bővítések hatását a jogosult felnőtt lakosságra (18-64 évesek). A szerzők a National Survey on Drug Use and Health adatait felhasználva azt találták, hogy a mentálhigiénés kezelések igénybevétele jelentős mértékben nőtt anélkül, hogy a SUD-ok kezelésében jelentős változás történt volna. Azonban nem hasonlítottak össze a Medicaid-ot kiterjesztő államok és azokkal nem rendelkező államok között. A tanulmány nem vizsgálta a SUD-kezelés fizetési forrásainak változásait sem a Medicaid kiterjesztését követően.

Arkansas, Kentucky és Florida válaszai. Arkansas volt az első állam, amely jóváhagyást kapott a "Private Option" demonstrációs projektjéhez, amely a PPACA keretében megvalósította a Medicaid bővítését. Arkansas prémium támogatási stratégiát fogadott el, amely magában foglalta a szövetségi alapok felhasználását, hogy egyéni kereskedelmi egészségbiztosítást biztosítsanak minden újonnan Medicaid jogosult személy számára, akik akár az FPL 138%-át is megkeresik azáltal, hogy a szövetségileg minősített egészségügyi tervek valamelyikébe helyezték őket. 2013. május 9-én Beshear kormányzó kijelentette, hogy Kentucky folytatja a Medicaid bővítését a PPACA által javasolt módon. Kentucky úgy döntött, hogy végrehajtja a Medicaid bővítését azáltal, hogy az újonnan jogosult személyeket ebbe a már létező irányított Medicaid programba helyezi. Annak ellenére, hogy az állam hevesen ellenzi a PPACA-t, Rick Scott kormányzó támogatását fejezte ki a "korlátozott Medicaid terjeszkedés" mellett egy szövetségi finanszírozású és magánigazgatású, menedzselt gondozási terv révén. Florida azonban a Medicaid terjeszkedése ellen döntött. Ez azt eredményezte, hogy csaknem 764 000 személynek nem volt megfizethető fedezeti lehetősége, mivel nem jogosultak Medicaid fedezetre vagy Marketplace-támogatásra.

A három állam fekvőbeteg- és sürgősségi igénybevételének összehasonlítása rávilágít arra, hogy a Medicaid bővítése és a Medicaid bővítésének különböző megközelítései milyen hatással lehetnek az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére. Továbbá, az országos szintű adatok felhasználásával a SUD-kezelésben való részvétel arányának változása a Medicaid kiterjesztése után azokban az államokban, amelyek kiterjesztették a Medicaid-ot, és azokban az államokban, ahol nem, meghatározza a Medicaid kiterjesztésének a SUD-kezelés kihasználtságára gyakorolt ​​hatását.

Célok és konkrét célok

1. Meghatározni a Medicaid kiterjesztésének és a Medicaid bővítés típusának hatását (kereskedelmi biztosítás vásárlása a hagyományos Medicaid bővítéssel szemben) a minden okból kifolyólag fekvőbeteg igénybevételre és a megelőzhető kórházi kezelésekre, valamint arra, hogy a Medicaid bővítésének hatása a fekvőbeteg-használatra faji/etnikai hovatartozásonként eltérő.

   1. A különbségek közötti megközelítést alkalmazva összehasonlítjuk a 19-64 éves felnőttek minden okból történő kórházi kezeléseinek és megelőzhető kórházi kezeléseinek arányát 2013 és 2014 között a Medicaid és Florida közötti két államban. Az Arkansast és Kentuckyt összehasonlító alcsoport-elemzés feltárja, hogy a terjeszkedés különböző megközelítései befolyásolták-e a fekvőbeteg-felhasználást.
   2. A különbségek közötti különbségek megközelítésének segítségével meghatározzuk, hogy a Medicaid expanziójának hatása a 19-64 éves felnőttek fekvőbeteg-használatára faji/etnikai csoportonként (hispánok, nem spanyol származású fehérek és nem latin-amerikai feketék) különbözött-e a három állam között.

2. Annak meghatározása, hogy a Medicaid kiterjesztése és a Medicaid kiterjesztésének típusa milyen hatással van az ED-használatra és a nem felbukkanó ED-használatra, és ha a Medicaid kiterjesztésének az ED-használatra gyakorolt ​​hatása faji/etnikai hovatartozásonként eltérő.

   1. A különbségek közötti megközelítést alkalmazva összehasonlítjuk a 19-64 éves felnőttek ED-látogatásait és a nem fellépő ED-látogatások arányát 2013 és 2014 között a Medicaid és Florida közötti két államban. Az Arkansast és Kentuckyt összehasonlító alcsoport-elemzés feltárja, hogy a terjeszkedés különböző megközelítései befolyásolták-e az ED-használatot.
   2. A különbségek közötti különbségek megközelítését alkalmazva meghatározzuk, hogy a Medicaid bővítésének hatása a 19-64 éves felnőttek sürgősségi osztályának igénybevételére faji/etnikai alcsoportonként (hispánok, nem spanyol ajkú fehérek és nem latin-amerikai feketék) különbözött-e. a három állam között.

3. Meghatározni a Medicaid terjeszkedésének hatását a SUD-kezelések arányára az állami támogatásban részesülő intézményekben.

   1. A különbségek közötti különbségek megközelítését használva összehasonlítjuk a 2010-2014 közötti időszakban a 18-54 évesek és a 12-17 évesek SUD-kezelésbe vettek arányát a 2014-ben kiterjesztett Medicaid és azokban az államokban, amelyek nem bővítették a Medicaidet 2014-ben. .
   2. A különbségek közötti különbségek megközelítését alkalmazva összehasonlítjuk a 2010-2014 közötti SUD-kezelési felvételek fizetési forrásainak változását a 18-54 évesek és a 12-17 évesek között a Medicaid-et 2014-ben kiterjesztő államokban, illetve azokban az államokban, amelyekben ezt megtették. 2014-ben nem bővíti a Medicaid-et.
   3. A különbségek közötti különbségek megközelítését alkalmazva összehasonlítjuk a 2010-2014 közötti időszakban a 18-54 évesek és a 12-17 évesek körében a Medicaid-et 2014-ben kiterjesztő államok egészségügyi ellátási beutalóinak arányát a SUD-kezelésre való felvételhez. 2014-ben nem bővíti a Medicaid-et.

Módszerek A magánopció, a hagyományos Medicaid terjeszkedés és a Medicaid kiterjesztése elleni választás hatása a fekvőbeteg-felhasználásra: három állapot összehasonlítása A vizsgálók longitudinális keresztmetszeti, kvázi-kísérleti különbséget fognak használni a különbségi vizsgálati tervben, hogy értékeljék a Medicaid kiterjesztésének hatását és a bővítési módszert. fekvőbeteg igénybevételi intézkedéseinkről. Meghatározzuk a minden okból kifolyólag és megelőzhető kórházi kezelések arányának változását 2013 és 2014 között, és szembeállítjuk az állapotok közötti változást az expanzió/terjeszkedési státusz módszere alapján. A vizsgálók longitudinális keresztmetszeti kvázi-kísérleti különbséget fognak használni a különbség vizsgálati tervében, hogy felmérjék a Medicaid terjeszkedésének és a terjeszkedés módszerének hatását a faji/etnikai különbségekre a fekvőbeteg-felhasználási intézkedéseinkre. A nyomozók meghatározzák a minden okból kifolyólag és megelőzhető kórházi kezelések arányának változását 2013 és 2014 között minden fajra/etnikai hovatartozásra, és összehasonlítják az államok közötti változást a terjeszkedés/terjeszkedési státusz módszere alapján.

Adatok CDC – Wonder Bridged-Race Population Estimates Az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ (NCHS) a népszámlálás során használt 31 faji kategóriát egyesíti négy fajkategóriával: ázsiai vagy csendes-óceáni szigetlakó, fekete vagy afroamerikai, amerikai indián vagy alaszkai őslakos, fehér. életkor, nem és etnikai hovatartozás (hispán/nem spanyol) népességszám az Egyesült Államok minden megyéjében. Ezek a fájlok nyilvános használatra elérhetők a CDC Wonder webhelyén. Ezeket a fájlokat fogjuk felhasználni arra, hogy megkapjuk a teljes népességszámot, amely nevezőként szolgál majd a 2013-as és 2014-es Arkansas, Florida és Kentucky megyékre vonatkozó felhasználási mutatóinkhoz.

HCUP SID Fekvőbeteg-felhasználási intézkedéseinkhez a nyomozók megvásárolják az egészségügyi költség- és felhasználási projekt (HCUP) állami fekvőbeteg-adatbázisát (SID) Arkansasból, Kentuckyból és Floridából. A SID-ek rögzítik az adott állam kórházi fekvőbeteg-elbocsátási nyilvántartásait az adott évre vonatkozóan, és egységes formátumban tartalmazzák az államok közötti összehasonlítást. Az adatkészlet elemzési egysége a kórházi elbocsátás. Az egyes kórházi kezelésekre vonatkozó információkon, például a tartózkodás időtartamán, díjakon, a felvételi és elbocsátási dátumokon kívül a SID-k olyan klinikai információkat is tartalmaznak, mint a rögzített diagnózis és az egyes kórházi kezelés során végrehajtott eljárások, valamint a kórházi beteg demográfiai adatai, például születési dátuma, irányítószáma. lakóhely, nem, faj, etnikai hovatartozás, fizető típus stb.

Elemzés A vizsgálók negyedévenként ábrázolják az egyes állapotok kimenetelének arányát, és megszakított idősor-elemzés segítségével meghatározzák, hogy van-e változás a trendekben 2013 és 2014 között, vagy van-e azonnali változás 2013 és 2014 között. A nyomozók minden évben kiszámítják a minden okból kifolyólag és megelőzhető kórházi kezelések durva arányát minden államban. Az Egyesült Államok 2014-es populációját referenciapopulációként használva közvetlen szabványosítást fogunk végezni, hogy kiszámítsuk a minden okból kifolyólag és megelőzhető kórházi kezelések életkorhoz és nemhez igazított arányát minden egyes államban minden évben. A nyomozók a faji/etnikai alcsoportok közvetlen szabványosítását is elvégzik. Ezt követően többváltozós regressziós elemzést végzünk, hogy megbecsüljük a Medicaid expanzió miatti többletváltozást a fekvőbeteg-felhasználásban. A nyomozók Poisson-eloszlást fognak használni az eredményváltozókhoz. A veszélyeztetett populáció az egyes kohorszok teljes népességszáma lesz, amint azt az NCHS adatokból nyerjük. A standard hibák a vészhelyzet-kezelési régió szintjén vannak csoportosítva, hogy figyelembe vegyék az egyes kohorsz beágyazottságát egy vészhelyzet-kezelési régión belül. A modell tartalmazni fogja a vészhelyzet-kezelési régiószintű rögzített hatásokat, hogy figyelembe vegye az időben invariáns vészhelyzet-kezelési régiószintű tényezőket, a korcsoportok, a nemi fajok/etnikai hovatartozás és az év közötti próbabábukat. A nyomozók mutatókat készítenek az időszakra (2013 és 2014) és a terjeszkedési állapotra (kibővült-e a Medicaid vagy sem). A vizsgálók kölcsönhatásba lépnek az időszak mutatójával a terjeszkedési állapotjelzővel, hogy meghatározzák a Medicaidot 2014-ben kiterjesztő államok (AR és KY) kimenetelére vonatkozó mérőszámok túlzott változását, szemben azokkal az államokkal, amelyek nem terjesztették ki a Medicaidet 2014-ben (FL). Ugyanezt a modellspecifikációt fogják használni a Medicaid kiterjesztésének módszerének a minden okból kifolyólag és megelőzhető kórházi kezelések arányára gyakorolt ​​hatásának meghatározására. Ehhez az elemzéshez a nyomozók összehasonlítják az Arkansas és Kentucky 2013-as és 2014-es adatait. Annak felmérésére, hogy a Medicaid expanziójának hatása a kimeneti mérőszámainkra faji/etnikai csoportonként különbözött-e a három államban, többváltozós különbségi különbségi modellt fogunk használni. Az adatok a nem spanyol fehér, spanyol és nem spanyol fekete kohorszokra korlátozódnak. A korábbi modellekben szereplő kifejezéseken túlmenően a faji/etnikai hovatartozás és az állapotmutatók közötti interakciókat is figyelembe fogjuk venni, hogy ellenőrizzük az államok kimenetelében tapasztalható kiindulási egyenlőtlenségeket, valamint a faji/etnikai hovatartozás közötti kölcsönhatásokat, valamint az általános különbségek longitudinális tendenciáinak ellenőrzéséhez szükséges időt. A nem spanyol ajkú feketék és spanyolajkúak mutatói kölcsönhatásba kerülnek az időszaki mutatókkal és az állapotjelzőkkel. Ezeknek a kölcsönhatásoknak az együtthatói megadják számunkra a túlzott változást az eredménymutatókban a spanyol és nem latin-amerikai fehérek és a nem latin-amerikai feketék és a nem spanyol ajkú fehérek között azokban az államokban, amelyek kiterjesztették a Medicaidot (AR és KY), szemben azokkal az államokkal, amelyek nem terjesztették ki a Medicaidot. 2014-ben (Referencia = FL).

Érzékenységi elemzés A nyomozók negatív binomiális eloszlást használnak az eredménymérésekhez a Poisson-eloszlás helyett. A második érzékenységi analízisben a minden okból kifolyólag kórházi kezelések mérésénél a vizsgálók kizárnak minden anyai elbocsátást. Egy harmadik érzékenységi elemzésben a vizsgálók csak a 27-64 éves felnőttek kórházi kezelését veszik figyelembe, hogy kizárják azokat a fiatal felnőtteket, akiknél a „fiatal felnőtt mandátum” miatt 2014 előtt a lefedettség javulást tapasztalhattak. A negyedik érzékenységi elemzésben a vizsgálók csak azokat a kórházi kezeléseket veszik figyelembe, amelyek közösségi kórházakban történtek. Az ötödik érzékenységi elemzés során a nyomozók összevonják a faji/etnikai csoportokat, és meghatározzák az egyes kohorszokat év, állapot, veszélyhelyzet-kezelési régió, korcsoport és nem alapján. A vizsgálók ezt annak érdekében teszik meg, hogy azokat a felvételeket beépítsék az eredménymérőszámokba, ahol hiányzik a beteg faji/etnikai hovatartozása. Hatodszor, a vizsgálók az adatok éves csoportosítása helyett negyedévenként csoportosítják azokat, és szegmentált regressziós elemzést végeznek. Végül a vizsgálók az összes kimeneti változót 10 000 főre jutó arányként számítják ki, és súlyozott közönséges legkisebb négyzetek regressziós analízisét alkalmazzák annak meghatározására, hogy értelmezésünk változik-e.

A magánopció, a hagyományos Medicaid kiterjesztése és a Medicaid kiterjesztése elleni választás hatása a sürgősségi osztály használatára: három állapot összehasonlítása A vizsgálók longitudinális keresztmetszeti, kvázi-kísérleti különbséget alkalmaznak a differenciális vizsgálati tervben, hogy értékeljék a Medicaid kiterjesztésének hatását és a bővítési módszert. a fekvőbeteg igénybevételi intézkedésekről. A vizsgálók meghatározzák a 2013 és 2014 közötti időszakban az általános orvosi látogatások arányának és típusainak változását, és összehasonlítják az állapotok közötti változást a terjeszkedés/bővítési státusz módszere alapján. A kutatók longitudinális keresztmetszeti kvázi-kísérleti különbséget fognak használni a különbség vizsgálati tervében, hogy felmérjék a Medicaid terjeszkedésének és a terjeszkedés módszerének a faji/etnikai egyenlőtlenségekre gyakorolt ​​hatását az ED felhasználási mutatóinkra. A nyomozók meghatározzák a 2013 és 2014 közötti időszakban az ED-látogatások általános és típusainak változását minden fajra/etnikai hovatartozásra vonatkozóan, és összehasonlítják az államok közötti változást a terjeszkedés/terjeszkedési státusz módszere alapján.

Adatok CDC – Wonder Bridged-Race Population Estimates HCUP SEDD Eredményméréseinkhez a nyomozók megszerzik az egészségügyi költségek és felhasználási projekt (HCUP) állam sürgősségi osztályának adatbázisát (SEDD) Arkansas, Kentucky és Florida számára. A SEDD-k rögzítik az adott év összes ED-látogatását, amely olyan ED-ben történik, amely a kórházakhoz kapcsolódik, és amelyek nem eredményeznek kórházi kezelést. Az egyes ED-látogatással kapcsolatos információkon (például díjak és felvételi dátumok) kívül az SEDD-k olyan klinikai információkat is tartalmaznak, mint a rögzített diagnózis és az egyes látogatások során elvégzett eljárások, valamint a beteg demográfiai adatai, például születési dátum, lakóhely irányítószáma, nem, rassz. , etnikai hovatartozás, fizető típus stb.

Eredményintézkedések

1. ED látogatás.

2. Az ED látogatás típusa:

   1. Megelőzhető/Elkerülhető.
   2. Feltörekvő. Analitikai adatstruktúra Az előző célhoz hasonlóan csak az eredményekben lenne különbség. Elemzés Az előző célhoz hasonlóan csak az eredmények tekintetében lenne különbség. Érzékenységi elemzés A nyomozók negatív binomiális eloszlást használnak az eredménymérésekhez a Poisson-eloszlás helyett. Egy második érzékenységi elemzésbe belefoglaljuk a 27 és 64 év közötti felnőttek ED-látogatásait is, hogy kizárjuk azokat a fiatal felnőtteket, akik 2014 előtt a „fiatal felnőtt mandátum” miatt a lefedettség növekedését tapasztalhatták. Egy harmadik érzékenységi elemzésben a vizsgálók megváltoztatják a megelőzhető látogatások és a váratlan látogatások definícióját. A vizsgálók megelőzhető látogatásnak tekintik azt a látogatást, amelynek megelőzhetőségének valószínűsége ≥ 0,5, és minden olyan látogatást, amelynek előfordulásának valószínűsége ≥ 0,5. A negyedik érzékenységi elemzésben a vizsgálók csak azokat az ED-látogatásokat veszik figyelembe, amelyek közösségi kórházakban történtek. Az ötödik érzékenységi elemzésben összecsukjuk a faji/etnikai csoportokat, és meghatározzuk az egyes kohorszokat év, állapot, veszélyhelyzet-kezelési régió, korcsoport és nem alapján. A vizsgálók ezt azért teszik meg, hogy azokat az ED-látogatásokat beépítsék az eredménymérések számába, ahol hiányzik a beteg faji/etnikai hovatartozása. Hatodszor, az adatok éves csoportosítása helyett negyedévenként csoportosítjuk, és megszakított idősor elemzést végzünk. Hetedszer, az ED-látogatás megelőzhetőségének valószínűségét annak valószínűségének összegeként kell meghatározni, hogy az ED-látogatás nem sürgős és fellépő, de az alapellátásban kezelhető, az ED-látogatás előfordulásának valószínűsége pedig az ED-látogatás előfordulásának valószínűségének összege. ED ellátás szükséges. Végül a vizsgálók az összes kimeneti változót 10 000 főre jutó arányként számítják ki, és súlyozott közönséges legkisebb négyzetek regressziós analízisét alkalmazzák annak meghatározására, hogy értelmezésünk változik-e.

A Medicaid kiterjesztésének korai hatása a közszféra szerrel való visszaélésszerű kezelésére: bizonyítékok a megfizethető ellátásról szóló törvényből. Longitudinális keresztmetszeti, kvázi-kísérleti különbséget fogunk alkalmazni a különbség vizsgálati tervében. Meghatározzuk a 18-54 évesek és a 12-17 évesek körében a 2010-től 2014-ig tartó időszakban a 18-54 évesek és a 12-17 évesek körében a SUD-kezelő intézményekbe való beutazási arányok változásait, a fizetési források változásait és a beutalások arányának változását, és összehasonlítjuk a változásokat ezek alapján. az államok Medicaid terjeszkedési státuszáról.

Adatkezelési epizód adatkészlet – Felvételek (TEDS-A) A TEDS-A egy országos adminisztratív adatbázis a speciális SUD-kezelő létesítményekbe történő felvételekről. Olyan létesítményekből áll, amelyek valamilyen állami finanszírozást kapnak az SUD-kezelés biztosítására. Egyes államok csak az államilag finanszírozott felvételekről gyűjtenek adatokat, míg mások a közfinanszírozásban részesülő intézmények magánfinanszírozású felvételeit is gyűjtik. A TEDS-A a páciens demográfiai adatait tartalmazza, beleértve a korcsoportot, a nemet, a fajt/etnikai hovatartozást, a lakóhely szerinti államot, a visszaélt szereket, a létesítmény típusát, az államok egy alcsoportjának felvételi forrását és a beutaló forrását. a kezelés. Ez az Egyesült Államokban a SUD-kezelések közel 80%-át fedi le.

Current Population Survey (CPS) A CPS havi információkat közöl a népesség demográfiai adatairól, beleértve az életkort, fajt/etnikai hovatartozást, nemet, lakóhely szerinti államot stb. Ezeket az adatokat arra fogjuk használni, hogy információkat szerezzünk a korcsoportok (12-14, 15-17, 18-29, 30-39, 40-54), nem, faj/etnikai hovatartozás alapján kialakított kohorszaink teljes népességszámáról. (Nem spanyol fehér, spanyol, nem latin-amerikai feketék, egyebek), állapot és év és állam szintű kovariánsok. A nyomozók kizárják New Hampshire-t és Michigant az adataink közül, hogy elkerüljék a félreértéseket, mivel ezek az államok 2014-ben később terjeszkedtek. A Medicaid bővítésének a SUD-felvételek fizetési forrásának változásaira gyakorolt ​​hatásának felmérése érdekében a vizsgálók csak azokat az államokat veszik figyelembe, amelyek minden évben a felvételek legalább 85%-ánál megadják az elsődleges fizető információit a TEDS-fájlokban.

Eredményintézkedések

1. Kezelési felvételek.

2. Fizetési forrás

   1. A kezelés magánfinanszírozású.
   2. A Medicaid által finanszírozott kezelési felvételek.
   3. A kezelés önköltséges.
   4. Ingyenes/vagy más kormányzati forrásból finanszírozott kezelési belépés.
3. Kezelési felvételek egészségügyi beutaló forráson keresztül Analitikai adatstruktúra A TEDS-A adatokból származó összes eredménymutatót állam, év, életkor, nem és faj/etnikai hovatartozás szerint összegezzük. A nyomozók tintával töltik fel a CPS-adatokat és az összesített szintű TEDS-fájl fájlokat. A kutatók összegyűjtik a kovariáns információkat a CPS-adatokból az állami év szintjén, így megkapjuk a végső analitikai adatkészletünket, amellyel felmérhetjük a Medicaid kiterjesztésének hatását az SUD-kezelésre az államilag finanszírozott intézményekben.

Elemzés A vizsgálók a vizsgálati időszak minden évében összehasonlítják a befogadások demográfiai adatait és a Medicaidet kiterjesztő államok és a Medicaid-ot nem bővítő államok közötti kovariánsokat. A vizsgálók t-próbát/khi-négyzetet végeznek, hogy meghatározzák a szignifikáns különbségeket a folytonos és a kategorikus változók között. A nyomozók összefoglalják az egyes államok összes kimenetelét, és évenként külön grafikonon ábrázolják, hogy vizuálisan megvizsgálják a trendeket. A kutatók többváltozós regressziós elemzést végeznek, hogy megbecsüljék a Medicaid expanziójának tulajdonítható túlzott változást a kimeneti mérőszámainkban. A vizsgálók Poisson-eloszlást fognak használni az eredményváltozókhoz. A veszélyeztetett populáció az egyes kohorszok népességszáma lesz. A modell államszintű rögzített hatásokat fog tartalmazni, hogy figyelembe vegyék az időben invariáns államszintű tényezőket, valamint a korcsoport, a nem, az időszaki mutató (terjeszkedés előtti és a terjeszkedés utáni), a faji/etnikai hovatartozás, az állam-év szintű kovariánsok (házasságbeli) figuráit. státusz, iskolai végzettség és munkanélküliek aránya), valamint időben változó állami politikák (pl. az orvosi marihuána legalizálása). A vizsgálók mutatókat készítenek a Medicaid terjeszkedés előtti és utáni időszakra (2014 és 2010-2013), valamint az állapot terjeszkedési státuszára (kibővült a Medicaid vagy sem), valamint egy indikátort a kezelési csoportra vonatkozóan (12-17 vs 18-54). A nyomozók kölcsönhatásba lépnek az időszak jelzőjével a terjeszkedés állapotjelzőjével, hogy ellenőrizzék az eredmények általános tendenciáját azokban az államokban, amelyek bővültek, illetve a nem bővülő állapotokkal. A vizsgálók kölcsönhatásba léptetik a kezelési mutatót a periódusjelzővel, hogy ellenőrizzék az eredmény általános tendenciáját a kezelt csoport (18-54 évesek) és a nem kezelt csoport (12-17 évesek) között. A vizsgálók azt is ellenőrizni fogják a kiindulási különbségeket a kezelési csoport (18-54 évesek) és a nem kezelt csoport (12-17 évesek) között azokban az államokban, amelyek kiterjedtek, illetve azokban az államokban, amelyek nem bővültek a bővülési státusz és a kezelési csoport kölcsönhatása révén. indikátor. A modell tartalmazni fogja a különbségi mutató különbségének különbségét, hogy felmérje a Medicaid Expansion hatását a kezelési csoport (18-54 évesek) és a nem kezelt csoport (12-17 évesek) között. A különbségi mutató különbsége az expanziós, kezelési és periódusmutatók interakciójával kerül meghatározásra.

Érzékenységi elemzés A vizsgálók számos érzékenységi elemzést végeznek, hogy teszteljék modellünk és vizsgálati alanyunk kiválasztási kritériumainak robusztusságát. Először is, a vizsgálók negatív binomiális eloszlást fognak használni az eredményszámláláshoz Poisson-eloszlás helyett. Másodszor, A nyomozók kizárják a 18-29 év közötti személyeket, hogy megszüntessék azt a lakosságot, amely 2010-ben a "fiatal felnőtt mandátum" miatt megnövekedett a biztosításhoz való hozzáférésben. A mandátum által érintett korosztály a 18-26 évesek voltak. Azonban a TEDS-A adatokban elérhető korcsoportok (18-20, 21-25 és 26-29) miatt a vizsgálók úgy döntöttek, hogy a teljes 18-29 éves korcsoportot bevonják. Harmadszor, összhangban a korábbi irodalommal. A kutatók csak a méregtelenítés miatt zárják ki a beutazást, mivel ezeket inkább a kezelések előfutárának tekintik, mint magát a kezelést. Negyedszer, a vizsgálók csak az első felvételi arányra fogják meghatározni a Medicaid kiterjesztésének hatását. Végül a vizsgálók súlyozott legkisebb négyzetes regressziót végeznek minden egyes eredménymérőnkre. Itt a súlyok az egyes kohorszok népességszámai lesznek. Az eredmények a következők lesznek: a. 10 000 főre jutó kezelési felvételek aránya, magánfinanszírozású felvételek, Medicaid által finanszírozott felvételek, önköltséges felvételek, jótékonysági vagy egyéb kormányzati szervezetek által fizetett felvételek, egészségügyi beutalókon keresztül történő felvételek.

Korlátozások A Medicaid kiterjesztésének a fekvőbeteg- és ED-használatra gyakorolt ​​hatásáról szóló javasolt tanulmányoknak számos korlátja van. A kutatók mindössze három állam adatait elemzik, ezért előfordulhat, hogy megállapításaink nem általánosíthatók az Egyesült Államok más államaira. Bár Florida déli állam, demográfiai összetételét tekintve jelentősen eltér Arkansastól és Kentuckytól. Mivel azonban a nem biztosítottak aránya a három államban hasonló volt a Medicaid terjeszkedése előtt, úgy gondoljuk, hogy ez ésszerű kontrollként szolgálna. Ezenkívül a nyomozók nem férnek hozzá más déli államokból származó adatokhoz, amelyek 2014-ben nem terjesztették ki a Medicaidet, és amelyek jobb ellenőrzést jelenthetnek, például Texas, Tennessee, Mississippi, Louisiana vagy Georgia. A nyomozók mindössze egy évnyi reform utáni adatokhoz férnek hozzá, így előfordulhat, hogy a nyomozók nem tudják megragadni az egészségügyi reform teljes hatását. Mivel a nyomozók csak egy évre vonatkozó reform előtti adatokkal rendelkeznek, előfordulhat, hogy nem tudjuk teljes mértékben figyelembe venni a reform előtti eredmények tendenciáinak különbségeit három államunkban. Harmadik tanulmányunknak is vannak korlátai. A TEDS-A adatai nem tartalmazzák az összes kábítószerrel való visszaélést kezelő központot. Így a nyomozók esetleg kihagynak néhány felvételt. Eredményeink torzíthatnak, ha azt mutatják, hogy azokban az államokban, ahol nagyobb a felvételi arány, nagyobb az állami finanszírozás, mivel több adatot szolgáltatnak. Továbbá, mivel a finanszírozás évente ingadozhat, a vizsgálók nem tudják megbizonyosodni arról, hogy a kezelési arányok változása a jelentési ingadozások függvénye, vagy a Medicaid terjeszkedése miatt. A vizsgálók bizonyos mértékig enyhítik ezt a korlátot azáltal, hogy a 12-17 éves korcsoportot kontrollcsoportként veszik fel, amelyet nem érint a Medicaid terjeszkedése, de ha az államok bejelentési aránya megváltozik. 17 évesek, mint 18-54 évesek. Nem minden állam ad tájékoztatást a finanszírozási forrásokról, így korlátozva a fizetési források változásaira vonatkozó megállapításaink általánosíthatóságát. A korábbi kutatások azonban nem mutattak ki különbséget a finanszírozási forrásokról adatokat szolgáltató államok és azokkal nem rendelkező államok között.