Vliv expanze Medicaid na využití zdravotní péče

Pozadí Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (PPACA) podepsal prezident Obama 23. března 2010. Dvě z nejspornějších klauzulí v rámci PPACA postihovaly všechny osoby, které neměly pojištění po 1. lednu 2014, a rozšíření pojištění Medicaid na všechny dospělé s příjmy na úrovni 138 % federální úrovně chudoby nebo pod ní. Ústavnost zákona byla podrobena kontrole a vedla k případu „Národní federace nezávislých podniků vs Sebelius“, kde Nejvyšší soud potvrdil většinu ustanovení PPACA, ale rozhodl se dát státům možnost nerozšiřovat Medicaid a zároveň zachovat jejich federální financování programu. Toto rozhodnutí Nejvyššího soudu vedlo k tomu, že se rozšíření Medicaid stalo pro státy volitelné. K 1. lednu 2014 se 24 států a District of Columbia rozhodly rozšířit pokrytí Medicaid podle požadavků PPACA. Tato variace v expanzi Medicaid poskytla přirozené experimenty ke zkoumání dopadu rozhodnutí o expanzi.

Ústavní péče představuje největší podíl na národních výdajích na zdravotní péči ve Spojených státech. V PPACA je několik ustanovení, která podporují koordinaci péče mezi poskytovateli prostřednictvím využívání léčebných ústavů zaměřených na pacienta a úhrady poskytovatelů zakládají na výsledcích pacientů, na rozdíl od objemu poskytované péče. Prostřednictvím těchto reforem se PPACA zaměřila na snížení nehospodárného využívání zdrojů, jako jsou hospitalizace, kterým lze předejít. Předchozí výzkum ukázal, že hospitalizace, konkrétně hospitalizace, kterým lze předejít, mohou být citlivé na zisky z pokrytí a mohou sloužit jako indikátor přístupu k primární péči. Posouzení toho, jak expanze pojištění v rámci PPACA ovlivnilo celkové využití hospitalizovaných pacientů a míru předcházet hospitalizacím, může poskytnout pohled na to, jak úspěšná byla PPACA při nahrazování vysoce nákladných nehospodárných služeb levnějšími službami primární péče. Wherry et al pomocí údajů z National Health Interview Survey určili pozitivní souvislost mezi rozšířením PPACA Medicaid a mírou hospitalizací přes noc, zatímco Sommers et al pomocí údajů z průzkumu provedeného v Arkansasu, Kentucky a Texasu nenašli žádnou významnou souvislost mezi nočními hospitalizacemi. hospitalizace a expanze Medicaid. Nezjistili žádné rozdíly v pravděpodobnosti hospitalizace přes noc a způsobu expanze (Arkansas vs Kentucky). Jejich studie však byla omezena malou velikostí vzorku a založena na výsledcích průzkumu. Navíc kvůli nedostatku administrativních údajů nebyli schopni posoudit výsledky, které by mohly být citlivější na lepší přístup k primární péči, jako jsou hospitalizace, kterým lze předejít. Podle našich nejlepších znalostí pouze jedna dosud provedená studie hodnotila dopad rozšíření Medicaid v rámci PPACA na celkové využití hospitalizovaných pacientů a míru hospitalizací, kterým lze předejít. Jejich studie se však omezila na Kalifornii, navíc různé okresy měly různé úrovně rozšíření, přičemž některé se rozšířily až na 133 % FPL, některé až na 200 % FPL a některé byly pod 100 % FPL. Žádná ze studií dosud neurčila dopad různých metod expanze Medicaid v rámci PPACA na míru hospitalizací ze všech příčin a hospitalizací, kterým lze předejít pomocí administrativních údajů. Jedním z cílů PPACA bylo omezit náklady na zdravotní péči snížením objemu péče poskytované na ED. Některá opatření začleněná do PPACA, jako je zvýšení počtu pojištěnců a tím zvýšení dostupnosti péče mimo ED a integrace poskytování zdravotní péče, mohou přispět ke snížení využívání ED. Dvě studie hodnotící dopad rozšíření Medicaidu na užívání ED také analyzovaly četnost ambulantních stavů citlivých na péči (ACSC), urgentních stavů, ale léčitelných primární péčí a návštěv ED, které nejsou naléhavé. Jedna studie však byla omezena pouze na stát Maryland bez srovnávacího státu, který nerozšířil Medicaid, a druhá byla omezena pouze na jediný ziskový investorský řetězec nemocnic v 6 státech, které rozšířily Medicaid, a ve 14, které nerozšířily Medicaid. . Navíc žádná ze studií nehodnotila, jak různé metody expanze Medicaidu v rámci PPACA ovlivňují míru celkového a nenaléhavého užívání ED. Rasové/etnické rozdíly v různých aspektech zdravotní péče, jako je pojistné krytí a celkový přístup ke zdravotní péči, jsou v literatuře dobře zdokumentovány. V kombinaci s ustanoveními o pokrytí mohou další reformy provedené PPACA, jako je povýšení Národního centra pro zdraví menšin a zdravotních rozdílů při Národních ústavech zdraví z centra na úplný ústav, vést ke snížení těchto rozdílů. Studie, které hodnotily dopad rozšíření Medicaid v rámci PPACA na rozdíly v hospitalizaci nebo užívání ED, se primárně opíraly o údaje, které sami uvedli, a které podléhají kognitivním, neresponzivním, vybavovacím a jiným předsudkům. Navíc podrobná měření hospitalizace nebo používání ED, jako jsou hospitalizace, kterým lze předcházet, a návštěvy ED, kterým lze předejít, nelze přesně získat z údajů, které sami uvedli. Žádná ze studií zatím neurčila dopad rozšíření Medicaid nebo expanze různých metod v rámci PPACA na rozdíly v typech využití lůžkových a pohotovostních oddělení.

Osoby s poruchami užívání návykových látek (SUD) mají výrazně vyšší náklady na zdravotní péči, vyšší míru sebevražedných pokusů a postižení ve srovnání s běžnou populací, což představuje zátěž pro společnost jako celek. Navzdory tomu v roce 2012 téměř 90 % osob ve věku 12 let a starších, které vyžadovaly léčbu SUD, nedostalo adekvátní léčbu. Nedostatek pojištění nebo pojištění nekryjící léčebné služby SUD, které vede k neschopnosti pacienta za ně platit, jsou některé z nejčastěji uváděných překážek léčby. Rozšíření pokrytí v rámci PPACA vedlo k tomu, že téměř 1,6 milionu Američanů trpících SUD ve státech rozšíření Medicaid získalo zdravotní pojištění. Dále, podle PPACA je léčba SUD jednou z deseti základních zdravotních výhod, které musí všechny plány nabízet od roku 2014. PPACA také vyžaduje, aby všechny plány dodržovaly federální zákon o paritě duševního zdraví a spravedlnosti závislostí z roku 2008 (MHPAEA). Podle tohoto zákona všechny plány, které svým příjemcům nabízejí výhody v oblasti duševního zdraví a léčby SUD, nesmí tyto výhody omezovat více než léčebné výhody. PPACA nařizuje všechny plány pokrývat screening, krátkou intervenci a doporučení k léčbě (SBIRT) pro SUD. Spolu s mandátem SBIRT PPACA také podporuje odpovědné organizace péče a zdravotnické domy zaměřené na pacienty, které by mohly zvýšit koordinovanou péči o pacienty trpící SUD. Úsilí o zvýšení koordinace péče a začlenění SBIRT pro SUD do primární péče by se mohlo promítnout do nárůstu počtu doporučení zdravotní péče pro léčbu SUD, která historicky probíhala převážně prostřednictvím orgánů činných v trestním řízení. Pouze jedna studie zkoumala dopad rozšíření pokrytí v roce 2014 na způsobilou dospělou populaci (ve věku 18–64 let). Autoři použili údaje z National Survey on Drug Use and Health a zjistili signifikantní nárůst ve využívání léčby duševního zdraví bez výraznějších změn v léčbě SUD. Neprovedli však srovnání mezi státy, které rozšířily Medicaid, se státy, které tak neučinily. Studie také nezkoumala změny ve zdrojích plateb za léčbu SUD po expanzi Medicaid.

Odpovědi Arkansasu, Kentucky a Floridy. Arkansas byl prvním státem, který získal schválení pro svůj demonstrační projekt „Private Option“ k implementaci rozšíření Medicaid v rámci PPACA. Arkansas přijal strategii prémiové pomoci, která zahrnovala použití federálních fondů k poskytování individuálního komerčního zdravotního pojištění pro všechny nově způsobilé osoby pro Medicaid, které vydělávají až 138 % FPL tím, že je zařadí do jednoho z federálně kvalifikovaných zdravotních plánů. 9. května 2013 guvernér Beshear prohlásil, že Kentucky bude pokračovat v expanzi Medicaid, jak je navrženo v rámci PPACA. Kentucky se rozhodlo provést rozšíření Medicaid umístěním nově způsobilých osob do tohoto již existujícího řízeného programu Medicaid. Navzdory vehementnímu odporu státu vůči PPACA vyjádřil guvernér Rick Scott podporu „omezené expanzi Medicaid“ prostřednictvím federálně financovaného a soukromě spravovaného plánu řízené péče. Florida se však rozhodla proti expanzi Medicaid. To vedlo k tomu, že téměř 764 000 jednotlivců nemělo žádné dostupné možnosti krytí z důvodu, že nemají nárok na krytí Medicaid nebo dotace z Marketplace.

Porovnání využití lůžkových a pohotovostních služeb mezi těmito třemi státy zvýrazní dopad rozšíření Medicaid a různé přístupy k rozšíření Medicaid, které může mít na využití zdravotnických služeb. Dále s použitím údajů na národní úrovni, porovnání změny v míře přijetí léčby SUD po expanzi Medicaidu ve státech, které rozšířily Medicaid vs. státy, které tak neučinily, určí dopad rozšíření Medicaidu na využití léčby SUD.

Cíle a konkrétní cíle

1. Určení dopadu expanze Medicaid a typu expanze Medicaid (nákup komerčního pojištění vs. tradiční expanze Medicaidu) na využití všech lůžek a hospitalizace, kterým lze předejít, a zda se vliv expanze Medicaid na využití lůžek liší podle rasy/etnické příslušnosti.

   1. Pomocí přístupu rozdílů v rozdílech porovnáme míru hospitalizací ze všech příčin a hospitalizací, kterým lze předejít, u dospělých ve věku 19–64 let v letech 2013 až 2014 ve dvou státech, které rozšířily Medicaid vs. Florida. Analýza podskupin porovnávající Arkansas a Kentucky odhalí, zda různé přístupy k expanzi ovlivnily využití hospitalizovaných pacientů.
   2. Pomocí přístupu rozdílů v rozdílech určíme, zda se dopad expanze Medicaid na využití ústavních zařízení pro dospělé ve věku 19-64 let lišil podle rasových/etnických skupin (Hispánci, nehispánští běloši a nehispánští černoši) mezi těmito třemi státy.

2. Zjistit dopad expanze Medicaidu a typu expanze Medicaidu na využití ED a neemergentní užívání ED a zda se vliv expanze Medicaidu na využití ED liší podle rasy/etnické příslušnosti.

   1. S použitím přístupu rozdílů v rozdílech porovnáme míru návštěv ED a neurgentních návštěv ED u dospělých ve věku 19–64 let v letech 2013 až 2014 ve dvou státech, které rozšířily Medicaid vs. Florida. Analýza podskupin porovnávající Arkansas a Kentucky odhalí, zda různé přístupy k expanzi ovlivnily využití ED.
   2. Pomocí přístupu rozdílů v rozdílech určíme, zda se dopad rozšíření Medicaidu na využití pohotovostního oddělení u dospělých ve věku 19-64 let lišil podle rasových/etnických podskupin (Hispánci, nehispánští běloši a nehispánští černoši) mezi třemi státy.

3. Zjistit dopad expanze Medicaid na míru hospitalizace SUD v zařízeních, která dostávají určitou veřejnou podporu.

   1. Pomocí přístupu rozdílů v rozdílech porovnáme míru přijetí k léčbě SUD v letech 2010-2014 u osob ve věku 18-54 let vs. ve věku 12-17 ve státech, které rozšířily Medicaid v roce 2014 vs. státy, které Medicaid v roce 2014 nerozšířily. .
   2. Pomocí přístupu rozdíly v rozdílech v rozdílech porovnáme změny ve zdrojích plateb za vstupy na léčbu SUD v letech 2010-2014 pro osoby ve věku 18-54 vs. ve věku 12-17 ve státech, které rozšířily Medicaid v roce 2014 vs. nerozšíří Medicaid v roce 2014.
   3. Pomocí přístupu rozdíly v rozdílech v rozdílech porovnáme míru doporučení zdravotní péče pro léčbu SUD v letech 2010-2014 pro osoby ve věku 18-54 vs. osoby ve věku 12-17 ve státech, které rozšířily Medicaid v roce 2014 vs. nerozšíří Medicaid v roce 2014.

Metody Vliv privátní opce, tradiční expanze Medicaid a opce proti expanzi Medicaid na využití hospitalizovaných pacientů: Srovnání ve třech státech K posouzení dopadu expanze Medicaidu a metod expanze budou vyšetřovatelé používat podélný průřezový kvaziexperimentální rozdíl v designu rozdílové studie. o našich opatřeních pro využití lůžkových zařízení. Zjistíme změnu v počtu hospitalizací ze všech příčin a hospitalizací, kterým lze předejít v letech 2013 - 2014 a porovnáme změnu mezi stavy na základě expanze/způsobu expanze stavu. Vyšetřovatelé použijí podélný průřezový kvazi-experimentální rozdíl v rozdílu v designu rozdílové studie k posouzení dopadu expanze Medicaidu a metody expanze na rasové/etnické rozdíly na naše opatření pro využití hospitalizovaných pacientů. Vyšetřovatelé určí změnu v četnosti hospitalizací ze všech příčin a hospitalizací, kterým lze předejít v letech 2013 - 2014 pro každou rasu/etnicitu a porovnají změnu mezi státy na základě expanze/způsobu expanze.

Data CDC - Wonder Bridged-Race Population Estimates Národní centrum pro zdravotní statistiku (NCHS) kombinuje 31 rasových kategorií používaných při sčítání do čtyř rasových kategorií: Asijský nebo Pacifický ostrovan, Černoch nebo Afroameričan, Indián nebo domorodec z Aljašky, Bílý a poskytuje věk, pohlaví a etnický původ (hispánský/nehispánský) specifický počet obyvatel pro každý kraj Spojených států. Tyto soubory jsou k dispozici pro veřejné použití na webových stránkách CDC Wonder. Tyto soubory použijeme k získání celkového počtu obyvatel, které budou sloužit jako jmenovatelé pro naše metriky využití pro každý okres Arkansas, Florida a Kentucky za roky 2013 a 2014.

HCUP SID Pro naše opatření týkající se využití ústavů získají vyšetřovatelé Státní ústavní databázi (SID) projektu nákladů a využití zdravotní péče (HCUP) z Arkansasu, Kentucky a Floridy. SID zachycují záznamy o propuštění z nemocnice konkrétního státu za daný rok a obsahují je v jednotném formátu pro mezistátní srovnání. Jednotkou analýzy v souboru dat je propuštění z nemocnice. Kromě informací o každé hospitalizaci, jako je délka pobytu, poplatky, data přijetí a propuštění, obsahují SID také klinické informace, jako je zaznamenaná diagnóza a postupy provedené během každé hospitalizace a demografické údaje hospitalizovaného pacienta, jako je datum narození, PSČ bydliště, pohlaví, rasa, etnická příslušnost, typ plátce atd.

Analýza Vyšetřovatelé znázorní míru výsledků pro každý stát za čtvrtletí a pomocí analýzy přerušovaných časových řad určí, zda došlo k nějaké změně trendů mezi roky 2013 a 2014 nebo zda došlo k okamžité změně mezi lety 2013 a 2014. Vyšetřovatelé vypočítají hrubé míry hospitalizace ze všech příčin a hospitalizací, kterým lze předejít, pro každý stát pro každý rok. S použitím populace USA z roku 2014 jako referenční populace provedeme přímou standardizaci pro výpočet míry hospitalizací ze všech příčin a počtu hospitalizací, kterým lze předejít, podle věku a pohlaví pro každý rok. Vyšetřovatelé také provedou přímou standardizaci pro rasové/etnické podskupiny. Dále provedeme multivariační regresní analýzu, abychom odhadli nadměrnou změnu ve využití hospitalizovaných pacientů v důsledku expanze Medicaid. Vyšetřovatelé použijí pro naše výsledné proměnné Poissonovo rozdělení. Rizikovou populací bude celkový počet obyvatel každé kohorty získaný z údajů NCHS. Standardní chyby budou seskupeny na úrovni regionu nouzového řízení, aby bylo možné zohlednit vnoření každé kohorty v rámci regionu nouzového řízení. Model bude zahrnovat fixní efekty na úrovni regionu řízení krizových situací, aby se zohlednily časově invariantní faktory na úrovni regionu řízení mimořádných událostí, figuríny pro věkovou skupinu, pohlaví, rasu/etnicitu a rok. Vyšetřovatelé vytvoří ukazatele pro období (2013 a 2014) a stav rozšíření (rozšířený Medicaid nebo ne). Vyšetřovatelé budou interagovat s indikátorem období s indikátorem stavu expanze, aby určili nadměrnou změnu ve výsledných opatřeních pro státy, které rozšířily Medicaid (AR a KY) oproti státu, který Medicaid v roce 2014 nerozšířil (FL). Stejná specifikace modelu bude použita k určení dopadu metody expanze Medicaid na míru hospitalizací ze všech příčin a hospitalizací, kterým lze předejít. Pro tuto analýzu budou vyšetřovatelé porovnávat data z let 2013 a 2014 z Arkansasu a Kentucky. Abychom zhodnotili, zda se dopad expanze Medicaidu na naše výsledky měření lišil podle rasových/etnických skupin ve třech státech, použijeme vícerozměrný rozdíl v rozdílovém modelu. Data budou omezena na nehispánské bílé, hispánské a nehispánské černé kohorty. Kromě termínů v předchozích modelech zahrneme interakce mezi rasou/etnickou příslušností a státními indikátory pro kontrolu základních rozdílů ve výsledcích ve státech a interakce mezi rasou/etnickou příslušností a časem pro kontrolu dlouhodobých trendů v celkových rozdílech. Indikátory pro nehispánské černochy a hispánce budou interagovat s indikátory období a státními indikátory. Koeficienty těchto interakcí nám poskytnou nadměrnou změnu ve výsledných mírách mezi hispánskými vs. nehispánskými bílými a nehispánskými černochy vs. nehispánskými bílými ve státech, které rozšířily Medicaid (AR a KY) vs. stát, který Medicaid nerozšířil. v roce 2014 (Referent = FL).

Analýza citlivosti Vyšetřovatelé použijí pro naše měření výsledku záporné binomické rozdělení namísto Poissonova rozdělení. Ve druhé analýze citlivosti, pro naše měření hospitalizací ze všech příčin, vyšetřovatelé vyloučí všechna propuštění matky. Ve třetí analýze citlivosti vyšetřovatelé zahrnou pouze hospitalizace pro dospělé ve věku 27–64 let, aby vyloučili všechny mladé dospělé, kteří mohli před rokem 2014 zaznamenat nárůst pokrytí kvůli „mandátu pro mladé dospělé“. Ve čtvrté analýze citlivosti vyšetřovatelé zahrnou pouze ty hospitalizace, které proběhly v komunitních nemocnicích. V páté analýze citlivosti vyšetřovatelé sbalí rasové/etnické skupiny a definují každou kohortu na základě roku, státu, regionu nouzového řízení, věkové skupiny a pohlaví. Vyšetřovatelé to udělají, aby zahrnuli ta přijetí do počtu výsledných měření, kde chybí rasa/etnická příslušnost pacienta. Za šesté, místo každoročního seskupování dat je vyšetřovatelé seskupí podle čtvrtletí a provedou segmentovanou regresní analýzu. Nakonec vyšetřovatelé vypočítají všechny výsledné proměnné jako míry na 10 000 osob a použijí váženou běžnou regresní analýzu nejmenších čtverců, aby určili, zda se naše interpretace změní.

Dopad privátní opce, tradiční expanze Medicaid a opce proti expanzi Medicaid na využití pohotovostního oddělení: Srovnání tří stavů K posouzení dopadu expanze Medicaidu a metod expanze budou vyšetřovatelé používat podélný průřezový kvaziexperimentální rozdíl v designu rozdílové studie. o opatřeních využití lůžkového zařízení. Vyšetřovatelé určí změnu v počtu celkových a typů návštěv ED v letech 2013 - 2014 a porovnají změnu mezi stavy na základě stavu expanze/způsobu expanze. Vyšetřovatelé použijí podélný průřezový kvaziexperimentální rozdíl v rozdílu v designu rozdílové studie k posouzení dopadu expanze Medicaidu a metody expanze na rasové/etnické rozdíly na naše opatření využití ED. Vyšetřovatelé určí změnu v počtu celkových a typů návštěv ED od roku 2013 do roku 2014 pro každou rasu/etnicitu a porovnají změnu mezi státy na základě expanze/způsobu expanze stavu.

Data CDC – Odhady populace Wonder Bridged-Race HCUP SEDD Pro naše výsledná měření vyšetřovatelé získají databázi zdravotních nákladů a využití projektu (HCUP) State Emergency Department Database (SEDD) pro Arkansas, Kentucky a Floridu. SEDD zachycují všechny návštěvy ED za konkrétní rok, které se konají na ED, které jsou přidruženy k nemocnicím a nevedou k hospitalizaci. Kromě informací o každé návštěvě ED, jako jsou poplatky a data přijetí, obsahují SEDD také klinické informace, jako je zaznamenaná diagnóza a postupy provedené během každé návštěvy, a demografické údaje pacienta, jako je datum narození, PSČ bydliště, pohlaví, rasa. , etnická příslušnost, typ plátce atd.

Výstupní opatření

1. návštěva ED.

2. Typ návštěvy ED:

   1. Lze předejít/vyhnout se.
   2. Vynořující se. Struktura analytických dat Podobně jako u předchozího cíle, rozdíl by byl pouze ve výsledcích. Analýza Podobně jako u předchozího cíle, rozdíl by byl pouze ve výsledcích. Analýza citlivosti Vyšetřovatelé použijí pro naše měření výsledku záporné binomické rozdělení namísto Poissonova rozdělení. Ve druhé analýze citlivosti zahrneme návštěvy ED pro dospělé ve věku 27–64 let, abychom vyloučili všechny mladé dospělé, kteří mohli zaznamenat nárůst pokrytí před rokem 2014 kvůli „mandátu pro mladé dospělé“. Ve třetí analýze citlivosti vyšetřovatelé změní naši definici návštěv, kterým lze předejít, a mimořádných návštěv. Vyšetřovatelé definují návštěvu, jíž lze předejít, jako každou návštěvu, jejíž pravděpodobnost, že jí lze předejít, je ≥ 0,5, a každá návštěva, jejíž pravděpodobnost výskytu je ≥ 0,5, bude jako taková definována. Ve čtvrté analýze citlivosti vyšetřovatelé zahrnou pouze ty návštěvy ED, které se uskutečnily v komunitních nemocnicích. V páté analýze citlivosti sbalíme rasové/etnické skupiny a definujeme každou kohortu na základě roku, státu, regionu krizového řízení, věkové skupiny a pohlaví. Vyšetřovatelé to udělají, aby zahrnuli ty návštěvy ED do počtu výsledných měření, kde chybí rasa/etnická příslušnost pacienta. Za šesté, místo každoročního seskupování dat je seskupíme podle čtvrtletí a provedeme analýzu přerušovaných časových řad. Za sedmé, pravděpodobnost návštěvy ED, které lze předejít, bude definována jako součet pravděpodobnosti, že návštěva ED nebude urgentní a urgentní, ale bude léčitelná primární péčí, a pravděpodobnost, že návštěva ED bude urgentní, bude definována jako součet pravděpodobnosti, že návštěva ED bude naléhavá a Nutná péče o ED. Nakonec vyšetřovatelé vypočítají všechny výsledné proměnné jako míry na 10 000 osob a použijí váženou běžnou regresní analýzu nejmenších čtverců, aby určili, zda se naše interpretace změní.

Včasný dopad expanze Medicaid na léčbu zneužívání návykových látek ve veřejném sektoru: Důkazy ze zákona o cenově dostupné péči Použijeme podélný průřezový kvaziexperimentální rozdíl v rozdílu v designu rozdílové studie. Zjistíme změny v počtu přijatých do léčebných zařízení SUD, změny ve zdrojích úhrad a změny v počtu doporučení zdravotní péče v letech 2010 - 2014 pro osoby ve věku 18-54 vs. 12-17 a porovnáme změny mezi nimi na základě o stavu rozšíření Medicaid států.

Data Treatment Episode Data Set – Admissions (TEDS-A) TEDS-A je celostátní administrativní databáze přijetí do speciálních zařízení pro léčbu SUD. Skládá se ze zařízení, která dostávají nějaký veřejný zdroj financování na poskytování léčby SUD. Některé státy shromažďují údaje pouze o vstupech, které jsou financované z veřejných zdrojů, zatímco jiné shromažďují také soukromě financované vstupy ze zařízení, která dostávají určité veřejné financování. TEDS-A zahrnuje údaje o demografii pacienta včetně věkové skupiny, pohlaví, rasy/etnické příslušnosti, státu bydliště, zneužívaných látek, typu zařízení, zdroje plateb za přijetí pro podskupinu států a zdroje doporučení léčba. Pokrývá téměř 80 % přijatých k léčbě SUD v USA.

Aktuální populační průzkum (CPS) CPS měsíčně podává informace o demografii populace včetně věku, rasy/etnické příslušnosti, pohlaví, státu bydliště atd. Tato data použijeme k získání informací o celkovém počtu obyvatel pro naše kohorty vytvořené na základě věkové skupiny (12-14, 15-17, 18-29, 30-39, 40-54), pohlaví, rasy/etnického původu. (Nehispánští bílí, hispánští, nehispánští černoši, ostatní), kovariáty státu a roku a státní úrovně. Vyšetřovatelé vyloučí z našich údajů New Hampshire a Michigan, aby se předešlo nejednoznačnosti, protože tyto státy se později v roce 2014 rozšířily. Aby bylo možné posoudit dopad rozšíření Medicaid na změny ve zdroji plateb pro přijetí SUD, vyšetřovatelé zahrnou pouze ty státy, které poskytují informace o primárních plátcích v souborech TEDS pro alespoň 85 % přijetí v každém z let.

Výstupní opatření

1. Vstupy na léčbu.

2. Zdroj platby

   1. Vstupy na léčbu financované ze soukromých zdrojů.
   2. Vstupy na léčbu financované Medicaid.
   3. Vstupy na léčbu si hradí sami.
   4. Vstupy na léčbu, které jsou bezplatné/nebo financované z jiných vládních zdrojů.
3. Přijetí k léčbě prostřednictvím doporučení ze zdravotní péče Struktura analytických dat Všechna výsledná měření z dat TEDS-A sečteme podle státu, roku, věku, pohlaví a rasy/etnické příslušnosti. Vyšetřovatelé načtou data CPS a soubory souborů TEDS na agregované úrovni. Vyšetřovatelé shromáždí kovariátní informace z dat CPS na úrovni státního roku, což nám poskytne konečný analytický soubor dat k posouzení dopadu rozšíření Medicaidu na léčbu SUD ve veřejně financovaných zařízeních.

Analýza Vyšetřovatelé budou porovnávat demografické údaje přijatých a kovariátů mezi státy, které rozšířily Medicaid, se státy, které Medicaid nerozšířily, pro každý rok studijního období. Vyšetřovatelé provedou t-testy/chí-kvadrát, aby určili významné rozdíly pro spojité a kategorické proměnné. Vyšetřovatelé sečtou všechna výsledná měření pro každý stav a vynesou je po letech do samostatných grafů, aby vizuálně prozkoumali trendy. Vyšetřovatelé provedou vícerozměrnou regresní analýzu, aby odhadli nadměrnou změnu v našich výsledných měřeních, kterou lze připsat expanzi Medicaidu. Vyšetřovatelé použijí Poissonovo rozdělení pro výsledné proměnné. Populace v riziku bude počet obyvatel každé kohorty. Model bude zahrnovat fixní efekty na úrovni státu, aby se zohlednily časově invariantní faktory na úrovni státu, a figuríny pro věkovou skupinu, pohlaví, ukazatel období (před expanzí vs. po expanzi), rasu/etnicitu, kovariáty na úrovni státu a roku (manželské stav, dosažené vzdělání a podíl nezaměstnaných) a časově se měnící státní politika (např. legalizace lékařské marihuany). Vyšetřovatelé vytvoří indikátory pro období před a po expanzi Medicaid (2014 a 2010-2013) a stav rozšíření (rozšířený Medicaid nebo ne) a indikátor pro léčebnou skupinu (12-17 vs. 18-54). Vyšetřovatelé budou interagovat s indikátorem období s indikátorem stavu expanze, aby řídili celkový trend ve výsledcích ve státech, které expandovaly vs. Výzkumníci budou interagovat indikátor léčby s indikátorem období pro kontrolu celkového trendu ve výsledcích mezi léčenou skupinou (18-54 let) vs. neléčenou skupinou (12-17 let). Vyšetřovatelé budou také kontrolovat základní rozdíly ve výsledcích mezi léčenou skupinou (18-54 let) vs. neléčenou skupinou (12-17 let) ve státech, které se rozšířily, vs. indikátor. Model bude zahrnovat rozdíl v rozdílovém indikátoru pro posouzení účinku Medicaid Expansion na míru výsledku mezi léčebnou skupinou (18-54 let) vs. neléčenou skupinou (12-17 let). Rozdíl v rozdílovém ukazateli bude specifikován interakcí ukazatelů expanze, ošetření a období.

Analýza citlivosti Vyšetřovatelé provedou řadu analýz citlivosti, aby otestovali robustnost našeho modelu a kritérií pro výběr předmětu studie. Za prvé, vyšetřovatelé použijí pro počty výsledků záporné binomické rozdělení místo Poissonova rozdělení. Zadruhé, vyšetřovatelé vyloučí osoby ve věku 18-29 let, aby eliminovali populaci, která měla v roce 2010 zvýšený přístup k pojištění kvůli „mandátu pro mladé dospělé“. Věková skupina, které se mandát týkal, byla 18–26 let. Nicméně vzhledem k dostupnosti věkových skupin v datech TEDS-A (18-20, 21-25 a 26-29) se vyšetřovatelé rozhodli zahrnout celou věkovou skupinu 18-29 let. Za třetí, v souladu s předchozí literaturou Vyšetřovatelé vyloučí přijetí pouze kvůli detoxifikaci, protože ty jsou považovány za předchůdce léčby spíše než samotnou léčbu. Za čtvrté, vyšetřovatelé určí dopad rozšíření Medicaid pouze na míru prvního přijetí. Nakonec vyšetřovatelé provedou váženou regresi nejmenších čtverců pro každé z našich měření výsledku. Zde budou váhy představovat počty obyvatel pro každou kohortu. Výsledky budou následující: a. míra přijetí na léčbu, soukromě financované přijetí, přijetí financované Medicaidem, samofinancované přijetí, přijetí hrazené charitativními nebo jinými vládními organizacemi, přijetí prostřednictvím doporučení zdravotní péče na 10 000 osob.

Omezení Navrhované studie o dopadu rozšíření Medicaidu na hospitalizaci a využití ED mají několik omezení. Vyšetřovatelé analyzují data pouze ze tří států, proto naše zjištění nemusí být zobecnitelná na jiné státy USA. Přestože je Florida jižním státem, výrazně se liší z hlediska demografického složení od Arkansasu a Kentucky. Nicméně, protože míra nepojištěných ve třech státech byla podobná před rozšířením Medicaid, věříme, že by to posloužilo jako rozumná kontrola. Vyšetřovatelé navíc nemají přístup k údajům z jiných jižních států, které Medicaid v roce 2014 nerozšířily a které by mohly být lepšími kontrolami, jako je Texas, Tennessee, Mississippi, Louisiana nebo Georgia. Vyšetřovatelé mají přístup pouze k údajům z období po reformě za jeden rok, a proto nemusí být vyšetřovatelé schopni zachytit celý dopad reformy zdravotnictví. Vzhledem k tomu, že vyšetřovatelé mají data před reformou pouze za jeden rok, nemusíme být schopni plně zohlednit rozdíly v trendech výsledků před reformou v našich třech státech. Naše třetí studie také podléhá omezením. Údaje TEDS-A nezahrnují všechna centra pro léčbu zneužívání návykových látek. Vyšetřovatelé tak mohou potenciálně zmeškat některá přiznání. Naše zjištění mohou být zkreslená tím, že ukazuje, že vyšší míra přijetí ve státech má větší veřejné financování, protože přinášejí více údajů. Dále, protože financování může každoročně kolísat, vyšetřovatelé nemohou zjistit, zda změny v míře léčby jsou funkcí kolísání ve zprávách nebo kvůli expanzi Medicaid. Vyšetřovatelé toto omezení do určité míry zmírňují tím, že jako kontrolní skupinu zahrnou věkovou skupinu 12-17 let, která nebude ovlivněna rozšířením Medicaid, ale pokud dojde ke změnám v četnosti hlášení pro státy. Vyšetřovatelé očekávají, že budou mít stejný účinek na 12- 17 let jako 18-54 let. Ne všechny státy poskytují informace o zdroji financování, což omezuje zobecnitelnost našich zjištění o změnách ve zdroji plateb. Předchozí výzkum však neprokázal žádné rozdíly mezi státy, které poskytují údaje o zdrojích financování, a státy, které je neposkytují.