Влияние расширения Medicaid на использование медицинских услуг

Предыстория Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) был подписан президентом Обамой 23 марта 2010 года. Двумя наиболее спорными пунктами PPACA были наказание всех лиц, у которых не было страховки после 1 января 2014 года, и распространение страхования Medicaid на всех взрослых с доходом на уровне 138% федерального уровня бедности или ниже. Конституционность закона подверглась тщательной проверке и привела к делу «Национальная федерация независимых предприятий против Себелиуса», в котором Верховный суд поддержал большинство положений PPACA, но решил дать штатам возможность не расширять Medicaid и в то же время сохранить их федеральное финансирование программы. Это решение Верховного суда привело к тому, что расширение Medicaid стало необязательным для штатов. По состоянию на 1 января 2014 г. 24 штата и округ Колумбия решили расширить покрытие Medicaid в соответствии с требованиями PPACA. Этот вариант расширения Medicaid предоставил естественные эксперименты для изучения влияния решений о расширении.

На стационарную помощь приходится наибольшая доля национальных расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах. В PPACA есть несколько положений, которые поощряют координацию помощи между поставщиками за счет использования медицинских домов, ориентированных на пациента, и базового возмещения поставщикам услуг в зависимости от результатов лечения пациентов, а не от объема оказанной помощи. Посредством таких реформ PPACA был направлен на сокращение расточительного использования ресурсов, таких как предотвратимые госпитализации. Предыдущие исследования показали, что стационарное использование, особенно предотвратимая госпитализация, может быть чувствительным к расширению охвата и может служить индикатором доступа к первичной медицинской помощи. Таким образом, оценка того, как расширение страхования в рамках PPACA повлияло на общее использование стационарного лечения и уровень предотвратимых госпитализаций, может дать представление о том, насколько успешным был PPACA в замене дорогостоящих расточительных услуг более дешевыми услугами первичной медико-санитарной помощи. Wherry et al., используя данные опроса National Health Interview Survey, определили положительную связь между расширением программы PPACA Medicaid и частотой ночных госпитализаций, в то время как Sommers et al., используя данные опроса, проведенного в Арканзасе, Кентукки и Техасе, не обнаружили значимой связи между ночным госпитализацией. госпитализации и расширение Medicaid. Они не обнаружили каких-либо различий в вероятности госпитализации в течение ночи и методе расширения (Арканзас против Кентукки). Однако их исследование было ограничено небольшим размером выборки и основывалось на результатах опроса. Кроме того, из-за отсутствия административных данных они не смогли оценить исходы, которые могли бы быть более чувствительными к расширению доступа к первичной медицинской помощи, например предотвратимым госпитализациям. Насколько нам известно, только одно исследование, проведенное до сих пор, оценивало влияние расширения Medicaid в рамках PPACA на общее использование стационарных пациентов и уровень предотвратимой госпитализации. Однако их исследование было ограничено Калифорнией, кроме того, в разных округах были разные уровни расширения, с расширением охвата некоторых до 133% FPL, некоторых до 200% FPL, а некоторых - ниже 100% FPL. Ни одно из исследований до сих пор не определило влияние различных методов расширения Medicaid в рамках PPACA на показатели госпитализаций по всем причинам и предотвратимых госпитализаций с использованием административных данных. Одной из целей PPACA было сокращение расходов на здравоохранение за счет сокращения объема помощи, оказываемой в отделении неотложной помощи. Определенные меры, включенные в PPACA, такие как увеличение числа застрахованных лиц и, следовательно, расширение доступа к медицинской помощи за пределами отделения неотложной помощи, а также интеграция оказания медицинской помощи, могут способствовать снижению использования отделения неотложной помощи. В двух исследованиях, оценивающих влияние расширения Medicaid на использование отделения неотложной помощи, также анализировались показатели состояний, чувствительных к амбулаторной помощи (ACSC), состояний, требующих неотложной помощи, но поддающихся лечению в рамках первичной медицинской помощи, и неотложных посещений отделения неотложной помощи. Тем не менее, одно исследование было ограничено только штатом Мэриленд, в котором не было штата для сравнения, в котором не была расширена программа Medicaid, а другое было ограничено только одной сетью больниц, принадлежащей коммерческому инвестору, в 6 штатах, которые расширили программу Medicaid, и 14 штатах, которые не расширили программу Medicaid. . Кроме того, ни в одном из исследований не оценивалось, как различные методы расширения Medicaid в рамках PPACA влияют на показатели общего и неэкстренного использования неотложной помощи. Расовые/этнические различия в различных аспектах медицинского обслуживания, таких как страховое покрытие и общий доступ к медицинскому обслуживанию, хорошо документированы в литературе. В сочетании с положениями о страховом покрытии дополнительные реформы, проведенные PPACA, такие как повышение статуса Национального центра здоровья меньшинств и различий в состоянии здоровья при Национальных институтах здравоохранения с уровня центра до полноценного института, могут привести к сокращению этих различий. Исследования, в которых оценивалось влияние расширения Medicaid в рамках PPACA на различия в использовании в стационаре или в отделении неотложной помощи, основывались в основном на данных, предоставленных самими пациентами, которые подвержены когнитивным искажениям, неответам, воспоминаниям и другим систематическим ошибкам. Кроме того, детальные показатели использования в стационаре или отделении неотложной помощи, такие как предотвратимые госпитализации и предотвратимые посещения отделений неотложной помощи, не могут быть точно получены из данных, предоставленных самими пациентами. Ни одно из исследований до сих пор не определило влияние расширения Medicaid или расширения различных методов в рамках PPACA на различия в типах использования стационарных или отделений неотложной помощи.

Лица с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (SUD), имеют значительно более высокие расходы на здравоохранение, более высокий уровень суицидальных попыток и инвалидность по сравнению с населением в целом, что создает бремя для общества в целом. Несмотря на это, в 2012 г. почти 90% лиц в возрасте 12 лет и старше, нуждавшихся в лечении по поводу ВНС, не получали адекватного лечения. Отсутствие страховки или страховка, не покрывающая услуги по лечению ВНС, что приводит к неспособности пациента платить за них, является одним из наиболее часто упоминаемых препятствий на пути к лечению. Расширение покрытия в рамках PPACA привело к тому, что почти 1,6 миллиона американцев, страдающих от SUD в штатах расширения Medicaid, получили медицинское страхование. Кроме того, в рамках PPACA лечение НВС является одним из десяти основных преимуществ для здоровья, которые должны предлагаться во всех планах, начиная с 2014 года. PPACA также требует, чтобы все планы соответствовали федеральному Закону о равенстве психического здоровья и справедливости в отношении зависимости от 2008 года (MHPAEA). В соответствии с этим законом все планы, которые предлагают своим бенефициарам льготы по психическому здоровью и лечению SUD, не должны ограничивать льготы более ограничивающими, чем медицинские льготы. PPACA предписывает всем планам охватывать скрининг, краткосрочное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) для SUD. Наряду с обязательным SBIRT PPACA также поощряет подотчетные организации по уходу и медицинские дома, ориентированные на пациентов, которые могут улучшить скоординированную помощь пациентам, страдающим от SUD. Усилия по усилению координации помощи и внедрению SBIRT для лечения ВНС в первичном звене могут привести к увеличению числа направлений к врачам для лечения ВНС, которое исторически преимущественно осуществлялось через правоохранительные органы. Только в одном исследовании изучалось влияние расширения охвата в 2014 году на имеющее право на участие взрослое население (от 18 до 64 лет). Авторы использовали данные Национального исследования по употреблению наркотиков и здоровью и обнаружили значительное увеличение использования лечения психических расстройств без каких-либо существенных изменений в лечении ССН. Однако они не проводили сравнения между штатами, которые расширили Medicaid, и штатами, которые этого не сделали. В исследовании также не изучались изменения в источниках оплаты лечения ВНС после расширения Medicaid.

Ответы Арканзаса, Кентукки и Флориды. Арканзас был первым штатом, получившим одобрение своего демонстрационного проекта «Частный вариант» для реализации расширения Medicaid в рамках PPACA. В Арканзасе принята стратегия страховой помощи, которая включала использование федеральных средств для предоставления индивидуального коммерческого медицинского страхования для всех лиц, недавно получивших право на участие в программе Medicaid и зарабатывающих до 138% от FPL, путем включения их в один из планов медицинского страхования, отвечающих требованиям федерального уровня. 9 мая 2013 г. губернатор Бешир заявил, что Кентукки продолжит расширение Medicaid, как это было предложено в рамках PPACA. Кентукки решил расширить Medicaid, поместив новых лиц, имеющих право на участие в этой ранее существовавшей управляемой программе Medicaid. Несмотря на яростное противодействие штата PPACA, губернатор Рик Скотт выразил поддержку «ограниченному расширению Medicaid» посредством плана управляемого медицинского обслуживания, финансируемого из федерального бюджета и находящегося в частном ведении. Однако Флорида отказалась от расширения Medicaid. Это привело к тому, что почти 764 000 человек не имели доступных вариантов покрытия из-за того, что не имели права на покрытие Medicaid или субсидии Marketplace.

Сравнение использования стационара и отделения неотложной помощи в этих трех штатах покажет влияние расширения Medicaid и различные подходы к расширению Medicaid на использование медицинских услуг. Кроме того, используя данные национального уровня, сравнивая изменение частоты госпитализаций для лечения ВНС после расширения Medicaid в штатах, которые расширили программу Medicaid, по сравнению со штатами, которые этого не сделали, будет определять влияние расширения Medicaid на использование лечения ВНС.

Цели и конкретные задачи

1. Определить влияние расширения Medicaid и тип расширения Medicaid (покупка коммерческого страхования по сравнению с традиционным расширением Medicaid) на использование стационарных услуг по всем причинам и предотвратимых госпитализаций, а также влияние расширения Medicaid на использование стационарных пациентов в зависимости от расы/этнической принадлежности.

   1. Используя подход «различия в различиях», мы сравним уровень госпитализаций по любой причине и предотвратимых госпитализаций для взрослых в возрасте 19–64 лет в период с 2013 по 2014 год в двух штатах, расширивших Medicaid, по сравнению с Флоридой. Анализ подгрупп, сравнивающий Арканзас и Кентукки, покажет, повлияли ли разные подходы к расширению на использование стационарного лечения.
   2. Используя подход «различия в различиях в различиях», мы определим, различалось ли влияние расширения Medicaid на использование стационарных услуг для взрослых в возрасте 19–64 лет в зависимости от расовых/этнических групп (латиноамериканцы, неиспаноязычные белые и неиспаноязычные чернокожие) в трех штатах.

2. Определить влияние расширения Medicaid и типа расширения Medicaid на использование отделений неотложной помощи и неотложной помощи, а также определить, различается ли влияние расширения Medicaid на использование отделений неотложной помощи в зависимости от расы/этнической принадлежности.

   1. Используя подход «различия в различиях», мы сравним количество посещений неотложной помощи и обращений за неотложной помощью для взрослых в возрасте 19–64 лет в период с 2013 по 2014 год в двух штатах, расширивших Medicaid, по сравнению с Флоридой. Анализ подгрупп, сравнивающий Арканзас и Кентукки, покажет, повлияли ли разные подходы к расширению на использование ED.
   2. Используя подход «различия в различиях в различиях», мы определим, различалось ли влияние расширения Medicaid на использование отделений неотложной помощи для взрослых в возрасте 19–64 лет в зависимости от расовой/этнической подгруппы (латиноамериканцы, неиспаноязычные белые и неиспаноязычные чернокожие). между тремя государствами.

3. Определить влияние расширения программы Medicaid на количество госпитализаций по лечению ВНС в учреждениях, получающих некоторую государственную поддержку.

   1. Используя подход «различия в различиях в различиях», мы сравним частоту госпитализаций для лечения ВНС в 2010–2014 гг. для лиц в возрасте 18–54 лет и лиц в возрасте 12–17 лет в штатах, расширивших Medicaid в 2014 г., и в штатах, не расширивших Medicaid в 2014 г. .
   2. Используя подход «различия в различиях в различиях», мы сравним изменения в источниках оплаты за госпитализацию по программе SUD в 2010–2014 гг. для лиц в возрасте 18–54 лет и лиц в возрасте 12–17 лет в штатах, расширивших Medicaid в 2014 г., и в штатах, которые расширили программу Medicaid в 2014 г. не расширять Medicaid в 2014 году.
   3. Используя подход «Различия в различиях в различиях», мы сравним количество обращений за медицинской помощью для госпитализации по программе SUD в 2010–2014 гг. для лиц в возрасте 18–54 лет и лиц в возрасте 12–17 лет в штатах, расширивших Medicaid в 2014 г., и в штатах, которые расширили программу Medicaid в 2014 г. не расширять Medicaid в 2014 году.

Методы. Влияние частного выбора, традиционного расширения Medicaid и отказа от расширения Medicaid на стационарное использование: сравнение трех штатов. о наших стационарных мерах по использованию. Мы определим изменение показателей госпитализации по всем причинам и предотвратимой госпитализации с 2013 по 2014 год и сравним изменения между штатами на основе расширения/метода расширения статуса. Исследователи будут использовать продольное перекрестное квазиэкспериментальное исследование разницы в различиях в дизайне исследования различий, чтобы оценить влияние расширения Medicaid и метода расширения на расовые/этнические различия в наших показателях использования стационарных пациентов. Исследователи определят изменение показателей госпитализации по всем причинам и предотвратимой госпитализации с 2013 по 2014 год для каждой расы/этнической принадлежности и сопоставят изменения между штатами на основе статуса расширения/метода расширения.

Data CDC — Оценки численности населения с переходной расой Национальный центр статистики здравоохранения (NCHS) объединяет 31 расовую категорию, используемую в переписи, с четырьмя расовыми категориями: жители азиатских или тихоокеанских островов, чернокожие или афроамериканцы, американские индейцы или коренные жители Аляски, белые и предоставляет возраст, пол и этническая принадлежность (испаноязычное/неиспаноязычное население) для каждого округа Соединенных Штатов. Эти файлы доступны для публичного использования на веб-сайте CDC Wonder. Мы будем использовать эти файлы для получения общей численности населения, которая будет служить знаменателем для наших показателей использования для каждого округа Арканзас, Флорида и Кентукки за 2013 и 2014 годы.

HCUP SID Для наших мер по использованию стационарных услуг исследователи получат Государственную базу данных стационарных пациентов (SID) проекта Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) из Арканзаса, Кентукки и Флориды соответственно. SID фиксируют записи о выписке пациентов из стационара в конкретном штате за данный год и содержат их в едином формате, позволяющем проводить сравнения между штатами. Единицей анализа в наборе данных является выписка из больницы. В дополнение к информации о каждой госпитализации, такой как продолжительность пребывания, сборы, даты госпитализации и выписки, SID также содержат клиническую информацию, такую ​​как записанный диагноз и процедуры, выполненные во время каждой госпитализации, и демографические данные госпитализированного пациента, такие как дата рождения, почтовый индекс место жительства, пол, раса, этническая принадлежность, тип плательщика и т. д.

Анализ Исследователи будут отображать показатели результатов для каждого штата за квартал и определять, есть ли какие-либо изменения в тенденциях между 2013 и 2014 годами или есть ли немедленные изменения между 2013 и 2014 годами, используя анализ прерывистых временных рядов. Исследователи рассчитают приблизительные показатели госпитализации по всем причинам и предотвратимой госпитализации для каждого штата за каждый год. Используя население США 2014 г. в качестве эталонного населения, мы проведем прямую стандартизацию для расчета скорректированных по возрасту и полу показателей госпитализаций по всем причинам и предотвратимых госпитализаций для каждого штата за каждый год. Исследователи также проведут прямую стандартизацию по расовым/этническим подгруппам. Далее мы проведем многофакторный регрессионный анализ, чтобы оценить избыточное изменение использования стационарных услуг в связи с расширением Medicaid. Исследователи будут использовать распределение Пуассона для наших переменных результатов. Население, подверженное риску, будет представлять собой общее количество населения каждой когорты, полученное из данных NCHS. Стандартные ошибки будут сгруппированы на уровне региона управления в чрезвычайных ситуациях, чтобы учесть вложенность каждой когорты в пределах региона управления в чрезвычайных ситуациях. Модель будет включать в себя фиксированные эффекты на уровне региона управления чрезвычайными ситуациями, чтобы учесть неизменные во времени факторы уровня региона управления чрезвычайными ситуациями, фиктивные значения для возрастной группы, пола, расы/этнической принадлежности и года. Исследователи создадут индикаторы для периода (2013 и 2014) и статуса расширения (расширенный Medicaid или нет). Исследователи будут взаимодействовать с индикатором периода с индикатором статуса расширения, чтобы определить избыточное изменение показателей результатов для штатов, которые расширили Medicaid (AR и KY), по сравнению со штатом, который не расширил Medicaid в 2014 г. (FL). Та же спецификация модели будет использоваться для определения влияния метода расширения Medicaid на показатели госпитализаций по всем причинам и предотвратимых госпитализаций. Для этого анализа исследователи будут сравнивать данные за 2013 и 2014 годы из Арканзаса и Кентукки. Чтобы оценить, отличалось ли влияние расширения программы Medicaid на наши показатели результатов в зависимости от расовых/этнических групп в трех штатах, мы будем использовать многомерную модель «разница в разнице в разнице». Данные будут ограничены когортами неиспаноязычных белых, латиноамериканцев и неиспаноязычных чернокожих. В дополнение к терминам в предыдущих моделях мы включим взаимодействия между показателями расы/этнической принадлежности и состояния, чтобы контролировать базовые различия в результатах в штатах, и взаимодействия между расой/этнической принадлежностью и временем, чтобы контролировать лонгитюдные тенденции различий в целом. Индикаторы для неиспаноязычных чернокожих и латиноамериканцев будут взаимодействовать с индикаторами периода и индикаторами состояния. Коэффициенты этих взаимодействий предоставят нам избыточное изменение показателей результатов между латиноамериканцами и неиспаноязычными белыми и неиспаноязычными черными и неиспаноязычными белыми в штатах, которые расширили Medicaid (AR и KY), по сравнению со штатами, которые не расширили Medicaid. в 2014 г. (референт = Флорида).

Анализ чувствительности Исследователи будут использовать отрицательное биномиальное распределение для наших показателей результатов вместо распределения Пуассона. Во втором анализе чувствительности для нашей оценки госпитализаций по всем причинам исследователи исключат все материнские выделения. В третий анализ чувствительности исследователи будут включать только госпитализации взрослых в возрасте от 27 до 64 лет, чтобы исключить всех молодых людей, которые могли получить увеличение охвата до 2014 года из-за «мандата для молодых взрослых». В четвертый анализ чувствительности исследователи включат только те случаи госпитализации, которые имели место в общественных больницах. В пятом анализе чувствительности исследователи объединят расовые/этнические группы и определят каждую когорту на основе года, штата, региона управления чрезвычайными ситуациями, возрастной группы и пола. Исследователи будут делать это для того, чтобы включить эти госпитализации в подсчет показателей исхода, когда расовая/этническая принадлежность пациента отсутствует. В-шестых, вместо того, чтобы группировать данные по годам, исследователи будут группировать их по кварталам и проводить сегментированный регрессионный анализ. Наконец, исследователи рассчитывают все переменные исхода как показатели на 10 000 человек и используют взвешенный регрессионный анализ методом наименьших квадратов, чтобы определить, изменятся ли наши интерпретации.

Влияние частного выбора, традиционного расширения Medicaid и отказа от расширения Medicaid на использование отделений неотложной помощи: сравнение трех штатов Исследователи будут использовать продольные перекрестные квазиэкспериментальные различия в дизайне исследования различий для оценки влияния расширения Medicaid и метода расширения о мероприятиях по стационарной утилизации. Исследователи определят изменение показателей общего и типов обращений за неотложной помощью в период с 2013 по 2014 год и сопоставят изменения между штатами на основе статуса расширения/метода расширения. Исследователи будут использовать продольное перекрестное квазиэкспериментальное исследование разницы в различиях в дизайне исследования различий для оценки влияния расширения Medicaid и метода расширения на расовые/этнические различия в наших показателях использования неотложной помощи. Исследователи определят изменение показателей общего и типов посещений неотложной помощи с 2013 по 2014 год для каждой расы/этнической принадлежности и сопоставят изменения между штатами на основе статуса расширения/метода расширения.

Data CDC - Оценки численности населения в смешанной гонке HCUP SEDD Для оценки результатов исследователи получат базу данных Департамента по чрезвычайным ситуациям штата (SEDD) проекта Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) для Арканзаса, Кентукки и Флориды соответственно. SEDD охватывают все обращения за неотложной помощью за конкретный год, которые имели место в отделениях неотложной помощи, связанных с больницами, и которые не привели к госпитализации. В дополнение к информации о каждом посещении отделения неотложной помощи, такой как расходы и даты госпитализации, SEDD также содержат клиническую информацию, такую ​​как записанный диагноз и процедуры, выполненные во время каждого посещения, и демографические данные пациента, такие как дата рождения, почтовый индекс места жительства, пол, раса. , этническая принадлежность, тип плательщика и т. д.

Критерии оценки

1. посещение ЭД.

2. Тип посещения отделения неотложной помощи:

   1. Предотвратимое/предотвратимое.
   2. возникающий. Аналитическая структура данных Аналогичен предыдущей цели, разница только в результатах. Анализ Аналогично предыдущей цели, разница будет заключаться только в результатах. Анализ чувствительности Исследователи будут использовать отрицательное биномиальное распределение для наших показателей результатов вместо распределения Пуассона. Во второй анализ чувствительности мы включим посещения отделений неотложной помощи для взрослых в возрасте от 27 до 64 лет, чтобы исключить всех молодых людей, которые, возможно, получили увеличение охвата до 2014 года из-за «мандата для молодых взрослых». В третьем анализе чувствительности исследователи изменят наше определение предотвратимых посещений и неотложных посещений. Исследователи определяют предотвратимое посещение как любое посещение, вероятность которого можно предотвратить ≥ 0,5, и любое посещение, вероятность которого является неотложным, составляет ≥ 0,5. В четвертый анализ чувствительности исследователи включат только те посещения отделений неотложной помощи, которые имели место в общественных больницах. В пятом анализе чувствительности мы сократим расовые/этнические группы и определим каждую когорту на основе года, штата, региона управления чрезвычайными ситуациями, возрастной группы и пола. Исследователи будут делать это для того, чтобы включить те посещения отделения неотложной помощи в подсчет показателей исхода, когда расовая/этническая принадлежность пациента отсутствует. В-шестых, вместо того, чтобы группировать данные по годам, мы сгруппируем их по кварталам и проведем анализ прерывистых временных рядов. В-седьмых, вероятность того, что посещение отделения неотложной помощи будет предотвратимым, будет определяться как сумма вероятности того, что посещение отделения неотложной помощи будет неэкстренным и неотложным, но поддающимся оказанию первичной медицинской помощи, а вероятность того, что посещение отделения неотложной помощи будет неотложным, будет определена как сумма вероятности того, что посещение отделения неотложной помощи будет неотложным и неотложным Необходим уход за ЭД. Наконец, исследователи рассчитывают все переменные исхода как показатели на 10 000 человек и используют взвешенный регрессионный анализ методом наименьших квадратов, чтобы определить, изменятся ли наши интерпретации.

Раннее влияние расширения программы Medicaid на лечение наркологической зависимости в государственном секторе: данные из Закона о доступном медицинском обслуживании Мы будем использовать продольное перекрестное квазиэкспериментальное различие в различиях в дизайне исследования различий. Мы определим изменения показателей госпитализации в лечебные учреждения ВНС, изменения источников оплаты и изменения уровня обращений за медицинской помощью с 2010 по 2014 год для лиц в возрасте 18-54 лет и 12-17 лет и сравним изменения между ними на основе о статусе расширения Medicaid в штатах.

Набор данных по эпизодам лечения — госпитализация (TEDS-A) TEDS-A — это общенациональная административная база данных о поступлении в специализированные учреждения по лечению ВНС. Он состоит из учреждений, которые получают какой-либо государственный источник финансирования для лечения ВНС. Некоторые штаты собирают данные только о поступлении, финансируемом государством, в то время как другие также собирают данные о поступлении, финансируемом из частных источников, в учреждениях, получающих некоторое государственное финансирование. TEDS-A включает демографические данные пациента, включая возрастную группу, пол, расу/этническую принадлежность, штат проживания, злоупотребление психоактивными веществами, тип учреждения, источник оплаты госпитализации для подгруппы штатов и источник направления в лечение. Он покрывает почти 80% госпитализаций по лечению ВНС в США.

Текущее обследование населения (CPS) CPS предоставляет ежемесячную информацию о демографии населения, включая возраст, расу/этническую принадлежность, пол, штат проживания и т. д. Мы будем использовать эти данные для получения информации об общей численности населения для наших когорт, разработанных на основе возрастной группы (12–14, 15–17, 18–29, 30–39, 40–54), пола, расы/этнической принадлежности. (белые неиспаноязычные, латиноамериканцы, чернокожие неиспаноязычные, другие), штат, год и ковариаты на уровне штата. Исследователи исключат из наших данных Нью-Гэмпшир и Мичиган, чтобы избежать двусмысленности, поскольку эти штаты расширились позже в 2014 году. Чтобы оценить влияние расширения Medicaid на изменения в источнике оплаты за госпитализацию SUD, исследователи будут включать только те штаты, которые предоставляют первичную информацию о плательщиках в файлах TEDS по крайней мере для 85% госпитализаций в каждый год.

Критерии оценки

1. Прием на лечение.

2. Источник платежа

   1. Прием на лечение за счет частных средств.
   2. Прием на лечение, финансируемый Medicaid.
   3. Прием на лечение осуществляется за счет собственных средств.
   4. Прием на лечение бесплатно/или финансируется из других государственных источников.
3. Прием на лечение через источник направления в здравоохранение Структура аналитических данных Мы просуммируем все показатели результатов из данных TEDS-A по штатам, годам, возрасту, полу и расе/этнической принадлежности. Следователи подпишут данные CPS и файловые файлы TEDS на агрегированном уровне. Исследователи соберут ковариантную информацию из данных CPS на уровне штатов за год, что даст нам наш окончательный набор аналитических данных для оценки влияния расширения Medicaid на лечение НВС в государственных учреждениях.

Анализ Исследователи будут сравнивать демографические показатели госпитализаций и ковариаты между штатами, расширившими Medicaid, и штатами, не расширившими Medicaid, за каждый год периода исследования. Исследователи проведут t-тесты/хи-квадрат, чтобы определить значимые различия для непрерывных и категориальных переменных соответственно. Исследователи суммируют все показатели результатов для каждого штата и наносят их по годам на отдельные графики, чтобы визуально изучить тенденции. Исследователи проведут многомерный регрессионный анализ, чтобы оценить избыточное изменение наших показателей результатов, связанное с расширением Medicaid. Исследователи будут использовать распределение Пуассона для переменных результата. Население, подверженное риску, будет считаться населением каждой когорты. Модель будет включать фиксированные эффекты на уровне штатов для учета неизменных во времени факторов на уровне штатов, а также фиктивные переменные для возрастной группы, пола, индикатора периода (до или после расширения), расы/этнической принадлежности, ковариат на уровне штата-года (семейная принадлежность). статус, уровень образования и доля безработных), а также меняющаяся во времени государственная политика (например, легализация медицинской марихуаны). Исследователи создадут индикаторы для периода до и после расширения Medicaid (2014 и 2010–2013 гг.) и статус расширения штата (расширенный Medicaid или нет), а также индикатор для группы лечения (12–17 против 18–54). Исследователи будут взаимодействовать с индикатором периода с индикатором статуса расширения, чтобы контролировать общую тенденцию результатов в расширенных состояниях по сравнению с нерасширенными. Исследователи будут взаимодействовать с индикатором лечения с индикатором периода, чтобы контролировать общую тенденцию исхода в группе лечения (18–54 года) по сравнению с группой, не получавшей лечения (12–17 лет). Исследователи также будут контролировать исходные различия в результатах между группой лечения (18-54 лет) и группой без лечения (12-17 лет) в состояниях, которые расширились, по сравнению с состояниями, которые не расширились, путем взаимодействия статуса расширения с группой лечения. индикатор. Модель будет включать индикатор разницы в разнице в разнице для оценки влияния расширения Medicaid на показатель исхода в группе лечения (18–54 лет) по сравнению с группой, не получавшей лечения (12–17 лет). Разница в разнице в индикаторе разности будет указана путем взаимодействия индикаторов расширения, обработки и периода.

Анализ чувствительности Исследователи проведут ряд анализов чувствительности, чтобы проверить надежность нашей модели и изучить критерии выбора субъектов. Во-первых, исследователи будут использовать отрицательное биномиальное распределение для подсчета результатов вместо распределения Пуассона. Во-вторых, следователи исключат лиц в возрасте 18-29 лет, чтобы исключить население, доступ к страхованию которого увеличился в 2010 году из-за «мандата для молодых взрослых». Мандат коснулся возрастной группы от 18 до 26 лет. Однако из-за наличия возрастных групп в данных ЭТДП-А (18–20, 21–25 и 26–29 лет) исследователи решили включить всю возрастную группу 18–29 лет. В-третьих, в соответствии с предыдущей литературой. Исследователи будут исключать госпитализацию только для дезинтоксикации, поскольку они считаются предшественниками лечения, а не самим лечением. В-четвертых, следователи определят влияние расширения программы Medicaid только на количество обращений в первый раз. Наконец, исследователи проведут взвешенную регрессию методом наименьших квадратов для каждой из наших мер результата. Здесь весами будут подсчеты населения для каждой когорты. Результаты будут следующими: а. частота госпитализаций, госпитализаций, финансируемых из частных источников, госпитализаций, финансируемых Medicaid, госпитализаций, финансируемых за счет собственных средств, госпитализаций, оплачиваемых благотворительными или другими государственными организациями, госпитализаций по направлениям в медицинские учреждения на 10 000 человек.

Ограничения Предлагаемые исследования влияния расширения Medicaid на использование услуг стационарного лечения и отделения неотложной помощи имеют несколько ограничений. Исследователи анализируют данные только из трех штатов, поэтому наши выводы нельзя обобщить на другие штаты США. Хотя Флорида является южным штатом, она значительно отличается по демографическому составу от Арканзаса и Кентукки. Однако, поскольку уровень незастрахованных в трех штатах был одинаковым до расширения Medicaid, мы считаем, что он послужит разумным контролем. Кроме того, у следователей нет доступа к данным из других южных штатов, которые не расширили Medicaid в 2014 году и которые могут лучше контролироваться, таких как Техас, Теннесси, Миссисипи, Луизиана или Джорджия. Исследователи имеют доступ только к данным после реформы за один год, поэтому следователи могут быть не в состоянии уловить все последствия реформы здравоохранения. Поскольку у исследователей есть дореформенные данные только за один год, мы, возможно, не сможем полностью объяснить различия в тенденциях результатов до реформы в наших трех штатах. Наше третье исследование также имеет ограничения. Данные TEDS-A не включают все центры лечения наркомании. Таким образом, следователи потенциально могут пропустить некоторые признания. Наши результаты могут быть необъективными, поскольку показывают, что более высокий уровень госпитализации в штатах имеет большее государственное финансирование в силу того, что они предоставляют больше данных. Кроме того, поскольку финансирование может колебаться ежегодно, исследователи не могут установить, являются ли изменения в показателях лечения функцией колебаний в отчетности или расширением Medicaid. Исследователи в некоторой степени смягчают это ограничение, включив возрастную группу 12-17 лет в качестве контрольной группы, на которую не повлияет расширение Medicaid, но если будут изменения в показателях отчетности для штатов. Исследователи ожидают, что они окажут одинаковое влияние на 12- 17 лет, как и 18-54 лет. Не все штаты предоставляют информацию об источнике финансирования, что ограничивает возможность обобщения наших выводов об изменениях в источнике оплаты. Однако предыдущие исследования не показали различий между штатами, которые предоставляют данные об источниках финансирования, и штатами, которые этого не делают.