Medicaid-laajennuksen vaikutus terveydenhuollon käyttöön

Taustaa Presidentti Obama allekirjoitti potilassuojelua ja kohtuuhintaista hoitoa koskevan lain (PPACA) 23. maaliskuuta 2010. Kaksi kiistanalaisimmista PPACA-lausekkeista olivat kaikkien sellaisten henkilöiden rankaiseminen, joilla ei ollut vakuutusta 1. tammikuuta 2014 jälkeen, ja Medicaid-vakuutuksen laajentaminen kaikkiin aikuisiin, joiden tulot ovat 138 prosenttia tai alle liittovaltion köyhyystason. Lain perustuslainmukaisuus tarkasteltiin ja johti "National Federation of Independent Businesses vs Sebelius" -tapaukseen, jossa korkein oikeus vahvisti suurimman osan PPACA:n säännöksistä, mutta päätti antaa valtioille mahdollisuuden olla laajentamatta Medicaidia ja samalla säilyttää. liittovaltion rahoitusta ohjelmalle. Tämä korkeimman oikeuden päätös johti siihen, että Medicaidin laajentamisesta tuli osavaltioille valinnainen. 1. tammikuuta 2014 alkaen 24 osavaltiota ja District of Columbia päättivät laajentaa Medicaidin kattavuutta PPACA-vaatimusten mukaisesti. Tämä Medicaid-laajennuksen vaihtelu tarjosi luonnollisia kokeita laajentamispäätösten vaikutusten tutkimiseksi.

Sairaalahoito muodostaa suurimman osan kansallisista terveydenhuoltomenoista Yhdysvalloissa. PPACA-sopimuksessa on useita säännöksiä, jotka edistävät hoidon koordinointia palveluntarjoajien välillä käyttämällä potilaskeskeisiä sairaanhoitokoteja ja korvaamalla peruspalveluntarjoajan potilaiden tuloksista hoidon määrän sijaan. Tällaisten uudistusten avulla PPACA pyrki vähentämään resurssien haaskaavaa käyttöä, kuten ehkäistävissä olevia sairaalahoitoja. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että sairaalakäyttö, erityisesti ehkäistävissä olevat sairaalahoidot, voivat olla herkkiä kattavuuden kasvulle ja voivat toimia indikaattorina perushoidon saatavuudesta. Näin ollen sen arvioiminen, kuinka PPACA:n mukainen vakuutusten laajentaminen on vaikuttanut yleiseen sairaalahoitoon ja ehkäistävissä olevien sairaalahoitojen määrään, voi saada käsityksen siitä, kuinka onnistunut PPACA on korvannut kalliit tuhlaavat palvelut halvemmilla perusterveydenhuollon palveluilla. Wherry ym. määrittelivät National Health Interview Surveyn tietoja käyttäen positiivisen yhteyden PPACA Medicaidin kasvun ja yön yli tapahtuneiden sairaalahoitojen välillä, kun taas Sommers et al, käyttämällä Arkansasissa, Kentuckyssa ja Texasissa tehdyn tutkimuksen tietoja, eivät löytäneet merkittävää yhteyttä yön ylittämisen välillä. sairaalahoidot ja Medicaidin laajentaminen. He eivät havainneet eroja yön yli tapahtuvan sairaalahoidon todennäköisyydessä ja laajentumismenetelmissä (Arkansas vs. Kentucky). Heidän tutkimustaan ​​rajoitti kuitenkin pieni otoskoko ja se perustui kyselyn tuloksiin. Lisäksi hallinnollisten tietojen puutteen vuoksi he eivät pystyneet arvioimaan tuloksia, jotka voisivat olla herkempiä perushoidon saatavuuden lisääntymiselle, kuten ehkäistävissä oleville sairaalahoidoille. Tietojemme mukaan vain yhdessä toistaiseksi tehdyssä tutkimuksessa on arvioitu PPACA:n mukaisen Medicaid-laajennuksen vaikutusta laitoshoidon yleiseen käyttöön ja ehkäistävissä olevien sairaalahoitojen määrään. Heidän tutkimuksensa rajoittui kuitenkin Kaliforniaan, lisäksi eri läänissä oli eri laajennuksia, joidenkin laajennusten kattavuus oli jopa 133 % FPL, toiset jopa 200 % FPL ja jotkut olivat alle 100 % FPL. Mikään tähän mennessä tehdyistä tutkimuksista ei ole määrittänyt PPACA:n mukaisten Medicaid-laajennusmenetelmien vaikutusta kaikista syistä ja ehkäistävissä oleviin sairaalahoitoihin hallinnollisten tietojen avulla. Yksi PPACA:n tavoitteista oli hillitä terveydenhuollon kustannuksia vähentämällä ED:n hoidon määrää. Tietyt PPACA-sopimukseen sisältyvät toimenpiteet, kuten vakuutettujen lukumäärän lisääminen ja siten hoidon saatavuuden lisääminen ED-alueen ulkopuolella ja terveydenhuollon toimittamisen integrointi, voivat osaltaan vähentää vammaisten hoitojen käyttöä. Kahdessa tutkimuksessa, joissa arvioitiin Medicaidin laajentamisen vaikutusta ED-käyttöön, analysoitiin myös ambulatoriseen hoitoon herkkien tilojen (ACSC), uusien, mutta ensisijassa hoidettavissa olevien sairauksien ja ei-apuravien ED-käyntien määrää. Yksi tutkimus rajoittui kuitenkin vain Marylandin osavaltioon, josta puuttui vertailutila, joka ei laajentanut Medicaidia, ja toinen rajoittui vain yhteen voittoa tavoittelevan sijoittajan omistamaan sairaalaketjuun kuudessa osavaltiossa, jotka laajensivat Medicaidia, ja 14 osavaltiossa, joissa ei laajennettu. . Lisäksi yhdessäkään tutkimuksessa ei ole arvioitu, kuinka erilaiset Medicaidin laajentamismenetelmät PPACA:n alaisina vaikuttavat yleiseen ja ei-ilmaantuvaan ED-käyttöön. Rotuiset/etniset erot terveydenhuollon eri osa-alueilla, kuten vakuutusturva ja yleinen terveydenhuoltoon pääsy, on dokumentoitu hyvin kirjallisuudessa. Yhdessä kattavuusmääräysten kanssa PPACA:n tekemät lisäuudistukset, kuten kansallisten terveyslaitosten vähemmistöjen terveys- ja terveyseroja käsittelevän keskuksen nostaminen keskuksesta täydelliseksi laitokseksi, voivat johtaa näiden erojen kaventumiseen. Tutkimukset, joissa on arvioitu PPACA:n mukaisen Medicaid-laajennuksen vaikutusta laitoskäytön tai ED-käytön eroihin, ovat perustuneet ensisijaisesti itse raportoituihin tietoihin, jotka ovat alttiina kognitiivisille, reagoimattomuudelle, palauttamiselle ja muille harhoille. Lisäksi omatoimisesti raportoiduista tiedoista ei voida tarkasti saada potilas- tai ED-käytön rakeisia mittareita, kuten ehkäistävissä olevia sairaalahoitoja ja estettävissä olevia ensiapukäyntejä. Mikään tähän mennessä tehdyistä tutkimuksista ei ole määrittänyt PPACA:n mukaisten Medicaid-laajennusten tai erilaisten menetelmien laajennusten vaikutusta laitos- tai ensiapuosaston käytön eroihin.

Päihdehäiriöistä kärsivillä henkilöillä on huomattavasti korkeammat terveydenhuollon kustannukset, korkeammat itsemurhayritykset ja vammaiset verrattuna koko väestöön, mikä muodostaa taakan koko yhteiskunnalle. Tästä huolimatta vuonna 2012 lähes 90 % 12-vuotiaista ja sitä vanhemmista, jotka tarvitsivat hoitoa SUD-tautiin, ei saanut riittävää hoitoa. Vakuutuksen puute tai vakuutus, joka ei kata SUD-hoitopalveluita, mikä johtaa potilaan kyvyttömyyteen maksaa niistä, ovat eräitä yleisimmin mainituista hoidon esteistä. PPACA:n kattavuuden laajennukset ovat johtaneet siihen, että lähes 1,6 miljoonaa amerikkalaista, jotka kärsivät SUD:sta Medicaidin laajennusosavaltioissa, ovat saaneet sairausvakuutuksen. Lisäksi PPACA:n mukaan SUD-hoito on yksi kymmenestä keskeisestä terveysedusta, jotka kaikkien suunnitelmien on tarjottava vuodesta 2014 alkaen. PPACA edellyttää myös, että kaikki suunnitelmat noudattavat liittovaltion vuoden 2008 mielenterveyspariteetti- ja riippuvuuslainsäädäntöä (MHPAEA). Tämän lain mukaan kaikissa suunnitelmissa, jotka tarjoavat edunsaajille mielenterveys- ja SUD-hoitoetuja, ei saa tehdä etuuksista lääketieteellisiä etuja rajoittavampia. PPACA velvoittaa kaikki suunnitelmat kattamaan SUD-tautien seulonnan, lyhytintervention ja hoitoon ohjauksen (SBIRT). SBIRT-valtuutuksen lisäksi PPACA kannustaa myös vastuullisia hoitoorganisaatioita ja potilaskeskeisiä sairaanhoitokoteja, jotka voivat lisätä koordinoitua hoitoa SUD-potilaille. Pyrkimykset hoidon koordinoinnin lisäämiseen ja SBIRTin sisällyttämiseen SUD-hoitoon voivat johtaa SUD-hoitoon liittyvien terveydenhuollon lähetteiden määrän kasvuun, mikä on historiallisesti tapahtunut pääasiassa lainvalvontaviranomaisten kautta. Vain yhdessä tutkimuksessa on tarkasteltu vuoden 2014 kattavuuden laajentamisen vaikutusta tukikelpoiseen aikuisväestöön (18–64-vuotiaat). Kirjoittajat käyttivät National Survey on Drug Use and Health -tietoja ja havaitsivat mielenterveyshoidon käytön lisääntyneen merkittävästi ilman merkittäviä muutoksia äkillisten sairauksien hoidossa. He eivät kuitenkaan tehneet vertailuja osavaltioiden välillä, jotka laajensivat Medicaidia, ja osavaltioita, jotka eivät laajentaneet sitä. Tutkimuksessa ei myöskään tutkittu SUD-hoidon maksulähteiden muutoksia Medicaidin laajentamisen jälkeen.

Arkansasin, Kentuckyn ja Floridan vastaukset. Arkansas oli ensimmäinen osavaltio, joka sai hyväksynnän "yksityisen vaihtoehdon" demonstraatioprojektilleen PPACA:n mukaisen Medicaid-laajennuksen toteuttamiseksi. Arkansas hyväksyi palkkio-apustrategian, joka sisälsi liittovaltion rahastojen avulla yksilöllisen kaupallisen sairausvakuutuksen kaikille äskettäin Medicaid-kelpoisille henkilöille, jotka ansaitsevat jopa 138% FPL:stä asettamalla heidät johonkin liittovaltion pätevistä terveyssuunnitelmista. 9. toukokuuta 2013 kuvernööri Beshear ilmoitti, että Kentucky jatkaisi Medicaidin laajentamista PPACA:n mukaisesti. Kentucky päätti toteuttaa Medicaid-laajennuksen sijoittamalla uudet henkilöt tähän olemassa olevaan hallinnoituun Medicaid-ohjelmaan. Huolimatta osavaltion kiivasta vastustuksesta PPACA:ta kohtaan, kuvernööri Rick Scott ilmaisi tukensa "rajoitetulle Medicaid-laajennukselle" liittovaltion rahoittaman ja yksityisesti hallinnoidun hoidetun hoitosuunnitelman kautta. Florida kuitenkin valitsi Medicaidin laajentamisen. Tämä johti siihen, että lähes 764 000 henkilöllä ei ollut kohtuuhintaisia ​​kattavuusvaihtoehtoja, koska he eivät olleet oikeutettuja Medicaid-turvaan tai Marketplace-tukeen.

Sairaanhoidon ja ensiaputilan käytön vertailu näiden kolmen osavaltion välillä korostaa Medicaidin laajentamisen ja Medicaidin laajentamisen eri lähestymistapojen vaikutusta terveyspalvelujen käyttöön. Lisäksi kansallisen tason tietojen avulla verrataan SUD-hoitoon pääsyn muutosta Medicaidin laajentumisen jälkeen osavaltioissa, jotka laajensivat Medicaidia, vs. osavaltioissa, jotka eivät laajentaneet sitä, mikä määrittää Medicaidin laajentamisen vaikutuksen SUD-hoidon käyttöön.

Tavoitteet ja erityistavoitteet

1. Määrittää Medicaid-laajennuksen vaikutus ja Medicaid-laajennuksen tyyppi (kaupallisen vakuutuksen ostaminen vs. perinteinen Medicaid-laajennus) kaikkien syiden sairaalahoitoon ja ehkäistävissä oleviin sairaalahoitoihin ja jos Medicaid-laajennuksen vaikutus sairaalahoitoon vaihtelee rodun/etnisyyden mukaan.

   1. Erot eroissa -lähestymistapaa käyttämällä vertaamme 19–64-vuotiaiden aikuisten kaikista syistä johtuvien sairaalahoitojen määrää ja ehkäistävissä olevia sairaalahoitoja vuosina 2013–2014 kahdessa osavaltiossa, jotka laajensivat Medicaid vs. Florida. Alaryhmäanalyysi, jossa verrataan Arkansasia ja Kentuckya, paljastaa, vaikuttivatko erilaiset lähestymistavat laajentumiseen sairaalahoitoon.
   2. Erot erojen lähestymistavan avulla määritämme, erosivatko Medicaid-laajennuksen vaikutus 19–64-vuotiaiden aikuisten sairaalahoitoon roduittain/etnisistä ryhmistä (latinalaisamerikkalaiset, ei-latinalaisamerikkalaiset valkoiset ja ei-latinalaisamerikkalaiset mustat) näiden kolmen osavaltion välillä.

2. Määrittää Medicaid-laajennuksen ja Medicaid-laajennuksen tyypin vaikutus ED-käyttöön ja ei-ilmaantuvaan ED-käyttöön ja jos Medicaid-laajennuksen vaikutus ED-käyttöön vaihtelee rodun/etnisyyden mukaan.

   1. Erot eroissa -lähestymistapaa käyttämällä vertaamme 19–64-vuotiaiden aikuisten päivystyskäyntien määrää ja ei-syntyviä ED-käyntejä vuosina 2013–2014 kahdessa osavaltiossa, jotka laajensivat Medicaid vs. Florida. Alaryhmäanalyysi, jossa verrataan Arkansasia ja Kentuckya, paljastaa, vaikuttivatko erilaiset lähestymistavat laajentamiseen ED-käyttöön.
   2. Erot erojen lähestymistavan avulla määritämme, erosivatko Medicaidin laajentamisen vaikutukset ensiapuosaston käyttöön 19–64-vuotiaiden aikuisten kohdalla rodun/etnisten alaryhmien mukaan (latinalaisamerikkalaiset, ei-latinalaisamerikkalaiset valkoiset ja ei-latinalaisamerikkalaiset mustat) kolmen valtion välillä.

3. Määrittää Medicaid-laajennuksen vaikutus SUD-hoitoon pääsyn määrään laitoksissa, jotka saavat jonkin verran julkista tukea.

   1. Käyttämällä erojen erojen lähestymistapaa vertaamme 18–54-vuotiaiden SUD-hoitoon ottamista vuosina 2010–2014 12–17-vuotiaisiin osavaltioissa, jotka laajensivat Medicaidia vuonna 2014, ja osavaltioissa, jotka eivät laajentaneet Medicaidia vuonna 2014. .
   2. Erot eroissa -lähestymistapaa käyttämällä vertaamme SUD-hoitoon pääsyn maksulähteiden muutoksia vuosina 2010-2014 18-54-vuotiaiden ja 12-17-vuotiaiden osavaltioissa, jotka laajensivat Medicaidia vuonna 2014 vs. ei laajentaa Medicaidia vuonna 2014.
   3. Käyttämällä erojen erojen lähestymistapaa vertaamme 18–54-vuotiaiden terveydenhuollon lähetteiden määrää SUD-hoitoon hakeutumiseen vuosina 2010–2014 12–17-vuotiaisiin osavaltioissa, jotka laajensivat Medicaidia vuonna 2014, vs. ei laajentaa Medicaidia vuonna 2014.

Menetelmät Yksityisen vaihtoehdon, perinteisen Medicaidin laajentamisen ja Medicaidin laajentamisen kieltämisen vaikutus laitoshoitoon: kolmen tilan vertailu Tutkijat käyttävät pitkittäistä poikkileikkauksen näennäisen kokeellista eroa erotutkimuksen suunnittelussa arvioidakseen Medicaidin laajentamisen ja laajentamismenetelmän vaikutusta laitoskäyttötoimenpiteistämme. Määritämme muutoksen kaikista syistä ja ehkäistävissä olevista sairaalahoidoista vuosina 2013–2014 ja vertaamme muutosta tilojen välillä laajennuksen/laajennustavan perusteella. Tutkijat käyttävät pitkittäisen poikkileikkauksen näennäisen kokeellista eroa erotutkimuksen suunnittelussa arvioidakseen Medicaidin laajentamisen ja laajentamismenetelmän vaikutusta rodullisiin/etnisiin eroihin laitoshoidossamme. Tutkijat määrittävät muutoksen kaikista syistä ja ehkäistävissä olevista sairaalahoidoista vuosina 2013–2014 kunkin rodun/etnisen alkuperän osalta ja vertailevat muutosta osavaltioiden välillä laajenemisen/laajentumistavan perusteella.

Data CDC - Wonder Bridged-Race Population Estimates Kansallinen terveystilastokeskus (NCHS) yhdistää 31 väestönlaskennassa käytettyä rotuluokkaa neljään rotuluokkaan: Aasian tai Tyynenmeren saari, musta tai afrikkalainen amerikkalainen, amerikan intiaani tai alaskalainen, valkoinen ja tarjoaa iän, sukupuolen ja etnisen alkuperän (latinalaisamerikkalainen/ei-latinalaisamerikkalainen) väestömäärät jokaisessa Yhdysvaltojen piirikunnassa. Nämä tiedostot ovat julkisesti saatavilla CDC Wonder -verkkosivustolla. Käytämme näitä tiedostoja saadaksemme kokonaisväestön määrät, jotka toimivat nimittäjinä käyttömittareillemme kunkin Arkansasin, Floridan ja Kentuckyn kreivikunnan osalta vuosille 2013 ja 2014.

HCUP SID Sairaalakäyttötoimenpiteitä varten tutkijat hankkivat Healthcare Cost and Utilisation Project (HCUP) State Inpatient Database (SID) -tietokannan Arkansasista, Kentuckysta ja Floridasta. SID:t tallentavat tietyn osavaltion sairaalan sairaalapoistumistietueet tietyltä vuodelta ja sisältävät ne yhtenäisessä muodossa, jotta osavaltioiden välinen vertailu on mahdollista. Aineiston analyysiyksikkö on sairaalasta lähtö. Kutakin sairaalahoitoa koskevien tietojen, kuten oleskelun keston, maksujen, vastaanotto- ja kotiutuspäivämäärien, lisäksi SID:t sisältävät myös kliinisiä tietoja, kuten tallennetun diagnoosin ja kunkin sairaalahoidon aikana suoritetut toimenpiteet sekä sairaalassa otetun potilaan demografiset tiedot, kuten syntymäaika, postinumero asuinpaikka, sukupuoli, rotu, etnisyys, maksajatyyppi jne.

Analyysi Tutkijat kuvaavat tulosprosentteja kullekin osavaltiolle vuosineljänneksittäin ja määrittävät, onko trendissä muutoksia vuosien 2013 ja 2014 välillä vai onko muutos välittömiä vuosien 2013 ja 2014 välillä käyttämällä keskeytettyä aikasarjaanalyysiä. Tutkijat laskevat kaikista syistä ja ehkäistävissä olevien sairaalahoitojen karkeat määrät kussakin osavaltiossa kullekin vuodelle. Käyttämällä Yhdysvaltain vuoden 2014 väestöä vertailuväestönä suoritamme suoran standardoinnin laskeaksemme ikään ja sukupuoleen perustuvat kaikista syistä ja ehkäistävissä olevista sairaalahoidoista jokaisessa osavaltiossa kunakin vuonna. Tutkijat suorittavat myös suoran standardoinnin rodun/etnisyyden alaryhmille. Seuraavaksi teemme monimuuttujaregressioanalyysin arvioidaksemme Medicaid-laajennuksesta johtuvan ylimääräisen muutoksen sairaalahoidossa. Tutkijat käyttävät Poisson-jakaumaa tulosmuuttujiimme. Riskiväestö on kunkin kohortin kokonaisväestömäärä, joka on saatu NCHS-tiedoista. Vakiovirheet ryhmitellään hätätilanteiden hallinta-alueen tasolla, jotta voidaan ottaa huomioon kunkin kohortin sisäkkäisyys hätätilanteiden hallinta-alueella. Malli sisältää hätätilanteen hallinnan aluetason kiinteät vaikutukset, jotka ottavat huomioon ajassa muuttumattomat hätätilanteen hallinnan aluetason tekijät, ikäryhmän, sukupuolen rodun/etnisen taustan ja vuoden nuket. Tutkijat luovat indikaattoreita ajanjaksolle (2013 ja 2014) ja laajentumistilanteelle (laajennettu Medicaid vai ei). Tutkijat ovat vuorovaikutuksessa ajanjakson indikaattorin kanssa laajentumistilan indikaattorin kanssa määrittääkseen tulosmittausten liiallisen muutoksen osavaltioissa, jotka laajensivat Medicaidia (AR ja KY) verrattuna osavaltioihin, jotka eivät laajentaneet Medicaidia vuonna 2014 (FL). Samaa mallispesifikaatiota käytetään määritettäessä Medicaidin laajentamismenetelmän vaikutusta kaikista syistä ja ehkäistävissä oleviin sairaalahoitoihin. Tätä analyysiä varten tutkijat vertaavat Arkansasin ja Kentuckyn vuosien 2013 ja 2014 tietoja. Arvioidaksemme, erosivatko Medicaid-laajennuksen vaikutukset tulosmittareihimme roduittain/etnisistä ryhmistä näissä kolmessa osavaltiossa, käytämme monimuuttujaa erojen eroissa. Tiedot rajoitetaan ei-latinalaisamerikkalaisten valkoisten, latinalaisamerikkalaisten ja ei-latinalaisamerikkalaisten mustien kohorteihin. Aiempien mallien termien lisäksi sisällytämme rodun/etnisen alkuperän ja valtion indikaattorien väliset vuorovaikutukset hallitaksemme lähtötason eroja osavaltioiden tuloksissa sekä rodun/etnisen alkuperän ja ajan välisiä vuorovaikutuksia erojen yleisten pitkittäisten suuntausten hallitsemiseksi. Muiden kuin latinalaisamerikkalaisten mustien ja latinalaisamerikkalaisten indikaattoreita käytetään vuorovaikutuksessa ajanjaksoindikaattoreiden ja osavaltioindikaattoreiden kanssa. Näiden vuorovaikutusten kertoimet antavat meille ylimääräisen muutoksen tulosmittauksissa latinalaisamerikkalaisten vs ei-latinalaisamerikkalaisten valkoisten ja ei-latinalaisamerikkalaisten mustien vs ei-latinalaisamerikkalaisten valkoisten välillä osavaltioissa, jotka laajensivat Medicaidia (AR ja KY) verrattuna osavaltioon, joka ei laajentanut Medicaidia vuonna 2014 (viite = FL).

Herkkyysanalyysi Tutkijat käyttävät negatiivista binomijakaumaa tulosmittauksillemme Poisson-jakauman sijaan. Toisessa herkkyysanalyysissä kaikista syistä johtuvien sairaalahoitojen mittaamiseksi tutkijat jättävät pois kaikki äidin kotiutukset. Kolmannessa herkkyysanalyysissä tutkijat ottavat huomioon vain 27–64-vuotiaiden aikuisten sairaalahoidot sulkeakseen pois kaikki nuoret aikuiset, jotka ovat saaneet kokea kattavuuden kasvua ennen vuotta 2014 "nuorten aikuisten mandaatin" vuoksi. Neljännessä herkkyysanalyysissä tutkijat ottavat huomioon vain ne sairaalahoidot, jotka tapahtuivat paikallisissa sairaaloissa. Viidennessä herkkyysanalyysissä tutkijat tiivistävät rodulliset/etniset ryhmät ja määrittelevät kunkin kohortin vuoden, osavaltion, hätätilanteiden hallinta-alueen, ikäryhmän ja sukupuolen perusteella. Tutkijat tekevät tämän sisällyttääkseen ne vastaanotot tulosmittauksiin, joissa potilaan rotu/etninen alkuperä puuttuu. Kuudenneksi, sen sijaan, että ryhmittelevät tiedot vuosittain, tutkijat ryhmittelevät ne neljännesvuosittain ja suorittavat segmentoidun regressioanalyysin. Lopuksi tutkijat laskevat kaikki tulosmuuttujat prosentteina 10 000 henkilöä kohti ja käyttävät painotettua tavallista pienimmän neliösumman regressioanalyysiä määrittääkseen, muuttuvatko tulkinnamme.

Yksityisen vaihtoehdon, perinteisen Medicaid-laajennuksen ja Medicaidin laajentamisen kieltämisen vaikutus ensiapuosaston käyttöön: kolmen tilan vertailu Tutkijat käyttävät pitkittäisen poikkileikkauksen näennäiskokeellista eroa erotutkimuksen suunnittelussa arvioidakseen Medicaidin laajentamisen ja laajentamismenetelmän vaikutusta laitoskäyttöön liittyvistä toimenpiteistä. Tutkijat määrittävät muutoksen ED-käyntien yleisissä ja tyypeissä vuosina 2013–2014 ja vertaavat muutosta tilojen välillä laajennuksen/laajennustavan perusteella. Tutkijat käyttävät pitkittäisen poikkileikkauksen näennäiskokeellista eroa erotutkimuksen suunnittelussa arvioidakseen Medicaidin laajentamisen ja laajentamismenetelmän vaikutusta rodullisiin/etnisiin eroihin ED-käyttömittareihimme. Tutkijat määrittävät muutoksen ED-käyntien yleisissä ja tyypeissä vuosina 2013–2014 kunkin rodun/etnisen alkuperän osalta ja vertaavat muutosta osavaltioiden välillä laajentumisen/laajentumistavan perusteella.

Data CDC - Wonder Bridged-Race Population Estimates HCUP SEDD Tulosmittauksiamme varten tutkijat hankkivat Healthcare Cost and Utilisation Project (HCUP) State Emergency Department -tietokannan (SEDD) Arkansasissa, Kentuckyssa ja Floridassa. SEDD:t tallentavat kaikki tietyn vuoden päivystyskäynnit, jotka tapahtuvat sairaaloihin liittyvissä sairaaloissa ja jotka eivät johda sairaalahoitoon. Jokaisesta ED-käynnistä, kuten maksuista ja saapumispäivistä, koskevien tietojen lisäksi SEDD:t sisältävät myös kliinisiä tietoja, kuten tallennetun diagnoosin ja kunkin käynnin aikana suoritetut toimenpiteet sekä potilaan demografiset tiedot, kuten syntymäaika, asuinpaikan postinumero, sukupuoli, rotu. , etnisyys, maksajan tyyppi jne.

Tulostoimenpiteet

1. ED:n vierailu.

2. ED-käynnin tyyppi:

   1. Ehkäistävissä / Vältettävissä.
   2. Ilmestyvä. Analyyttinen tietorakenne Kuten edellisessä tavoitteessa, ero olisi vain tulosten suhteen. Analyysi Kuten edellisessä tavoitteessa, ainoa ero olisi tulosten suhteen. Herkkyysanalyysi Tutkijat käyttävät negatiivista binomijakaumaa tulosmittauksillemme Poisson-jakauman sijaan. Toiseen herkkyysanalyysiin sisällytämme 27–64-vuotiaille aikuisille suunnatut lääkärikäynnit sulkeaksemme pois kaikki nuoret aikuiset, jotka ovat saaneet kokea kattavuuden kasvua ennen vuotta 2014 "nuorten aikuisten toimeksiannon" vuoksi. Kolmannessa herkkyysanalyysissä tutkijat muuttavat estettävissä olevien ja ennakoivien käyntien määritelmäämme. Tutkijat määrittelevät estettäväksi käynniksi, jonka todennäköisyys on ≥ 0,5 ja jonka todennäköisyys on ≥ 0,5. Neljännessä herkkyysanalyysissä tutkijat sisällyttävät vain ne ED-käynnit, jotka tapahtuivat paikallisissa sairaaloissa. Viidennessä herkkyysanalyysissä romutamme rodulliset/etniset ryhmät ja määrittelemme jokaisen kohortin vuoden, osavaltion, hätätilanteiden hallinta-alueen, ikäryhmän ja sukupuolen perusteella. Tutkijat tekevät tämän sisällyttääkseen ne ED-käynnit tulosmittauksiin, joissa potilaan rotu/etninen alkuperä puuttuu. Kuudenneksi, vuosittaisen ryhmittelyn sijaan ryhmittelemme ne vuosineljänneksittäin ja teemme keskeytetyn aikasarjaanalyysin. Seitsemänneksi todennäköisyys, että ED-käynti on estettävissä, määritellään todennäköisyyksien summana, että ED-käynti on ei-saatavana ja syntyvä, mutta perusterveydenhuollon todennäköisyys hoidettavissa, ja ED-käynnin todennäköisyys määritellään todennäköisyyksien summaksi, että ED-käynti on ilmaantunut. ED-hoitoa tarvitaan. Lopuksi tutkijat laskevat kaikki tulosmuuttujat prosentteina 10 000 henkilöä kohti ja käyttävät painotettua tavallista pienimmän neliösumman regressioanalyysiä määrittääkseen, muuttuvatko tulkinnamme.

Medicaid-laajennuksen varhainen vaikutus julkisen sektorin päihteiden väärinkäyttöön: todisteita edullista hoitoa koskevasta laista Käytämme pitkittäistä poikkileikkauksen näennäiskokeellista eroa erotutkimuksen suunnittelussa. Selvitämme 18-54v vs 12-17-vuotiaiden SUD-hoitolaitosten vastaanottoprosenttien, maksulähteiden ja terveydenhuollon läheteasteen muutokset vuosina 2010-2014 ja vertaamme muutoksia niiden välillä. osavaltioiden Medicaid-laajennustilasta.

Data Treatment Episode Data Set - Admissions (TEDS-A) TEDS-A on valtakunnallinen hallinnollinen tietokanta pääsystä erityisiin SUD-hoitolaitoksiin. Se koostuu laitoksista, jotka saavat jonkin verran julkista rahoitusta SUD-hoidon tarjoamiseen. Jotkut osavaltiot keräävät tietoja vain julkisesti rahoitetuista sisäänpääsyistä, kun taas toiset keräävät myös yksityisrahoitteisia pääsymaksuja laitoksista, jotka saavat jonkin verran julkista rahoitusta. TEDS-A sisältää tiedot potilaan demografisista tiedoista, mukaan lukien ikäryhmä, sukupuoli, rotu/etninen alkuperä, asuinvaltio, väärinkäytetyt aineet, laitoksen tyyppi, maksulähde osavaltioiden alaryhmälle ja lähetelähde Hoito. Se kattaa lähes 80 prosenttia SUD-hoitoon pääsystä Yhdysvalloissa.

Current Population Survey (CPS) CPS raportoi kuukausittain väestön demografisia tietoja, mukaan lukien ikä, rotu/etninen alkuperä, sukupuoli, asuinvaltio jne. Käytämme näitä tietoja saadaksemme tietoa kohortteidemme kokonaisväestömäärästä, joka on kehitetty ikäryhmän (12-14, 15-17, 18-29, 30-39, 40-54), sukupuolen, rodun/etnisen alkuperän perusteella. (ei-latinalaisamerikkalainen valkoinen, latinalaisamerikkalainen, ei-latinalaisamerikkalainen musta, muut), osavaltion ja vuoden sekä osavaltiotason kovariaatit. Tutkijat jättävät New Hampshiren ja Michiganin pois tiedoistamme epäselvyyksien välttämiseksi, koska nämä osavaltiot laajenivat myöhemmin vuonna 2014. Arvioidakseen Medicaidin laajentamisen vaikutusta SUD-pääsymaksujen lähteiden muutoksiin tutkijat sisällyttävät vain ne osavaltiot, jotka tarjoavat ensisijaisen maksajan tiedot TEDS-tiedostoihin vähintään 85 prosentissa pääsymaksuista kunakin vuonna.

Tulostoimenpiteet

1. Hoitoon pääsy.

2. Maksun lähde

   1. Hoitoon pääsy yksityisesti rahoitettu.
   2. Medicaidin rahoittama hoitoon pääsy.
   3. Hoitoon pääsy omakustanteinen.
   4. Ilmaiset/ tai muista valtion lähteistä rahoitetut hoitoon pääsyt.
3. Hoitoon pääsy terveydenhuollon lähetelähteen kautta Analyyttinen tietorakenne Summaamme kaikki TEDS-A-tietojen tulosmitat osavaltion, vuoden, iän, sukupuolen ja rodun/etnisyyden mukaan. Tutkijat värittävät CPS-tiedot ja aggregaattitason TEDS-tiedostot. Tutkijat keräävät kovariaattitiedot CPS-tiedoista valtion vuoden tasolla, mikä antaa meille lopullisen analyyttisen tietojoukon arvioidaksemme Medicaidin laajentamisen vaikutusta SUD-hoitoon julkisesti rahoitetuissa tiloissa.

Analyysi Tutkijat vertailevat Medicaidia laajentaneiden osavaltioiden ja osavaltioiden, jotka eivät laajentaneet Medicaidia, demografisia tietoja ja yhteismuutoksia tutkimusjakson kunkin vuoden osalta. Tutkijat tekevät t-testejä/khi-neliötä määrittääkseen merkittävät erot jatkuville ja kategorisille muuttujille. Tutkijat tekevät yhteenvedon kaikista kunkin osavaltion tulosmittauksista ja piirtävät ne vuosittain erillisiin kaavioihin tarkastellakseen trendejä visuaalisesti. Tutkijat suorittavat monimuuttujan regressioanalyysin arvioidakseen Medicaid-laajennuksesta johtuvan tulosmittareiden liiallisen muutoksen. Tutkijat käyttävät Poisson-jakaumaa tulosmuuttujiin. Riskiväestö on kunkin kohortin väestömäärä. Malli sisältää osavaltiotason kiinteät vaikutukset ajassa muuttumattomien osavaltiotason tekijöiden huomioon ottamiseksi ja näkemyksiä ikäryhmälle, sukupuolelle, ajanjakson indikaattorille (ennen laajentumista vs. laajentumisen jälkeen), rodulle/etnisyydelle, osavaltion vuoden tason yhteismuuttujille (avioliitto). asema, koulutustaso ja työttömien osuus) ja ajallisesti vaihtelevat valtion politiikat (esim. lääketieteellisen marihuanan laillistaminen). Tutkijat luovat indikaattorit ajanjaksolle ennen ja jälkeen Medicaidin laajentamisen (2014 ja 2010-2013) ja tilan laajentumistilanteelle (laajennettu Medicaid tai ei) sekä indikaattorin hoitoryhmälle (12-17 vs. 18-54). Tutkijat ovat vuorovaikutuksessa ajanjakson ilmaisimen kanssa laajenemistilan ilmaisimen kanssa valvoakseen yleistä tulosten suuntausta osavaltioissa, jotka laajenivat, verrattuna osavaltioihin, jotka eivät laajentuneet. Tutkijat ovat vuorovaikutuksessa hoidon indikaattorin kanssa ajanjakson indikaattorin kanssa valvoakseen tulosten yleistä suuntausta hoitoryhmän (18–54-vuotiaat) ja ei-hoitoa saaneiden (12–17-vuotiaiden) välillä. Tutkijat valvovat myös lähtötason eroja hoitoryhmän (18–54-vuotiaat) ja ei-hoitoa saaneiden ryhmien (12–17-vuotiaat) välillä osavaltioissa, jotka laajenivat, vs osavaltioihin, jotka eivät laajentuneet, koska laajennustila vuorovaikutuksessa hoitoryhmän kanssa indikaattori. Malli sisältää eron eroindikaattorissa, jotta voidaan arvioida Medicaid Expansionin vaikutusta hoitoryhmän (18-54-vuotiaat) ja ei-hoitoa saaneiden (12-17-vuotiaat) tulosmittaan. Eron eroindikaattorin ero täsmennetään vuorovaikuttamalla laajennus-, käsittely- ja jaksoindikaattoreita.

Herkkyysanalyysi Tutkijat tekevät useita herkkyysanalyysejä testatakseen mallimme ja tutkimuskohteen valintakriteerien kestävyyttä. Ensinnäkin, tutkijat käyttävät negatiivista binomijakaumaa tuloslaskennassa Poisson-jakauman sijaan. Toiseksi, tutkijat sulkevat pois 18-29-vuotiaat henkilöt poistaakseen väestön, jolla oli lisääntynyt vakuutusten saatavuus vuonna 2010 "nuorten aikuisten mandaatin" vuoksi. Ikäryhmä, johon toimeksianto vaikutti, oli 18-26. Kuitenkin, koska TEDS-A-aineistossa oli saatavilla ikäryhmiä (18-20, 21-25 ja 26-29), tutkijat päättivät sisällyttää koko 18-29-vuotiaiden ikäryhmän. Kolmanneksi, sopusoinnussa aikaisemman kirjallisuuden kanssa. Tutkijat sulkevat pois pääsyn vain vieroitushoidosta, koska niitä pidetään hoitojen edelläkävijöinä eikä itse hoitona. Neljänneksi, tutkijat määrittävät Medicaid-laajennuksen vaikutuksen vain ensimmäisellä kerralla. Lopuksi, tutkijat suorittavat painotetun pienimmän neliösumman regression jokaiselle tulosmitallemme. Tässä painot ovat kunkin kohortin väestömäärät. Tulokset ovat seuraavat: a. hoitoon pääsyn määrä, yksityisrahoitteiset käynnit, Medicaidin rahoittamat käynnit, omarahoitteiset vastaanotot, hyväntekeväisyysjärjestön tai muiden valtion järjestöjen maksamat sisäänpääsyt, terveydenhuollon lähetteiden kautta otetut vastaanotot 10 000 henkilöä kohti.

Rajoitukset Ehdotetuilla tutkimuksilla Medicaid-laajennuksen vaikutuksesta sairaalahoitoon ja ED-käyttöön on useita rajoituksia. Tutkijat analysoivat tietoja vain kolmesta osavaltiosta, joten havaintojamme ei ehkä voida yleistää muihin Yhdysvaltojen osavaltioihin. Vaikka Florida on eteläinen osavaltio, se eroaa väestörakenteensa suhteen merkittävästi Arkansasista ja Kentuckystä. Koska vakuuttamattomien määrä näissä kolmessa osavaltiossa oli kuitenkin samanlainen ennen Medicaidin laajentumista, uskomme sen toimivan kohtuullisena kontrollina. Lisäksi tutkijoilla ei ole pääsyä tietoihin muista eteläisistä osavaltioista, jotka eivät laajentaneet Medicaidia vuonna 2014 ja jotka voisivat olla parempia ohjauskeinoja, kuten Texas, Tennessee, Mississippi, Louisiana tai Georgia. Tutkijoilla on käytössään vain yhden vuoden uudistuksen jälkeiset tiedot, joten tutkijat eivät välttämättä pysty saamaan koko terveydenhuoltouudistuksen vaikutusta. Koska tutkijoilla on vain yhden vuoden tiedot ennen uudistusta, emme ehkä pysty täysin ottamaan huomioon eroja uudistusta edeltävien tulosten suuntauksissa kolmessa osavaltiossamme. Myös kolmanteen tutkimukseemme liittyy rajoituksia. TEDS-A-tiedot eivät sisällä kaikkia päihdehoitokeskuksia. Näin ollen tutkijat saattavat jättää osan sisäänpääsyistä. Tuloksemme voivat olla puolueellisia osoittamalla, että korkeammat maahanpääsyprosentit osavaltioissa saavat enemmän julkista rahoitusta, koska ne antavat enemmän tietoa. Lisäksi koska rahoitus voi vaihdella vuosittain, tutkijat eivät voi varmistua siitä, johtuvatko hoitoasteen muutokset raportoinnin vaihteluista vai Medicaidin laajenemisesta. Tutkijat lieventävät tätä rajoitusta jossain määrin sisällyttämällä 12–17-vuotiaiden ikäryhmän kontrolliryhmään, johon Medicaidin laajennus ei vaikuta, mutta jos osavaltioiden raportointiasteessa tapahtuu muutoksia. Tutkijat odottavat, että niillä on yhtäläinen vaikutus 12-vuotiaisiin. 17-vuotiaat kuten 18-54-vuotiaat. Kaikki valtiot eivät anna tietoa rahoituslähteestä, mikä rajoittaa havaintojen yleistettävyyttä maksulähteiden muutoksista. Aiemmat tutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet eroja valtioissa, jotka tarjoavat tietoa rahoituslähteistä, verrattuna valtioihin, jotka eivät tarjoa tietoa.