Medicaid 확장이 의료 이용에 미치는 영향

배경 환자 보호 및 저렴한 의료법(PPACA)은 2010년 3월 23일 오바마 대통령에 의해 법률로 서명되었습니다. PPACA 하에서 가장 논란이 많았던 두 조항은 2014년 1월 1일 이후 보험이 없는 모든 사람에게 불이익을 주는 것과 연방 빈곤 수준의 138% 이하 소득을 가진 모든 성인에게 메디케이드 보험을 확대하는 것이었습니다. 이 법의 합헌성은 면밀한 조사를 거쳐 "National Federation of Independent Businesses vs Sebelius" 사건으로 이어졌습니다. 대법원은 PPACA 조항의 대부분을 지지했지만 주정부에 Medicaid를 확대하지 않고 동시에 유지하는 선택권을 주기로 결정했습니다. 프로그램에 대한 연방 기금. 이 대법원 판결로 인해 Medicaid 확장은 주에서 선택 사항이 되었습니다. 2014년 1월 1일부터 24개 주와 컬럼비아 특별구는 PPACA 요구 사항에 따라 Medicaid 보장을 확대하기로 결정했습니다. Medicaid 확장의 이러한 변형은 확장 결정의 영향을 조사하기 위한 자연스러운 실험을 제공했습니다.

입원 환자 치료는 미국에서 국가 의료 지출의 가장 큰 부분을 차지합니다. PPACA에는 환자 중심의 메디컬 홈을 사용하고 제공되는 치료의 양과 달리 환자 결과에 대한 기본 제공자 상환을 통해 제공자 간의 치료 조정을 장려하는 몇 가지 조항이 있습니다. 이러한 개혁을 통해 PPACA는 예방 가능한 입원과 같은 자원의 낭비를 줄이는 것을 목표로 삼았습니다. 이전 연구에 따르면 입원 환자 사용, 특히 예방 가능한 입원은 보장 혜택에 민감할 수 있으며 1차 진료에 대한 접근성 지표 역할을 할 수 있습니다. 따라서 PPACA에 따른 보험 확장이 전반적인 입원 환자 이용률과 예방 가능한 입원율에 어떤 영향을 미쳤는지 평가하면 PPACA가 고비용 낭비 서비스를 저비용 1차 의료 서비스로 대체하는 데 얼마나 성공적이었는지에 대한 통찰력을 제공할 수 있습니다. Wherry 등은 National Health Interview Survey의 데이터를 사용하여 PPACA Medicaid 확장과 야간 입원률 사이에 긍정적인 연관성을 확인한 반면, Sommers 등은 Arkansas, Kentucky 및 Texas에서 실시한 설문 조사 데이터를 사용하여 하룻밤 사이에 유의미한 연관성을 발견하지 못했습니다. 입원 및 Medicaid 확장. 하룻밤 사이에 입원할 확률과 확장 방법(아칸소 대 켄터키)의 차이는 발견하지 못했습니다. 그러나 그들의 연구는 작은 표본 크기와 설문 조사 결과를 기반으로 제한되었습니다. 또한 행정 데이터의 부족으로 인해 예방 가능한 입원과 같은 1차 진료에 대한 접근성 증가에 더 민감할 수 있는 결과를 평가할 수 없었습니다. 우리가 아는 한 지금까지 수행된 연구는 PPACA에 따른 Medicaid 확장이 전반적인 입원 환자 이용률과 예방 가능한 입원율에 미치는 영향을 평가했습니다. 그러나 그들의 연구는 캘리포니아로 제한되었으며, 추가로 서로 다른 카운티는 확장 수준이 서로 달랐으며 일부 확장 적용 범위는 최대 133% FPL, 일부는 최대 200% FPL, 일부는 100% FPL 미만이었습니다. 지금까지 어떤 연구도 관리 데이터를 사용하여 모든 원인 및 예방 가능한 입원 비율에 대한 PPACA에 따른 다양한 Medicaid 확장 방법의 영향을 결정하지 못했습니다. PPACA의 목표 중 하나는 ED에서 제공되는 치료의 양을 줄임으로써 의료 비용을 줄이는 것이었습니다. PPACA에 통합된 특정 조치(예: 피보험자 수 증가 및 이에 따른 ED 외부 치료에 대한 접근성 증가 및 의료 서비스 제공 통합)는 ED 이용률을 줄이는 데 기여할 수 있습니다. ED 사용에 대한 Medicaid 확장의 영향을 평가하는 두 연구는 또한 외래 치료에 민감한 상태(ACSC), 응급하지만 일차 치료가 가능한 상태 및 비응급 ED 방문의 비율을 분석했습니다. 그러나 한 연구는 Medicaid를 확장하지 않은 비교 주가 없는 메릴랜드 주에만 국한되었고 다른 연구는 Medicaid를 확장한 6개 주와 그렇지 않은 14개 주에서 단일 영리 투자자 소유 병원 체인으로 제한되었습니다. . 또한 PPACA에 따라 전체 및 비응급 ED 사용 비율에 따라 Medicaid 확장 방법이 어떻게 다른지 평가한 연구는 없습니다. 보험 적용 범위 및 의료 서비스에 대한 전반적인 접근성과 같은 의료 서비스의 다양한 측면에서 인종적/민족적 불균형은 문헌에 잘 기록되어 있습니다. 보장 조항과 결합하여 국립 보건원의 소수자 건강 및 건강 격차에 관한 국립 센터를 센터에서 전체 기관으로 승격하는 것과 같은 PPACA의 추가 개혁은 이러한 격차를 좁힐 수 있습니다. PPACA에 따른 Medicaid 확장이 입원 환자 사용 또는 ED 사용의 불균형에 미치는 영향을 평가한 연구는 주로 인지, 무응답, 기억 및 기타 편향의 영향을 받는 자체 보고 데이터에 의존했습니다. 또한 예방 가능한 입원 및 예방 가능한 ED 방문과 같은 입원 환자 또는 ED 사용에 대한 세부적인 측정은 자체 보고된 데이터에서 정확하게 얻을 수 없습니다. 지금까지 어떤 연구도 Medicaid 확장 또는 PPACA에 따른 다른 방법 확장이 입원 환자 또는 응급실 활용 유형의 차이에 미치는 영향을 결정하지 못했습니다.

물질 사용 장애(SUD)를 가진 사람은 일반 인구에 비해 의료 비용이 상당히 높고 자살 시도 및 장애 비율이 높기 때문에 사회 전반에 부담이 됩니다. 그럼에도 불구하고 2012년에는 SUD 치료가 필요한 12세 이상 인구의 거의 90%가 적절한 치료를 받지 못했습니다. SUD 치료 서비스를 보장하지 않는 보험이나 보험이 없기 때문에 환자가 비용을 지불할 수 없게 되는 것이 치료에 대한 가장 일반적으로 인용되는 장벽 중 일부입니다. PPACA에 따른 보장 범위 확대로 인해 Medicaid 확장 주에서 SUD로 고통받는 거의 160만 명의 미국인이 건강 보험 보장을 받게 되었습니다. 또한 PPACA에 따라 SUD 치료는 모든 플랜이 2014년부터 제공해야 하는 10가지 필수 건강 혜택 중 하나입니다. PPACA는 또한 모든 플랜이 2008년 연방 정신 건강 평가 및 중독 평등법(MHPAEA)을 준수할 것을 요구합니다. 이 법에 따라 수혜자에게 정신 건강 및 SUD 치료 혜택을 제공하는 모든 플랜은 혜택을 의료 혜택보다 더 제한적으로 만들지 않아야 합니다. PPACA는 SUD에 대한 선별검사, 단기 개입 및 치료 의뢰(SBIRT)를 포함하는 모든 계획을 지시합니다. PPACA는 SBIRT를 의무화하는 것과 함께 SUD로 고통받는 환자에 대한 조정된 치료를 증가시킬 수 있는 책임 있는 치료 조직 및 환자 중심 의료 시설을 권장합니다. 진료 조정을 늘리고 SUD에 대한 SBIRT를 1차 진료에 통합하려는 노력은 역사적으로 주로 법 집행 기관을 통해 이루어졌던 SUD 치료에 대한 의료 의뢰의 수를 증가시킬 수 있습니다. 2014년 보장 확대가 적격 성인 인구(18-64세)에 미치는 영향을 조사한 연구는 단 한 건뿐이었습니다. 저자는 National Survey on Drug Use and Health 데이터를 사용하여 SUD 치료에 큰 변화 없이 정신 건강 치료 이용률이 크게 증가했음을 발견했습니다. 그러나 그들은 Medicaid를 확대한 주와 그렇지 않은 주를 비교하지 않았습니다. 이 연구는 또한 Medicaid 확장에 따른 SUD 치료에 대한 지불 출처의 변화를 조사하지 않았습니다.

아칸소, 켄터키 및 플로리다 응답. Arkansas는 PPACA에 따라 Medicaid 확장을 구현하기 위한 "Private Option" 시범 프로젝트에 대한 승인을 확보한 최초의 주입니다. Arkansas는 연방 기금을 사용하여 FPL의 최대 138%를 버는 모든 신규 Medicaid 적격자에게 연방 적격 건강 보험 중 하나에 가입하여 개인 상업 건강 보험을 제공하는 것과 관련된 프리미엄 지원 전략을 채택했습니다. 2013년 5월 9일 Beshear 주지사는 Kentucky가 PPACA에 따라 제안된 대로 Medicaid 확장을 진행할 것이라고 선언했습니다. Kentucky는 기존 관리형 Medicaid 프로그램에 새로 자격이 있는 사람을 배치하여 Medicaid 확장을 수행하기로 결정했습니다. PPACA에 대한 주정부의 격렬한 반대에도 불구하고 Rick Scott 주지사는 연방 자금을 지원하고 민간이 관리하는 관리 의료 계획을 통해 "제한적인 Medicaid 확장"에 대한 지지를 표명했습니다. 그러나 플로리다는 Medicaid 확장에 반대했습니다. 이로 인해 거의 764,000명의 개인이 Medicaid 보장 또는 Marketplace 보조금을 받을 자격이 없기 때문에 저렴한 보장 옵션을 가지지 못했습니다.

이 세 주 간의 입원 및 응급실 활용을 비교하면 Medicaid 확장과 Medicaid 확장에 대한 다양한 접근 방식이 의료 서비스 활용에 미칠 수 있는 영향을 강조할 것입니다. 또한 국가 수준의 데이터를 사용하여 Medicaid를 확장한 주와 그렇지 않은 주에서 Medicaid 확장 후 SUD 치료 입원률의 변화를 비교하여 SUD 치료 활용에 대한 Medicaid 확장의 영향을 결정합니다.

목표 및 구체적인 목표

1. Medicaid 확장 및 Medicaid 확장 유형(상업 보험 구매 대 기존 Medicaid 확장)이 모든 원인의 입원 환자 활용 및 예방 가능한 입원에 미치는 영향을 확인하고 입원 환자 활용에 대한 Medicaid 확장의 영향이 인종/민족에 따라 다른지 확인합니다.

   1. 차이 접근법의 차이를 사용하여 우리는 2013년과 2014년 사이에 Medicaid를 확대한 두 주와 플로리다에서 19-64세 성인의 모든 원인으로 인한 입원 및 예방 가능한 입원 비율을 비교할 것입니다. Arkansas와 Kentucky를 비교하는 하위 그룹 분석은 확장에 대한 서로 다른 접근 방식이 입원 환자 이용에 영향을 미쳤는지 여부를 밝힐 것입니다.
   2. 차이 접근 방식의 차이를 사용하여 19-64세 성인의 입원 환자 활용에 대한 Medicaid 확장의 영향이 세 주 사이의 인종/민족 그룹(히스패닉, 비히스패닉 백인 및 비히스패닉 흑인)에 따라 다른지 여부를 결정할 것입니다.

2. ED 이용 및 비응급 ED 이용에 대한 Medicaid 확장 및 Medicaid 확장 유형의 영향을 확인하고 ED 이용에 대한 Medicaid 확장의 효과가 인종/민족에 따라 다른지 확인합니다.

   1. 차이 접근법의 차이를 사용하여 Medicaid 대 플로리다를 확대한 두 주에서 2013년과 2014년 사이에 19-64세 성인의 응급실 방문 비율과 비응급 응급실 방문 비율을 비교할 것입니다. 아칸소와 켄터키를 비교하는 하위 그룹 분석은 확장에 대한 서로 다른 접근 방식이 ED 활용에 영향을 미쳤는지 여부를 밝힐 것입니다.
   2. 차이의 차이 접근 방식을 사용하여 19-64세 성인의 응급실 활용에 대한 Medicaid 확장의 영향이 인종/민족 하위 그룹(히스패닉, 비히스패닉 백인 및 비히스패닉 흑인)에 따라 다른지 여부를 결정할 것입니다. 세 상태 사이.

3. 공공 지원을 받는 시설에서 Medicaid 확장이 SUD 치료 입원률에 미치는 영향을 확인합니다.

   1. 차이 접근 방식의 차이 차이를 사용하여 2014년에 Medicaid를 확대한 주와 2014년에 Medicaid를 확대하지 않은 주에서 18-54세 사람과 12-17세 사람의 2010-2014년 SUD 치료 입원률을 비교할 것입니다. .
   2. 차이 접근 방식의 차이 차이를 사용하여 2014년에 Medicaid를 확대한 주와 그렇지 않은 주에서 18-54세의 사람과 12-17세의 사람에 대한 2010-2014년 SUD 치료 입원에 대한 지불 출처의 변화를 비교할 것입니다. 2014년에 Medicaid를 확장하지 않습니다.
   3. 차이 접근 방식의 차이 차이를 사용하여 2014년에 Medicaid를 확대한 주와 그렇지 않은 주에서 18-54세의 사람과 12-17세의 사람에 대한 2010-2014년 SUD 치료 입원에 대한 의료 추천 비율을 비교할 것입니다. 2014년에 Medicaid를 확장하지 않습니다.

방법 개인 옵션, 전통적인 Medicaid 확장 및 입원 환자 활용에 대한 Medicaid 확장에 대한 선택의 영향: 3개 상태 비교 조사관은 Medicaid 확장 및 확장 방법의 영향을 평가하기 위해 차이 연구 설계에서 세로 횡단면 준 실험 차이를 사용합니다. 입원 환자 활용 측정에 대해. 우리는 2013년부터 2014년까지 모든 원인 및 예방 가능한 입원 비율의 변화를 결정하고 확장/확장 상태 방법에 따라 주 간 변화를 대조할 것입니다. 조사관은 Medicaid 확장 및 확장 방법이 입원 환자 이용 측정에 미치는 인종/민족 격차에 미치는 영향을 평가하기 위해 종단면 횡단면 준 실험 차이 차이 연구 설계를 사용할 것입니다. 조사관은 각 인종/민족에 대해 2013년부터 2014년까지 모든 원인 및 예방 가능한 입원 비율의 변화를 결정하고 확장/확장 상태 방법에 따라 주 간 변화를 대조할 것입니다.

데이터 CDC - Wonder Bridged-Race Population Estimates National Center for Health Statistics(NCHS)는 인구 조사에 사용된 31개의 인종 범주를 아시아인 또는 태평양 섬 주민, 흑인 또는 아프리카계 미국인, 아메리칸 인디언 또는 알래스카 원주민, 백인의 4개 인종 범주에 결합하고 미국 각 카운티의 연령, 성별 및 민족(히스패닉/비히스패닉) 특정 인구 수. 이 파일은 CDC Wonder 웹사이트에서 공개적으로 사용할 수 있습니다. 이 파일을 사용하여 2013년과 2014년에 아칸소, 플로리다, 켄터키의 각 카운티에 대한 활용 지표의 분모 역할을 할 총 인구 수를 얻을 것입니다.

HCUP SID 입원 환자 이용 측정을 위해 조사관은 아칸소, 켄터키 및 플로리다에서 각각 의료 비용 및 이용 프로젝트(HCUP) 주 입원 환자 데이터베이스(SID)를 획득합니다. SID는 특정 연도에 대한 특정 주의 병원 입원 환자 퇴원 기록을 캡처하고 주 간 비교가 가능하도록 균일한 형식으로 포함합니다. 데이터 세트의 분석 단위는 병원 퇴원입니다. SID에는 입원 기간, 요금, 입원 및 퇴원 날짜와 같은 각 입원 정보 외에도 기록된 진단 및 각 입원 중에 수행된 절차와 같은 임상 정보와 생년월일, 우편번호와 같은 입원 환자의 인구 통계가 포함됩니다. 거주지, 성별, 인종, 민족, 지급인 유형 등

분석 조사관은 각 주에 대한 결과 비율을 분기로 묘사하고 중단된 시계열 분석을 사용하여 2013년과 2014년 사이에 추세에 변화가 있는지 또는 2013년과 2014년 사이에 즉각적인 변화가 있는지 결정합니다. 조사관은 매년 각 주에 대한 모든 원인 및 예방 가능한 입원의 조율을 계산합니다. 2014년 미국 인구를 참조 인구로 사용하여 매년 각 주에 대한 모든 원인 및 예방 가능한 입원의 연령 및 성별 조정 비율을 계산하기 위해 직접 표준화를 수행할 것입니다. 조사관은 또한 인종/민족 하위 그룹에 대한 직접 표준화를 수행합니다. 다음으로 다변량 회귀 분석을 수행하여 Medicaid 확장으로 인한 입원 환자 활용의 초과 변화를 추정합니다. 조사관은 결과 변수에 포아송 분포를 사용합니다. 위험에 처한 인구는 NCHS 데이터에서 얻은 각 코호트의 총 인구 수입니다. 표준 오류는 비상 관리 지역 내에서 각 코호트의 중첩을 설명하기 위해 비상 관리 지역 수준에서 클러스터링됩니다. 이 모델에는 시불변 비상 관리 지역 수준 요인, 연령 그룹, 성별 인종/민족 및 연도에 대한 인형을 설명하기 위해 비상 관리 지역 수준 고정 효과가 포함됩니다. 조사관은 기간(2013년 및 2014년) 및 확장 상태(확장된 Medicaid 여부)에 대한 지표를 생성합니다. 조사관은 기간 지표를 확장 상태 지표와 상호 작용하여 2014년에 Medicaid를 확장한 주(AR 및 KY)와 Medicaid를 확장하지 않은 주(FL)에 대한 결과 측정의 초과 변화를 결정합니다. 모든 원인 및 예방 가능한 입원 비율에 대한 Medicaid 확장 방법의 영향을 결정하기 위해 동일한 모델 사양이 사용됩니다. 이 분석을 위해 조사관은 Arkansas와 Kentucky의 2013년과 2014년 데이터를 비교할 것입니다. 결과 측정에 대한 Medicaid 확장의 영향이 세 주의 인종/민족 그룹에 따라 다른지 평가하기 위해 차이 모델의 차이에서 다변량 차이를 사용합니다. 데이터는 비 히스패닉 백인, 히스패닉 및 비 히스패닉 흑인 코호트로 제한됩니다. 이전 모델의 용어 외에도 인종/민족 및 주 지표 간의 상호 작용을 포함하여 주 결과의 기준선 격차를 제어하고 인종/민족 간의 상호 작용과 전체 격차의 종단적 추세를 제어할 시간을 포함합니다. 비 히스패닉 흑인 및 히스패닉에 대한 지표는 기간 지표 및 주 지표와 상호 작용합니다. 이러한 상호 작용의 계수는 Medicaid를 확장한 주(AR 및 KY)와 Medicaid를 확장하지 않은 주에서 히스패닉 대 비히스패닉 백인 및 비히스패닉 흑인 대 비히스패닉 백인 사이의 결과 측정에서 과도한 변화를 제공합니다. 2014년(참조 = FL).

민감도 분석 조사관은 포아송 분포 대신 결과 측정을 위해 음이항 분포를 사용합니다. 두 번째 민감도 분석에서 모든 원인으로 인한 입원 측정을 위해 조사관은 모든 산모 퇴원을 제외할 것입니다. 세 번째 민감도 분석에서 조사관은 "청년 의무"로 인해 2014년 이전에 보험 적용 증가를 경험했을 수 있는 모든 청년을 제외하기 위해 27-64세 성인의 입원만 포함할 것입니다. 네 번째 민감도 분석에서 조사관은 지역 병원에서 발생한 입원만 포함할 것입니다. 다섯 번째 민감도 분석에서 조사관은 인종/민족 그룹을 축소하고 연도, 주, 비상 관리 지역, 연령 그룹 및 성별을 기준으로 각 코호트를 정의합니다. 조사관은 환자의 인종/민족이 누락된 결과 측정의 카운트에 이러한 입원을 통합하기 위해 이 작업을 수행합니다. 여섯째, 조사관은 데이터를 매년 그룹화하는 대신 분기별로 그룹화하고 세분화된 회귀 분석을 수행합니다. 마지막으로 조사관은 모든 결과 변수를 10,000명당 비율로 계산하고 가중 일반 최소 제곱 회귀 분석을 사용하여 해석이 변경되는지 확인합니다.

개인 옵션, 전통적인 Medicaid 확장 및 Medicaid 확장에 대한 응급실 이용에 대한 선택의 영향: 3개 주 비교 조사관은 Medicaid 확장 및 확장 방법의 영향을 평가하기 위해 차이 연구 설계의 종단면 준 실험적 차이를 사용할 것입니다. 입원환자 활용 방안에 대해 조사관은 2013년부터 2014년까지 전체 응급실 방문 비율 및 유형의 변화를 결정하고 확장/확장 상태 방법에 따라 주 간 변화를 대조할 것입니다. 조사관은 ED 활용 측정에 대한 Medicaid 확장 및 확장 방법이 인종/민족 불균형에 미치는 영향을 평가하기 위해 차이 연구 설계의 차이에서 종단면 준 실험적 차이를 사용할 것입니다. 조사관은 각 인종/민족에 대해 2013년부터 2014년까지 전체 응급실 방문 비율 및 유형의 변화를 결정하고 확장/확장 상태 방법에 따라 주 간 변화를 대조할 것입니다.

데이터 CDC - Wonder Bridged-Race Population Estimates HCUP SEDD 결과 측정을 위해 조사관은 각각 아칸소, 켄터키 및 플로리다에 대한 의료 비용 및 활용 프로젝트(HCUP) 주 응급실 데이터베이스(SEDD)를 획득할 것입니다. SEDD는 특정 연도에 병원과 제휴하고 입원을 유발하지 않는 ED에서 발생하는 모든 ED 방문을 캡처합니다. SEDD에는 청구 및 입원 날짜와 같은 각 ED 방문에 대한 정보 외에도 기록된 진단 및 각 방문 중에 수행된 절차와 같은 임상 정보와 생년월일, 거주지 우편번호, 성별, 인종과 같은 환자의 인구 통계가 포함됩니다. , 민족, 지급인 유형 등

결과 측정

1. ED 방문.

2. ED 방문 유형:

   1. 예방 가능/피할 수 있습니다.
   2. 나타나는. 분석 데이터 구조 이전 목표와 유사하게 결과 측면에서만 차이가 있습니다. 분석 이전 목표와 마찬가지로 결과 측면에서만 차이가 있습니다. 민감도 분석 조사관은 포아송 분포 대신 결과 측정을 위해 음이항 분포를 사용합니다. 두 번째 민감도 분석에서는 "청년 의무"로 인해 2014년 이전에 보험 적용 증가를 경험했을 수 있는 모든 청년을 제외하기 위해 27-64세 성인의 응급실 방문을 포함할 것입니다. 세 번째 민감도 분석에서 조사관은 예방 가능한 방문 및 긴급 방문에 대한 정의를 변경할 것입니다. 조사관은 예방 가능한 방문을 예방 가능성이 0.5 이상인 모든 방문으로 정의하고 긴급 가능성이 0.5 이상인 모든 방문을 그렇게 정의할 것입니다. 네 번째 민감도 분석에서 조사관은 지역 병원에서 발생한 응급실 방문만 포함할 것입니다. 다섯 번째 민감도 분석에서는 인종/민족 그룹을 축소하고 연도, 주, 비상 관리 지역, 연령 그룹 및 성별을 기준으로 각 코호트를 정의합니다. 조사관은 환자의 인종/민족이 누락된 결과 측정의 카운트에 해당 ED 방문을 통합하기 위해 이를 수행합니다. 여섯째, 데이터를 매년 그룹화하는 대신 분기별로 그룹화하고 중단된 시계열 분석을 수행합니다. 일곱째, 응급실 방문의 예방 가능 확률은 응급실 방문이 비응급 및 응급이지만 일차 진료가 가능할 확률의 합으로 정의되며 응급실 방문 확률은 응급실 방문 및 응급실 방문 확률의 합으로 정의됩니다. ED 치료가 필요합니다. 마지막으로 조사관은 모든 결과 변수를 10,000명당 비율로 계산하고 가중 일반 최소 제곱 회귀 분석을 사용하여 해석이 변경되는지 확인합니다.

공공 부문 약물 남용 치료에 대한 Medicaid 확장의 초기 영향: Affordable Care Act의 증거 우리는 차이 연구 설계의 차이에 종단면 준 실험적 차이를 사용할 것입니다. 2010년부터 2014년까지 18-54세와 12-17세 사이의 SUD 치료 시설 입원율 변화, 지불원 변경 및 건강 관리 추천 비율 변화를 결정하고 이들 간의 변화를 기반으로 비교할 것입니다. 주의 Medicaid 확장 상태에 대해.

데이터 치료 에피소드 데이터 세트 - 입학(TEDS-A) TEDS-A는 전문 SUD 치료 시설 입학에 대한 전국적인 관리 데이터베이스입니다. SUD 치료를 제공하기 위해 일부 공적 자금원을 받는 시설로 구성됩니다. 일부 주는 공적 자금 지원을 받는 입학에 대해서만 데이터를 수집하는 반면, 다른 주에서는 일부 공적 자금을 받는 시설에서 민간 자금 지원 입학을 수집하기도 합니다. TEDS-A에는 연령 그룹, 성별, 인종/민족, 거주 주, 약물 남용, 시설 유형, 주 하위 그룹의 입원을 위한 지불 출처 및 추천 출처를 포함하여 환자의 인구 통계에 대한 데이터가 포함됩니다. 치료. 미국에서 SUD 치료 입원의 거의 80%를 커버합니다.

현재 인구 조사(Current Population Survey, CPS) CPS는 연령, 인종/민족, 성별, 거주 상태 등 인구 통계에 대한 정보를 매월 보고합니다. 이 데이터를 사용하여 연령 그룹(12-14, 15-17, 18-29, 30-39, 40-54), 성별, 인종/민족을 기반으로 개발된 코호트의 총 인구 수에 대한 정보를 얻습니다. (비 히스패닉 백인, 히스패닉, 비 히스패닉 흑인, 기타), 주 및 연도 및 주 수준 공변량. 조사관은 뉴햄프셔와 미시간이 2014년 후반에 확장되었기 때문에 모호성을 피하기 위해 데이터에서 제외할 것입니다. Medicaid 확장이 SUD 입원에 대한 지불 출처 변경에 미치는 영향을 평가하기 위해 조사관은 매년 입원의 최소 85%에 대해 TEDS 파일에 기본 지불인 정보를 제공하는 주만 포함할 것입니다.

결과 측정

1. 치료입원.

2. 결제 수단

   1. 치료 입원은 개인적으로 자금을 지원합니다.
   2. Medicaid에서 자금을 지원하는 치료 입원.
   3. 치료 입원은 자체 자금입니다.
   4. 무료/또는 다른 정부 출처에서 자금을 지원하는 치료 입원.
3. 의뢰 분석 데이터 구조의 건강 관리 소스를 통한 치료 입원 우리는 주, 연도, 연령, 성별 및 인종/민족별로 TEDS-A 데이터의 모든 결과 측정값을 합산합니다. 조사관은 CPS 데이터와 집계 수준 TEDS 파일 파일에 잉크를 칠합니다. 조사관은 공적 자금 지원 시설에서 Medicaid 확장이 SUD 치료에 미치는 영향을 평가하기 위한 최종 분석 데이터 세트를 제공할 주 연도 수준의 CPS 데이터에서 공변량 정보를 수집할 것입니다.

분석 조사관은 연구 기간의 각 연도 동안 Medicaid를 확대한 주와 Medicaid를 확대하지 않은 주 사이의 입원 및 공변량의 인구 통계를 비교할 것입니다. 조사관은 t-검정/카이제곱을 수행하여 각각 연속 및 범주형 변수에 대한 유의미한 차이를 결정합니다. 조사관은 각 주에 대한 모든 결과 측정값을 합산하고 추세를 시각적으로 조사하기 위해 별도의 그래프에 연도별로 표시합니다. 조사관은 Medicaid 확장으로 인한 결과 측정의 초과 변화를 추정하기 위해 다변량 회귀 분석을 수행합니다. 조사관은 결과 변수에 포아송 분포를 사용합니다. 위험에 처한 인구는 각 코호트의 인구 수입니다. 모델에는 시간 불변 상태 수준 요인을 설명하기 위한 주 수준 고정 효과와 연령 그룹, 성별, 기간 지표(확장 전 대 확장 후), 인종/민족, 주 수준 공변량(결혼 상태, 교육 수준, 실업자 비율), 시간에 따라 달라지는 주 정책(예: 의료용 마리화나 합법화). 조사관은 Medicaid 확장 전후 기간(2014년 및 2010-2013년)과 주 확장 상태(확장된 Medicaid 여부) 및 치료 그룹에 대한 지표(12-17 대 18-54)에 대한 지표를 만들 것입니다. 조사관은 기간 표시기와 확장 상태 표시기를 상호 작용하여 확장된 상태와 확장되지 않은 상태에서 결과의 전반적인 추세를 제어합니다. 조사관은 치료 그룹(18-54세) 대 비치료 그룹(12-17세) 간의 결과의 전반적인 경향을 제어하기 위해 기간 지표와 치료 지표를 상호 작용할 것입니다. 조사관은 또한 치료 그룹과 확장 상태를 상호 작용하여 확장된 상태와 확장되지 않은 상태에서 치료 그룹(18-54세) 대 비치료 그룹(12-17세) 간의 결과의 기준선 차이를 통제할 것입니다. 지시자. 이 모델에는 치료 그룹(18-54세)과 비치료 그룹(12-17세) 간의 결과 측정에 대한 Medicaid 확장의 효과를 평가하기 위해 차이 지표의 차이 차이가 포함됩니다. 차이 지표의 차이 차이는 확장, 처리 및 기간 지표를 상호 작용하여 지정됩니다.

민감도 분석 조사관은 모델의 견고성을 테스트하고 주제 선택 기준을 연구하기 위해 여러 가지 민감도 분석을 수행합니다. 첫째, 조사관은 포아송 분포 대신 결과 수에 대해 음이항 분포를 사용합니다. 둘째, 조사관은 "청년 의무"로 인해 2010년에 보험에 대한 접근성이 증가한 인구를 제거하기 위해 18-29세의 사람들을 제외할 것입니다. 명령의 영향을 받는 연령 그룹은 18-26세였습니다. 그러나 TEDS-A 데이터(18-20, 21-25 및 26-29)에 연령 그룹이 있기 때문에 조사자들은 18-29세 전체 연령 그룹을 포함하기로 결정했습니다. 셋째, 이전 문헌과 일관되게 연구자들은 치료 자체보다는 치료의 전조로 간주되기 때문에 해독만을 위한 입원을 제외할 것입니다. 넷째, 조사관은 Medicaid 확장이 최초 입원 비율에만 미치는 영향을 결정할 것입니다. 마지막으로 조사관은 각 결과 측정에 대해 가중 최소 제곱 회귀를 수행합니다. 여기서 가중치는 각 코호트의 인구 수입니다. 결과는 다음과 같습니다. 치료 입원률, 민간 자금 지원 입원, Medicaid 자금 지원 입원, 자체 자금 지원 입원, 자선 단체 또는 기타 정부 기관에서 지불하는 입원, 10,000명당 의료 추천을 통한 입원.

제한 Medicaid 확장이 입원 환자 및 ED 이용에 미치는 영향에 대해 제안된 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 조사관은 3개 주에서만 데이터를 분석하므로 우리의 발견이 미국의 다른 주에 일반화되지 않을 수 있습니다. 플로리다는 남부 주이지만 아칸소와 켄터키와는 인구 통계학적 구성 면에서 상당히 다릅니다. 그러나 Medicaid 확장 이전에는 세 주에서 무보험 비율이 비슷했기 때문에 합리적인 통제 역할을 할 것이라고 믿습니다. 또한 조사관은 2014년에 Medicaid를 확장하지 않았고 텍사스, 테네시, 미시시피, 루이지애나 또는 조지아와 같이 더 나은 통제가 될 수 있는 다른 남부 주에서 데이터에 액세스할 수 없습니다. 조사관은 개혁 후 데이터의 1년만 액세스할 수 있으므로 조사관은 의료 개혁의 전체 영향을 캡처하지 못할 수 있습니다. 조사관은 1년 간의 개혁 이전 데이터만 가지고 있기 때문에 세 개 주에서 개혁 이전 결과의 경향 차이를 완전히 설명하지 못할 수 있습니다. 세 번째 연구에도 제한이 있습니다. TEDS-A 데이터에는 모든 약물 남용 치료 센터가 포함되어 있지 않습니다. 따라서 수사관은 잠재적으로 일부 입학을 놓칠 수 있습니다. 우리의 연구 결과는 주에서 더 높은 입학률이 더 많은 데이터를 제공하기 때문에 더 많은 공적 자금을 받는다는 것을 보여줌으로써 편향될 수 있습니다. 또한 자금이 매년 변동될 수 있기 때문에 조사관은 치료율의 변화가 보고 변동의 함수인지 또는 Medicaid 확장으로 인한 것인지 확인할 수 없습니다. 조사관은 12-17세 그룹을 Medicaid 확장의 영향을 받지 않는 통제 그룹으로 포함하여 이 제한을 어느 정도 완화하지만 주에 대한 보고 비율에 변화가 있는 경우 조사관은 그들이 12-12- 18-54세와 같은 17세. 모든 주에서 자금 출처에 대한 정보를 제공하는 것은 아니므로 지불 출처 변경에 대한 조사 결과를 일반화할 수 없습니다. 그러나 이전 연구에서는 자금 출처에 대한 데이터를 제공하는 주와 제공하지 않는 주에서 차이가 없는 것으로 나타났습니다.