Effetti fisiologici del clampaggio differito del cordone (DoppCord)

Il clampaggio differito del cordone sembra conferire benefici a breve termine sia per i neonati a termine che per quelli prematuri. Tuttavia, la tempistica ottimale del clampaggio del cordone rimane poco chiara, si ipotizza sempre più che il clampaggio immediato del cordone possa interrompere un processo fisiologico. In effetti, le differenze nell'anatomia e nella fisiologia del bambino e della placenta possono portare a differenze funzionali che potenzialmente alterano il flusso sanguigno al neonato. Ciò può avere implicazioni per il bambino se il cordone viene pinzato troppo presto o troppo tardi. Un metodo per stimare il momento migliore per clampare il cordone potrebbe offrire vantaggi sia a breve che a lungo termine, specialmente nella popolazione pretermine.

Molti studi hanno iniziato a misurare i benefici a breve termine del clamping differito del cordone, come la riduzione dei requisiti di ventilazione, le trasfusioni di globuli rossi, il miglioramento della perfusione e la ridotta incidenza di emorragia intraventricolare. Sono attualmente in corso studi che esaminano i vantaggi a lungo termine del clamping differito del cordone. Tuttavia, si sa molto poco sulla fisiologia di base della trasfusione placentare. Gli studi usano spesso tempi arbitrari per il clamping del cordone con scarso riferimento a una base scientifica. Molti degli studi inclusi sia nelle revisioni Cochrane che nelle meta-analisi utilizzano una definizione variabile di clamping differito del cordone che varia da 30 secondi a 5 minuti o quando il cordone ha smesso di pulsare.

Sembra che ci siano pochissimi rischi associati al clampaggio differito del cordone. Ci sono alcune segnalazioni di una maggiore necessità di fototerapia per trattare l'ittero, ma questo non è coerente. Viene segnalata anche la policitemia, tuttavia, questa è nota per essere presente in una percentuale di parti a termine indipendentemente dal momento del clampaggio e il clampaggio differito del cordone sembra non conferire un rischio clinico maggiore senza alcun cambiamento nell'incidenza di ipoglicemia o aumento della necessità di exsanguinotrasfusione . Nella popolazione pretermine, una volta che il bambino ha partorito, ci sono questioni relative alla rianimazione che devono essere affrontate. Ad esempio, un bambino nato a 25 settimane di gestazione può trarre beneficio dal clampaggio differito del cordone, ma ciò altererà i tempi e l'approccio della rianimazione. Una migliore comprensione della fisiologia in questi casi, unita a una misura affidabile di quando si è verificata la maggior parte della trasfusione placentare, può guidare la tempistica ottimale del clampaggio del cordone e l'inizio della rianimazione.

Sono stati provati altri metodi per valutare la trasfusione placentare e sono attualmente in corso studi che includono la pesatura dei neonati durante la trasfusione per misurare il volume e la velocità della trasfusione di sangue. Tuttavia, è difficile trasferire questo metodo alla popolazione pretermine a causa delle preoccupazioni relative alla termoregolazione e alla necessità di rianimazione.

Sebbene siano stati eseguiti numerosi studi che hanno indagato gli effetti del clampaggio differito del cordone ombelicale, vi sono poche ricerche sulla fisiologia alla base della trasfusione placentare. Uno studio ha precedentemente utilizzato il Doppler per valutare la velocità del sangue nelle arterie ombelicali, sebbene la metodologia di questo studio sia ormai obsoleta. Questo studio è stato eseguito utilizzando registrazioni Doppler sonore, che sono state poi riprodotte tramite nastro in un analizzatore spettrografico continuo. Con il progresso della tecnologia e l'uso dell'ecografia color Doppler è possibile quantificare in modo più affidabile e rapido il flusso sanguigno del cordone ombelicale eliminando così i difetti metodologici dello studio di cui sopra. Alcuni studi hanno esaminato il tasso di trasfusione placentare sebbene vi sia stato disaccordo sul fatto che la trasfusione sia uno stato stazionario o una rapida diminuzione nei primi minuti dopo il parto. C'è anche poca discussione sul fatto che i tempi siano individuali per ciascuna unità fetale-placentare.

Come discusso, sembra che vi sia una diminuzione del fabbisogno di trasfusioni di globuli rossi dopo il clampaggio differito del cordone, il che conferisce ai neonati una concentrazione di emoglobina più elevata. I sensori fotopletismografici (PPG) possono essere utilizzati per monitorare lo stato emodinamico di un paziente, compresa la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno e la perfusione. Il PPG funziona emettendo una sorgente luminosa nel tessuto che viene poi riflessa e misurata, questa fluttua in base al flusso sanguigno. La quantità di luce riflessa varierà quindi in base al volume del sangue e quindi darà una valutazione dello stato emodinamico.

Valutare se Doppler o PPG forniscono un metodo fattibile per misurare il flusso sanguigno ombelicale e la sua cessazione ci aiuterà a guidarci nella pratica clinica. Entrambi i metodi prevedono attrezzature disponibili per l'uso in sala parto, comportano una manipolazione minima del neonato che è importante soprattutto nel contesto dei parti pretermine e consentono all'équipe neonatale di continuare la valutazione e la gestione precoce. Il vantaggio aggiuntivo del PPG è che può essere utilizzato anche per monitorare la frequenza cardiaca del bambino durante i primi minuti di vita. Ciò fornirà preziose informazioni relative alla stabilità del bambino durante la trasfusione placentare.

È stato dimostrato che i neonati sottoposti a clampaggio differito del cordone presentano un aumento del livello di emoglobina e un minore fabbisogno di supporto inotropo della pressione arteriosa. Questo stato emodinamico migliorato può essere mantenuto per un periodo di tempo. Indicatori importanti dello stato emodinamico includono la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e il riempimento capillare. La valutazione di questi marcatori deve essere effettuata nei primissimi giorni di vita e correlata alla perfusione cutanea.

OBIETTIVI DI STUDIO

Obiettivo primario:

Utilizzare l'ecografia Doppler e/o PPG per migliorare le conoscenze sulla fisiologia del clampaggio differito del cordone e valutarne l'uso nella misurazione del momento in cui si è verificata la maggior parte delle trasfusioni placentari. Ciò può fornire un metodo quantitativo per guidare la tempistica ottimale del clampaggio del cordone e l'inizio della rianimazione, consentendo di estendere gli studi ai neonati pretermine nei quali ciò può essere di maggiore beneficio.

Obiettivo secondario:

Per confrontare lo stato cardiovascolare dei neonati sottoposti a clampaggio del cordone a diverse età dopo la nascita. Misurare il tempo di riempimento capillare centrale e periferico utilizzando un sensore PPG e dall'osservazione degli investigatori, misurare la pressione sanguigna non invasiva, registrare la frequenza cardiaca mediante auscultazione, misurare l'emoglobina e l'ematocrito.

DISEGNO DELLO STUDIO Questo è uno studio osservazionale che fornirà dati di fattibilità per uno studio più ampio con una coorte pretermine.

Lo studio recluterà bambini nati a 32 settimane o dopo senza fattori di rischio prenatale o perinatale che potrebbero richiedere la necessità di rianimazione oltre la normale gestione termica in sala parto.

Lo studio ha 2 elementi:

Parte I. In entrambi i casi, una sonda Doppler verrà applicata al cordone ombelicale per misurare il flusso sanguigno ombelicale o un sensore PPG posizionato sul bambino per monitorare la perfusione cutanea. Nel caso della valutazione Doppler, la sonda verrà applicata in modo da non influire sul flusso sanguigno.

Seconda parte. Per determinare se il clamping differito del cordone abbia un effetto sullo stato cardiovascolare dopo il parto, confronteremo la coorte con clamping differito del cordone con una coorte di controllo osservazionale e misurando gli indicatori dello stato cardiovascolare (pressione sanguigna, tempo di riempimento capillare, conteggio dell'emoglobina). Valuteremo il tempo di riempimento capillare utilizzando l'applicazione di pressione standardizzata con un sensore PPG posizionato centralmente e perifericamente sul bambino. Sia la pressione che la durata della scottatura saranno variabili.