Integratori alimentari e guarigione delle ferite parodontali

Introduzione L'effetto benefico delle vitamine e degli integratori alimentari sulla guarigione delle ferite orali è stato recentemente riportato negli studi clinici (per la rassegna si veda Van der Valden, JCP 2011). Nel tessuto parodontale, il rapporto squilibrato tra la virulenza dei batteri patogeni e la risposta proporzionata dell'ospite induce un processo distruttivo del legamento parodontale, del cemento e dell'osso alveolare. L'importanza dei micronutrienti tra cui vitamine, calcio e antiossidanti per la salute parodontale è stata riportata in diversi studi clinici e l'integrazione tra approcci tradizionali (interventi non chirurgici e chirurgici) e micronutrizionali è stata proposta per il trattamento della parodontite (Van der Velden et al. 2011).

Gli studi clinici hanno riportato che l'integrazione giornaliera di polvere di frutta, verdura e succo di bacche, vitamina D, calcio sembra migliorare la salute parodontale nei pazienti con parodontite cronica che sono stati trattati con terapia parodontale non chirurgica o chirurgica o erano in programma di mantenimento (Chapple et al 2012 , Garcia et al 2011, Miley et al 2009, Bashutski et al 2011). Tuttavia, gli effetti benefici dei micronutrienti sulla salute parodontale e sulla guarigione devono essere studiati più a fondo. Inoltre, è necessario testare un integratore alimentare specificamente formulato per la salute parodontale.

Regenium è un integratore alimentare di Q-TER (coenzima q10 terclatrato), DHA Omega 3, Boswellia serrata, Vitamine e Sali minerali formulato per migliorare la formazione del collagene e il mantenimento della salute della mucosa orale. Il Q-TER svolge un ruolo chiave nella sintesi dell'ATP e nel metabolismo energetico, ed ha una forte funzione antiossidante. Un recente studio ha anche riportato la funzione del Q-10 come inibitore della differenziazione degli osteoclasti (Moon et al. 2012). DHA Omega 3 (Resolvina) ha un'importante funzione antiossidante, agisce sull'invecchiamento cellulare e modera i meccanismi antinfiammatori. La Boswellia serrata ha mostrato effetti benefici sulla guarigione e sulla contrazione delle ferite (Mallik et al. 2010). Questo micronutriente riduce la sintesi dei leucotrieni nei neutrofili intatti inibendo la 5-lipossigenasi, l'enzima chiave coinvolto nella biosintesi dei leucotrieni e nel processo infiammatorio.

Lo scopo del presente studio è valutare se i pazienti affetti da grave malattia parodontale e trattati con terapia parodontale non chirurgica beneficino di integratori alimentari (Regenium). Verrà valutato l'effetto di Regenium sui parametri clinici di guarigione della ferita parodontale e sull'infiammazione sistemica correlata alla malattia parodontale.

1. procedura sperimentale

   1.1 Popolazione in studio Saranno arruolati un totale di 60 pazienti affetti da grave malattia parodontale e che necessitano di terapia parodontale non chirurgica.

   Criterio di inclusione

   • grave malattia parodontale: almeno 2 siti con Probing Pocket Depth (PPD)>7 mm, Bleeding On Probing (BOP)> 25%
   • Età compresa tra 18 e 65 anni
   • Consenso informato firmato

   Criteri di esclusione:

   • Malattie sistemiche che possono influenzare lo stato parodontale
   • Disturbi metabolici
   • Condizioni nutrizionali che possono alterare la formazione e la maturazione del tessuto connettivo
   • Gravidanza o allattamento

   1.2 Protezione dei soggetti Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i soggetti da inserire nello studio. Nell'ottenere il consenso informato e nella conduzione dello studio devono essere rispettati i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki sulla sperimentazione con soggetti umani. Ad ogni visita, il medico valuterà i pazienti per eventuali effetti indesiderati. Nel caso in cui un paziente richieda qualsiasi trattamento durante il corso dello studio, il trattamento necessario sarà fornito a discrezione del medico e secondo l'attuale standard di cura.

   1.3 Trattamento Dopo aver incluso il paziente nello studio, ogni paziente verrà assegnato in modo casuale a uno dei gruppi sperimentali (test, controllo). A T0 verranno raccolte le misurazioni cliniche, verranno raccolti campioni di saliva e verranno eseguite le analisi del siero. Inoltre ogni paziente riceverà istruzioni per l'igiene orale e un regolare debridement sopragengivale professionale. La terapia con Regenium o placebo verrà somministrata al paziente e inizierà a T0.

   Quattro settimane dopo l'inizio della terapia (T1), verranno raccolte le misurazioni cliniche e i campioni di saliva e verranno eseguite le analisi del siero. Dopo le misurazioni, verrà eseguita la disinfezione della bocca intera in un'unica fase come descritto di seguito. Lo scaling e la levigatura radicolare di tutte le tasche saranno eseguiti entro 24 ore in combinazione con un'ampia applicazione di clorexidina (0,20%) a tutte le nicchie intraorali come (tasche parodontali, dorso della lingua, tonsille) e in combinazione con un trattamento antibiotico sistemico (amoxicillina cp. 1gr 2/die + 250 mg metronidazolo 3/die).

   Per riprendere i pazienti assumeranno Ragenium o placebo per 3 mesi (da 1 mese prima e fino a 2 mesi dopo la terapia parodontale non chirurgica), ogni paziente assumerà una pillola di Regenium Tablet al mattino (con colazione) e una capsula di Regenium Capsule in la sera (con cena). I pazienti assegnati al gruppo di controllo (n=30) assumeranno compresse e capsule di placebo come prescritto nel gruppo di prova. La conformità sarà valutata dal conteggio delle pillole alla fine dello studio.

   Tre mesi dopo la terapia con Regenium o placebo (T2), verranno raccolte le misurazioni cliniche e i campioni di saliva e verranno eseguite le analisi del siero.

   Assegnazione del trattamento Per inserire un paziente nello studio, ciascun ricercatore compilerà uno screening e un modulo di iscrizione e li invierà via fax al Registrar centrale situato presso l'Unità di supporto alla ricerca clinica di Parodontologia, Clinica odontoiatrica, Dip. di Scienze Biologiche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Policlinico Ca' Granda Milano, Italia. A seguito della ricezione di tali moduli, il Registrar procederà alla verifica del soddisfacimento di tutti i criteri di ammissione e inserirà il soggetto nello studio. I codici paziente verranno assegnati consecutivamente e saranno composti da un totale di 2 cifre che codificheranno il numero del soggetto (da 01 a 60). Questi verranno assegnati alla prima visita, verificando i criteri di inclusione ed inserendo il paziente nello studio. Dopo essere stati inseriti nello studio, i pazienti sperimentali saranno assegnati in modo casuale dal Registrar Centrale a uno dei due regimi di trattamento secondo tabelle di randomizzazione predefinite.

   Per preparare le tabelle di randomizzazione verrà utilizzato un approccio a blocchi permutati casuali bilanciati al fine di evitare un equilibrio disuguale tra i 2 trattamenti. Al fine di ridurre la possibilità di divisioni sfavorevoli tra i pazienti test e quelli di controllo in termini di fattori prognostici chiave, il processo di randomizzazione terrà conto della seguente variabile: fumo. L'assegnazione del trattamento sarà annotata nel modulo di registrazione e assegnazione del trattamento che sarà conservato presso il registro centrale. Per occultare l'incarico allo Sperimentatore fino al momento in cui, al termine della terapia parodontale non chirurgica, l'ufficiale di stato civile istruirà lo Sperimentatore ad assegnare ad ogni paziente una busta sigillata contenente il trattamento, ogni busta è dotata di un Codice del Trattamento, composto da una lettera (che corrisponde al centro clinico) e due numeri.

   Quando un paziente entra nello studio, lo sperimentatore gli assegna un codice paziente sequenziale, quindi il medico invia il modulo di screening e il modulo di iscrizione al registrar dello studio. Il registrar centrale abbinerà alla busta di randomizzazione il numero del soggetto in base alle tabelle di randomizzazione e invierà il Modulo di Registrazione, con la corrispondenza tra Codice Paziente e Codice Trattamento. A seguito della ricezione del modulo di registrazione da parte della Cancelleria Centrale, lo sperimentatore prescriverà il trattamento (Regenium o placebo) al paziente e prenoterà tutti i successivi appuntamenti secondo il protocollo.

2. Misurazioni Misurazioni cliniche Per valutare lo stato infiammatorio, il controllo della placca e la gravità della malattia parodontale, le misurazioni cliniche saranno effettuate a T0 (immediatamente prima di iniziare con integratori alimentari o placebo), a T1 (4 settimane dopo l'inizio dell'integrazione) e all'ultimo giorno di integrazione (T2= 3 mesi dopo T0).

Verranno presi i seguenti parametri clinici:

• Punteggio di placca a bocca piena (FMPS), punteggio di sanguinamento a bocca piena (FMBS)
• Profondità della tasca parodontale (PPD), livello di attaccamento clinico (CAL), mobilità dei denti.

Tutte le misurazioni cliniche saranno prese da un esaminatore calibrato alla cieca.

Valutazioni radiografiche Uno stato radiografico con una tecnica parallela verrà rilevato al basale durante il processo diagnostico della malattia parodontale.

Analisi del siero

Verranno eseguiti esami del sangue a T0, T1 e T2 in tutti i pazienti per valutare l'infiammazione sistemica e per valutare i cambiamenti in questa condizione dopo il trattamento parodontale e l'assunzione di integratori alimentari. Saranno valutati i seguenti marcatori ematici di infiammazione sistemica (Graziani et al. 2010):

• Proteina C reattiva ad alta sensibilità (hsCRP)
• D-dimeri e funzione renale (cistatina C)

Raccolta della saliva intera La saliva intera non stimolata verrà raccolta da ciascun soggetto all'inizio dell'appuntamento, come precedentemente descritto da Ramseier et al. I soggetti si risciacquano vigorosamente la bocca con acqua di rubinetto per 20 secondi per rimuovere i detriti grossolani. Il soggetto quindi espettora l'acqua. Dopo un periodo di attesa di 2 minuti, i soggetti capovolgeranno la testa sopra la provetta graduata ed espettoreranno passivamente tutta la saliva nell'imbuto di plastica posto all'interno del tubo di plastica (Mandel et al. 1976). Ogni provetta sarà etichettata con le iniziali del soggetto, la data di raccolta e il nome del campione. La raccolta sarà completata una volta raccolti 2 ml di saliva intera o al raggiungimento di un massimo di 15 minuti di tempo di campionamento. Il campione verrà quindi immediatamente posto su ghiaccio, integrato con una combinazione di inibitore della proteinasi all'1% di aprotinina (1 mg/ml) e allo 0,5% di fenilmetilsulfonil fluoruro (PMSF) (200 mM in MeOH) (Sigma Chemical Company, St-Louis, MO) e aliquotate prima della conservazione a -20°C fino all'analisi.

Analisi dei biomarcatori salivari L'espressione dei biomarcatori infiammatori sarà quantificata utilizzando un array di proteine ​​di citochine umane personalizzato|| per la valutazione delle metalloproteinasi-8 e -9 della matrice (MMPs-8 e -9).

Al ricevimento, i kit Quantibody® Array verranno conservati a -20°C. Prima di ogni analisi, i campioni di saliva intera saranno scongelati a temperatura ambiente e microcentrifugati per 5 minuti per ottenere un surnatante privo di cellule per l'analisi.

Ciascun vetrino contenente gli standard di citochine utilizzati per realizzare diluizioni seriali note, con il diluente del campione che funge da controllo negativo, e i campioni sperimentali verranno quindi incubati per una notte a 4°C e successivamente lavati i materiali non legati. L'anticorpo di rilevamento si legherà quindi agli antigeni all'interno di ciascun pozzetto. La streptavidina coniugata con colorante Cy3 equivalente sarà pipettata in ciascun pozzetto, che si lega all'anticorpo di rilevazione associato agli immunocomplessi. I vetrini saranno incubati e coperti con un foglio di alluminio per evitare l'esposizione alla luce e la fluorescenza di ciascun pozzetto è stata rilevata utilizzando uno scanner laser.¶ I segnali risultanti dei campioni saranno confrontati con la curva standard per ciascuna delle citochine al fine di determinare le concentrazioni di ciascuna citochina all'interno dei campioni. I dati verranno estratti e analizzati utilizzando il software di analisi dei microarray.#

La compliance e la sua valutazione La compliance è un serio problema per le sperimentazioni cliniche, per migliorare questo aspetto fondamentale dello studio, i clinici adotteranno qualche tecnica utile.

Ogni paziente verrà istruito a scaricare sul proprio smartphone un'applicazione che gli ricorderà di assumere Regenium al mattino e alla sera; in secondo luogo il clinico chiamerà i pazienti due settimane dopo T0 e due e cinque settimane dopo T1, con il pretesto di ricordare il prossimo appuntamento e avere informazioni sulla loro salute orale, ma con la reale intenzione di ricordare e verificare la regolare assunzione di Regenio. Al T2, infine, i pazienti dovranno riportare i blister, anche quelli vuoti, per il conteggio delle pillole.

È importante non dire ai pazienti il ​​conteggio delle pillole, per evitare il rischio di bias creato dal paziente che butta via la pillola rimanente il giorno prima del controllo. Per riavere il blister, i medici diranno ai pazienti di restituire il blister per motivi di spreco, sia per la confezione che per le pillole.

Riferimenti

JD Bashutski et al. L'impatto della vitamina D sui risultati della chirurgia parodontale. Journal of Dental Research, vol 90, pp. 1007-12, 2011.

MR Chapple, et al. Integrazione giornaliera aggiuntiva con concentrati in polvere di succo di frutta, verdura e bacche incapsulati e risultati parodontali clinici: un RCT in doppio cieco. Giornale di parodontologia clinica, vol. 39, n. 1, pp. 62-72, 2012.

M. N. Garcia, C. F. Hildebolt, D. D. Miley, D. A. Dixon, R. A. Couture, C. L. Spearie, E. M. Langenwalter, W. D. Shannon, E. Deych, C. Mueller e R. Civitelli, "One-year Effects of Vitamin D and Calcium Supplementation on Chronic Parodontite, "Journal of Periodontology, vol. 82, n. 1, pp. 25-32, 2011.

F.Graziani, et al. Infiammazione sistemica in seguito a terapia parodontale non chirurgica e chirurgica Journal of Clinical Periodontology, vol. 37, n. 9, pagg. 848-54, 2010.

A. Mallik et al. Valutazione della resina oleo-gengivale di Boswellia Serrata per l'attività di cicatrizzazione delle ferite. Der Pharmacia Lettre, , vol. 2, n. 2, pagg. 457-463, 2010.

ID Mandel, e S. Wotman, Le secrezioni salivari in salute e malattia. Rassegna di scienze orali, vol 8, pp. 25-47, 1976.

D. D. Miley, M. N. Garcia, C. F. Hildebolt, W. D. Shannon, R. A. Couture, C. L. Anderson Spearie, D. A. Dixon, E. M. Langenwalter, C. Mueller e R. Civitelli, "Studio trasversale degli effetti della supplementazione di vitamina D e calcio sulla parodontite cronica, "Giornale di Parodontologia, vol. 80, n. 9, pagg. 1433-9, 2009.

H. Moon et al., Gli antiossidanti, come il coenzima Q10, la selenite e la curcumina, hanno inibito la differenziazione degli osteoclasti sopprimendo la generazione di specie reattive dell'ossigeno. Comunicazioni sulla ricerca biochimica e biofisica vol. 418, pagg. 247-253, 2012.

CA Ramseier et al., Identificazione di agenti patogeni e marcatori di risposta dell'ospite correlati alla malattia parodontale. Rivista di Parodontologia vol 80, n. 3, pag. 436-46, 2009.

U. Van der Velden, D. Kuzmanova e I. L. C. Chapple, "Micronutritional Approaches to Periodontal Therapy", Journal of Clinical Periodontology, vol. 38, pagg. 142-158, 2011.