Doplňky stravy a hojení parodontálních ran

Úvod Příznivý účinek vitamínů a doplňků stravy na hojení ran v dutině ústní byl nedávno popsán v klinických studiích (přehled viz Van der Valden, JCP 2011). V periodontální tkáni vyvolává nevyvážený poměr mezi virulencí patogenních bakterií a úměrnou reakcí hostitele destruktivní proces periodontálního vazu, cementu a alveolární kosti. Význam mikroživin včetně vitamínů, vápníku a antioxidantů pro zdraví parodontu byl popsán v několika klinických studiích a pro léčbu parodontitidy byla navržena integrace mezi tradičními (nechirurgické a chirurgické intervence) a mikronutričními přístupy (Van der Velden et al. 2011).

Klinické studie uvádějí, že denní suplementace ovocnými, zeleninovými a bobulovými šťávami v prášku, vitamin D a vápník zřejmě zlepšuje zdraví parodontu u pacientů s chronickou parodontitidou, kteří byli léčeni nechirurgickou nebo chirurgickou parodontální terapií nebo byli v udržovacím programu (Capple et al 2012 , Garcia a kol. 2011, Miley a kol. 2009, Bashutski a kol. 2011). Je však třeba hlouběji prozkoumat příznivé účinky mikroživin na zdraví parodontu a hojení. Kromě toho je třeba otestovat doplněk stravy speciálně vytvořený pro zdraví parodontu.

Regenium je doplněk stravy s Q-TER (koenzym q10 terclatrát), DHA Omega 3, Boswellia serrata, vitamíny a minerální soli, který byl formulován pro zlepšení tvorby kolagenu a udržení zdraví ústní sliznice. Q-TER hraje klíčovou roli v syntéze ATP a energetickém metabolismu a má silnou antioxidační funkci. Nedávná studie také uvádí funkci Q-10 jako inhibitoru diferenciace osteoklastů (Moon et al. 2012). DHA Omega 3 (Resolvine) má důležitou antioxidační funkci, ovlivňuje stárnutí buněk a zmírňuje protizánětlivé mechanismy. Boswellia serrata prokázala příznivé účinky na hojení a kontrakci ran (Mallik et al. 2010). Tato mikroživina snižuje syntézu leukotrienů v intaktních neutrofilech inhibicí 5-lipoxygenázy, klíčového enzymu účastnícího se biosyntézy leukotrienů a zánětlivého procesu.

Cílem této studie je zhodnotit, zda pacienti postižení těžkým onemocněním parodontu a léčení parodontální nechirurgickou terapií profitují z doplňků stravy (Regenium). Bude hodnocen účinek Regenium na klinické parametry hojení periodontálních ran a na systémový zánět související s periodontálním onemocněním.

1. experimentální procedura

   1.1 Populace studie Celkem bude zařazeno 60 pacientů postižených závažným onemocněním parodontu, kteří potřebují nechirurgickou parodontální terapii.

   Kritéria pro zařazení

   • těžké periodontální onemocnění: alespoň 2 místa s hloubkou sondy (PPD) > 7 mm, krvácení při sondování (BOP) > 25 %
   • Věk mezi 18 a 65 lety
   • Podepsaný informovaný souhlas

   Kritéria vyloučení:

   • Systémová onemocnění, která mohou ovlivnit stav parodontu
   • Metabolické poruchy
   • Nutriční podmínky, které mohou změnit tvorbu a zrání pojivové tkáně
   • Těhotenství nebo kojení

   1.2 Ochrana subjektu Informovaný souhlas bude získán od všech subjektů, které budou zařazeny do studie. Při získávání informovaného souhlasu a při provádění studie by měly být dodržovány zásady uvedené v Helsinské deklaraci o experimentování na lidských subjektech. Při každé návštěvě lékař zhodnotí pacienty z hlediska jakýchkoli nežádoucích účinků. V případě, že pacient v průběhu studie vyžaduje jakoukoli léčbu, bude mu poskytnuta nezbytná léčba podle uvážení lékaře a podle aktuálního standardu péče.

   1.3 Léčba Po zařazení pacienta do studie bude každý pacient náhodně zařazen do jedné z experimentálních skupin (test, kontrola). V T0 budou odebrána klinická měření, budou odebrány vzorky slin a bude provedena analýza séra. Dále každý pacient dostane instrukce o ústní hygieně a pravidelné profesionální supragingivální debridement. Pacientovi bude podána terapie přípravkem Regenium nebo placebem a začne v T0.

   Čtyři týdny po zahájení terapie (T1) budou odebrána klinická měření a vzorky slin a bude provedena analýza séra. Po měření bude provedena jednostupňová dezinfekce celých úst, jak je popsáno dále. Škálování a hoblování kořenů všech kapes bude provedeno do 24 hodin v kombinaci s rozsáhlou aplikací chlorhexidinu (0,20 %) do všech intraorálních nik (periodontální kapsy, dorzum jazyka, mandle) a v kombinaci se systémovou antibiotickou léčbou (amoxicilin cp. 1 g 2/tvarovka + 250 mg metronidazolu 3/tvarovka).

   Aby pacienti znovu začali užívat Ragenium nebo placebo po dobu 3 měsíců (od 1 měsíce před a do 2 měsíců po nechirurgické parodontální léčbě), každý pacient užije jednu pilulku tablety Regenium ráno (se snídaní) a jednu kapsli kapsle Regenium. večer (s večeří). Pacienti zařazení do kontrolní skupiny (n=30) budou dostávat placebo tablety a kapsle, jak je předepsáno v testovací skupině. Compliance bude hodnocena počítáním pilulek na konci studie.

   Tři měsíce po léčbě přípravkem Regenium nebo placebem (T2) budou odebrána klinická měření a vzorky slin a bude provedena analýza séra.

   Přiřazení léčby Pro zařazení pacienta do studie každý zkoušející vyplní screening a vstupní formulář a odfaxuje je centrálnímu registru umístěnému na oddělení podpory klinického výzkumu parodontologie, zubní klinika, odd. biologických, chirurgických a dentálních věd, University of Milan, Fondazione IRCCS Ca' Granda Polyclinic Milan, Itálie. Po obdržení těchto formulářů registrátor přistoupí k ověření splnění všech vstupních kritérií a zařadí subjekt do studie. Kódy pacientů budou přidělovány postupně a budou tvořeny celkem 2 číslicemi, které budou kódovat číslo subjektu (od 01 do 60). Ty budou přiděleny při první návštěvě, ověření kritérií pro zařazení a zařazení pacienta do studie. Po zařazení pacientů do studie budou experimentální pacienti náhodně rozděleni centrálním registrátorem do jednoho ze dvou léčebných režimů podle předem definovaných randomizačních tabulek.

   K přípravě randomizačních tabulek bude použit přístup vyváženého náhodného permutovaného bloku, aby se předešlo nerovnoměrné rovnováze mezi 2 ošetřeními. Aby se snížila šance na nepříznivé rozkoly mezi testovanými a kontrolními pacienty z hlediska klíčových prognostických faktorů, bude proces randomizace brát v úvahu následující proměnnou: kouř. Zařazení léčby bude zaznamenáno do formuláře registrace a přidělení léčby, který bude veden centrálním registrátorem. Aby bylo přidělení před zkoušejícím do té doby utajeno, centrální registrátor na konci nechirurgické periodontální terapie dá zkoušejícímu pokyn, aby každému pacientovi přidělil zapečetěnou obálku obsahující léčbu, přičemž každá obálka je vybavena kódem léčby, který se skládá z písmeno (které odpovídá klinickému centru) a dvě čísla.

   Když pacient vstoupí do studie, zkoušející mu přidělil sekvenční kód pacienta, poté klinický lékař odešle registrační formulář a vstupní formulář registrátorovi studie. Centrální registrátor přiřadí randomizační obálce číslo subjektu na základě randomizačních tabulek a odešle Registrační formulář s korespondencí mezi Kódem pacienta a Kódem léčby. Po obdržení registračního formuláře od centrálního registrátora zkoušející předepíše pacientovi léčbu (Regenium nebo placebo) a zarezervuje všechny následné schůzky podle protokolu.

2. Měření Klinická měření K vyhodnocení zánětlivého stavu, kontroly plaku a závažnosti onemocnění parodontu se provedou klinická měření v T0 (bezprostředně před zahájením užívání doplňků stravy nebo placeba), v T1 (4 týdny po zahájení suplementace) a v poslední den suplementace (T2= 3 měsíce po T0).

Budou se měřit následující klinické parametry:

• Skóre plného plaku v ústech (FMPS), skóre plného krvácení v ústech (FMBS)
• Hloubka parodontální kapsy (PPD), úroveň klinického připojení (CAL), pohyblivost zubů.

Všechna klinická měření budou provedena slepým kalibrovaným examinátorem.

Rentgenová hodnocení Rentgenový stav s paralelní technikou bude proveden na začátku diagnostického procesu onemocnění parodontu.

Analýza séra

U všech pacientů bude proveden krevní test v T0, T1 a T2, aby se zhodnotil systémový zánět a aby se zhodnotily změny tohoto stavu po léčbě parodontu a užívání doplňků stravy. Budou hodnoceny následující krevní markery systémového zánětu (Graziani et al. 2010):

• Vysoce citlivý C reaktivní protein (hsCRP)
• D-dimery a funkce ledvin (cystatin C)

Odběr celých slin Nestimulované celé sliny budou odebrány každému subjektu na začátku schůzky, jak již dříve popsal Ramseier et al. Subjekty si energicky vyplachují ústa vodou z vodovodu po dobu 20 sekund, aby se odstranily hrubé nečistoty. Subjekt poté vykašle vodu. Po čekací době 2 minut subjekty nakloní hlavu nad odměrnou zkumavku a pasivně vykašlávají celé sliny do plastové nálevky umístěné uvnitř plastové zkumavky (Mandel et al. 1976). Každá zkumavka bude označena iniciálami subjektu, datem odběru a názvem vzorku. Odběr bude dokončen, jakmile se odeberou 2 ml celých slin, nebo se dosáhne maximálně 15 minut doby odběru vzorků. Vzorek se poté okamžitě umístí na led, doplněný kombinací inhibitoru proteinázy 1% aprotininu (1 mg/ml) a 0,5% fenylmethylsulfonylfluoridu (PMSF) (200 mM v MeOH) (Sigma Chemical Company, St-Louis, MO) a alikvotní podíly před skladováním při -20 °C až do analýzy.

Analýza slinných biomarkerů Exprese zánětlivých biomarkerů bude kvantifikována pomocí vlastního pole lidských cytokinových proteinů|| pro hodnocení matricové metaloproteinázy-8 a -9 (MMP-8 a -9).

Po obdržení budou sady Quaantibody® Array skladovány při -20 °C. Před každým testem budou vzorky celých slin rozmraženy při teplotě místnosti a mikrocentrifugovány po dobu 5 minut, aby se získal bezbuněčný supernatant pro analýzu.

Každé sklíčko obsahující cytokinové standardy použité pro výrobu známých sériových ředění, přičemž ředidlo vzorků slouží jako negativní kontrola, a experimentální vzorky se pak inkubují přes noc při 4 °C a poté se promyjí nenavázané materiály. Detekční protilátka se pak naváže na antigeny v každé jamce. Do každé jamky bude pipetován Cy3 ekvivalentní streptavidin konjugovaný s barvivem, který se váže na detekční protilátku asociovanou s imunitními komplexy. Sklíčka budou inkubována a pokryta hliníkovou fólií, aby se zabránilo vystavení světlu, a fluorescence z každé jamky byla detekována pomocí laserového skeneru.¶ Výsledné signály vzorků budou porovnány se standardní křivkou pro každý z cytokinů, aby se určily koncentrace každého cytokinu ve vzorcích. Data budou extrahována a analyzována pomocí softwaru pro analýzu microarray.#

Compliance a její hodnocení Compliance je vážným problémem pro klinické studie, pro zlepšení tohoto základního aspektu studie kliničtí lékaři přijmou nějakou užitečnou techniku.

Každý pacient dostane pokyn, aby si stáhl do svého chytrého telefonu aplikaci, která mu připomene, že má užívat Regenium ráno a večer; za druhé, lékař zavolá pacientům dva týdny po T0 a dva a pět týdnů po T1 se záminkou připomenout další schůzku a získat informace o jejich orálním zdraví, ale se skutečným záměrem si zapamatovat a ověřit si pravidelný předpoklad Regenium. Konečně v T2 budou muset pacienti vrátit blistr, také prázdný, pro počítání pilulek.

Je důležité neříkat pacientům počet pilulek, aby se předešlo riziku zkreslení způsobeného pacientem, který den před kontrolou vyhodí zbývající pilulku. Aby dostali blistr zpět, lékaři řeknou pacientům, aby vrátili blistr z důvodů plýtvání, a to jak pro balení, tak pro pilulky.

Reference

J. D. Bashutski a kol. Vliv vitaminu D na výsledky parodontologické chirurgie. Journal of Dental Research, sv. 90, str. 1007-12, 2011.

M. R. Chapple a kol. Doplňková denní suplementace zapouzdřenými koncentráty ovocné, zeleninové a bobulovité šťávy a klinické parodontální výsledky: dvojitě zaslepená RCT. Journal of Clinical Parodontology, sv. 39, č. 1, str. 62-72, 2012.

M. N. Garcia, C. F. Hildebolt, D. D. Miley, D. A. Dixon, R. A. Couture, C. L. Spearie, E. M. Langenwalter, W. D. Shannon, E. Deych, C. Mueller a R. Civitelli, „Jednoroční účinky doplňování vitaminu D a vápníku Parodontitis,"Journal of Periodontology, sv. 82, č.p. 1, str. 25-32, 2011.

F. Graziani a kol. Systemic Inflammation After Non-Surgical and Surgical Parodontal Therapy Journal of Clinical Periodontology, sv. 37, č.p. 9, str. 848-54, 2010.

A. Mallik a kol. Hodnocení oleo-gumové pryskyřice Boswellia Serrata na aktivitu při hojení ran. Der Pharmacia Lettre, , sv. 2, č. 2, str. 457-463, 2010.

I.D Mandel a S. Wotman, Sekrece slin ve zdraví a nemoci. Oral Sciences Review, sv. 8, str. 25-47, 1976.

D. D. Miley, M. N. Garcia, C. F. Hildebolt, W. D. Shannon, R. A. Couture, C. L. Anderson Spearie, D. A. Dixon, E. M. Langenwalter, C. Mueller a R. Civitelli, „Cross-sectional Study of Vitamin D and Calcium Effects „Journal of Periodontology, sv. 80, č. 9, str. 1433-9, 2009.

H. Moon et al., Antioxidanty, jako je koenzym Q10, seleničitan a kurkumin, inhibovaly diferenciaci osteoklastů potlačením tvorby reaktivních forem kyslíku. Biochemical and Biophysical Research Communications sv. 418, str. 247-253, 2012.

C.A Ramseier et al., Identifikace patogenů a markerů reakce hostitele korelovaných s periodontálním onemocněním. Journal of Periodontology vol 80, no. 3, str. 436-46, 2009.

U. Van der Velden, D. Kuzmanová a I. L. C. Chapple, "Micronutritional Approaches to Parodontal Therapy," Journal of Clinical Parodontology, sv. 38, str. 142-158, 2011.