Suplementos dietéticos y cicatrización de heridas periodontales

Introducción El efecto beneficioso de las vitaminas y los suplementos dietéticos en la cicatrización de heridas orales se ha informado recientemente en ensayos clínicos (para una revisión, consulte Van der Valden, JCP 2011). En el tejido periodontal, la relación desequilibrada entre la virulencia de las bacterias patógenas y la respuesta proporcionada del huésped inducen un proceso destructivo del ligamento periodontal, el cemento y el hueso alveolar. La importancia de los micronutrientes, incluidas las vitaminas, el calcio y los antioxidantes, para la salud periodontal se informó en varios estudios clínicos y se propuso la integración entre los enfoques tradicionales (intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas) y micronutricionales para el tratamiento de la periodontitis (Van der Velden et al. 2011).

Los ensayos clínicos informaron que el suplemento diario de jugo de frutas, verduras y bayas en polvo, vitamina D, calcio parece mejorar la salud periodontal en pacientes con periodontitis crónica que fueron tratados con terapia periodontal quirúrgica o no quirúrgica o estaban en programa de mantenimiento (Chapple et al 2012 , García et al 2011, Miley et al 2009, Bashutski et al. 2011). Sin embargo, los efectos beneficiosos de los micronutrientes sobre la salud y la cicatrización periodontal deben investigarse más a fondo. Además, es necesario probar un suplemento dietético específicamente formulado para la salud periodontal.

Regenium es un complemento alimenticio con Q-TER (terclatrato de coenzima q10), DHA Omega 3, Boswellia serrata, Vitaminas y sales minerales que fue formulado para mejorar la formación de colágeno y el mantenimiento de la salud de la mucosa oral. Q-TER juega un papel clave en la síntesis de ATP y el metabolismo energético, y tiene una fuerte función antioxidante. Un estudio reciente también informó la función de Q-10 como inhibidor de la diferenciación de osteoclastos (Moon et al. 2012). DHA Omega 3 (Resolvine) tiene una importante función antioxidante, incide en el envejecimiento celular y modera los mecanismos antiinflamatorios. Boswellia serrata mostró efectos beneficiosos sobre la cicatrización y contracción de heridas (Mallik et al. 2010). Este micronutriente reduce la síntesis de leucotrienos en neutrófilos intactos al inhibir la 5-lipoxigenasa, la enzima clave involucrada en la biosíntesis de leucotrienos y en el proceso inflamatorio.

El objetivo del presente estudio es evaluar si los pacientes afectados por enfermedad periodontal severa y tratados con terapia periodontal no quirúrgica se benefician de los suplementos dietéticos (Regenium). Se evaluará el efecto de Regenium sobre los parámetros clínicos de cicatrización de heridas periodontales y sobre la inflamación sistémica relacionada con la enfermedad periodontal.

1. Procedimiento experimental

   1.1 Población de estudio Se inscribirá un total de 60 pacientes que padecen enfermedad periodontal severa y que necesitan terapia periodontal no quirúrgica.

   Criterios de inclusión

   • enfermedad periodontal severa: al menos 2 sitios con profundidad de bolsa de sondaje (PPD)> 7 mm, sangrado al sondaje (BOP)> 25%
   • Edad entre 18 y 65 años
   • Consentimiento informado firmado

   Criterio de exclusión:

   • Enfermedades sistémicas que pueden afectar el estado periodontal
   • Desordenes metabólicos
   • Condiciones nutricionales que pueden alterar la formación y maduración del tejido conectivo
   • Embarazo o lactancia

   1.2 Protección de los sujetos Se obtendrá el consentimiento informado de todos los sujetos que se incluirán en el estudio. Al obtener el consentimiento informado y en la realización del estudio, se deben cumplir los principios descritos en la Declaración de Helsinki sobre la experimentación con seres humanos. En cada visita, el médico evaluará a los pacientes para detectar cualquier efecto adverso. En caso de que un paciente requiera algún tratamiento durante el curso del estudio, el tratamiento necesario se proporcionará a discreción del médico y de acuerdo con el estándar de atención actual.

   1.3 Tratamiento Después de incluir al paciente en el estudio, cada paciente será asignado aleatoriamente a uno de los grupos experimentales (prueba, control). En T0 se recolectarán las mediciones clínicas, se recolectarán muestras de saliva y se realizarán análisis de suero. Además, cada paciente recibirá instrucciones de higiene oral y un desbridamiento supragingival profesional regular. La terapia con Regenium o placebo se le dará al paciente y comenzará en T0.

   Cuatro semanas después de comenzar la terapia (T1), se recolectarán mediciones clínicas y muestras de saliva y se realizarán análisis de suero. Después de las mediciones, la desinfección de boca completa en una etapa se realizará como se describe a continuación. El raspado y alisado radicular de todas las bolsas se realizará dentro de las 24 h en combinación con una aplicación extensiva de clorhexidina (0,20%) en todos los nichos intraorales (bolsas periodontales, dorso de la lengua, amígdalas) y en combinación con tratamiento antibiótico sistémico (amoxicilina cp. 1gr 2/die + 250 mg metronidazol 3/die).

   Para reanudar, los pacientes tomarán Ragenium o placebo durante 3 meses (desde 1 mes antes y hasta 2 meses después de la terapia periodontal no quirúrgica), cada paciente tomará una pastilla de Regenium Tablet por la mañana (con el desayuno) y una cápsula de Regenium Capsule por la mañana. la noche (con cena). Los pacientes asignados al grupo de control (n=30) tomarán tabletas y cápsulas de placebo según lo prescrito en el grupo de prueba. El cumplimiento se evaluará mediante el conteo de pastillas al final del estudio.

   Tres meses después de la terapia con Regenium o placebo (T2), se recolectarán mediciones clínicas y muestras de saliva y se realizará un análisis de suero.

   Asignación de tratamiento Para ingresar a un paciente en el estudio, cada investigador completará una evaluación y un formulario de ingreso y los enviará por fax al Registrador Central ubicado en la Unidad de apoyo a la Investigación Clínica de Periodoncia, Clínica Dental, Dep. de Ciencias Biológicas, Quirúrgicas y Dentales, Universidad de Milán, Fondazione IRCCS Policlínico Ca' Granda Milán, Italia. Luego de recibir estos formularios, el Registrador procederá a verificar el cumplimiento de todos los criterios de ingreso e ingresará al sujeto en el estudio. Los códigos de paciente se asignarán de forma consecutiva y estarán formados por un total de 2 dígitos que codificarán el número de sujeto (del 01 al 60). Estos serán asignados en la primera visita, verificando los criterios de inclusión e ingresando al paciente al estudio. Después de haber ingresado a los pacientes en el estudio, el Registrador Central asignará aleatoriamente a los pacientes experimentales a uno de los dos regímenes de tratamiento de acuerdo con las tablas de aleatorización predefinidas.

   Se utilizará un enfoque de bloques permutados aleatorios equilibrados para preparar las tablas de aleatorización a fin de evitar un equilibrio desigual entre 2 tratamientos. Para reducir la posibilidad de divisiones desfavorables entre los pacientes de prueba y de control en términos de factores pronósticos clave, el proceso de aleatorización tendrá en cuenta la siguiente variable: humo. La cesión de tratamiento se hará constar en el formulario de registro y cesión de tratamiento que conservará el registrador central. Para ocultar la asignación al investigador hasta el momento, al final de la terapia periodontal no quirúrgica el registrador central le indicará al investigador que asigne un sobre cerrado que contiene el tratamiento para cada paciente, cada sobre está dotado de un Código de Tratamiento, compuesto por una letra (que corresponde al centro clínico) y dos números.

   Cuando un paciente ingresa al estudio, el investigador le asigna un Código de paciente secuencial, luego el médico envía el Formulario de selección y el Formulario de ingreso al registrador del estudio. El registrador central cotejará el sobre de aleatorización con el número de sujeto en base a las tablas de aleatorización y enviará el Formulario de Registro, con la correspondencia entre el Código del Paciente y el Código del Tratamiento. Tras la recepción del formulario de registro del Registro Central, el investigador prescribirá el tratamiento (Regenium o placebo) al paciente y reservará todas las citas posteriores de acuerdo con el protocolo.

2. Mediciones Mediciones clínicas Para evaluar el estado inflamatorio, el control de la placa y la gravedad de la enfermedad periodontal, se realizarán mediciones clínicas en T0 (inmediatamente antes de comenzar con suplementos dietéticos o placebo), en T1 (4 semanas después de comenzar la suplementación) y en el último día de suplementación (T2= 3 meses después de T0).

Se tomarán los siguientes parámetros clínicos:

• Puntaje de placa bucal completa (FMPS), Puntaje de sangrado bucal completo (FMBS)
• Profundidad de la bolsa periodontal (PPD), nivel de inserción clínica (CAL), movilidad dental.

Todas las mediciones clínicas serán tomadas por un examinador calibrado a ciegas.

Evaluaciones radiográficas Se tomará un estado de rayos X con una técnica paralela en la línea de base durante el proceso de diagnóstico de la enfermedad periodontal.

Análisis de suero

Se realizará análisis de sangre en T0, T1 y T2 en todos los pacientes para evaluar la inflamación sistémica y evaluar los cambios en esta condición después del tratamiento periodontal y la ingesta de suplementos dietéticos. Se evaluarán los siguientes marcadores sanguíneos de inflamación sistémica (Graziani et al. 2010):

• Proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP)
• Dímeros D y función renal (cistatina C)

Recolección de saliva completa Se recolectará saliva completa no estimulada de cada sujeto al comienzo de la cita, como se describió previamente por Ramseier et al. Los sujetos se enjuagaron vigorosamente la boca con agua del grifo durante 20 segundos para eliminar los desechos gruesos. El sujeto luego expectora el agua. Después de un período de espera de 2 minutos, los sujetos inclinarán la cabeza sobre el tubo de ensayo graduado y expectorarán pasivamente toda la saliva en el embudo de plástico colocado dentro del tubo de plástico (Mandel et al. 1976). Cada tubo se etiquetará con las iniciales del sujeto, la fecha de recolección y el nombre de la muestra. La recolección se completará una vez que se recolecten 2 ml de saliva entera, o se alcance un máximo de 15 minutos de tiempo de muestreo. Luego, la muestra se colocará inmediatamente en hielo, complementada con una combinación de inhibidores de proteinasa de aprotinina al 1 % (1 mg/ml) y fluoruro de fenilmetilsulfonilo (PMSF) al 0,5 % (200 mM en MeOH) (Sigma Chemical Company, St-Louis, MO), y en alícuotas antes del almacenamiento a -20°C hasta el análisis.

Análisis de biomarcadores salivales La expresión de biomarcadores inflamatorios se cuantificará utilizando una matriz de proteínas de citoquinas humanas personalizada|| para la evaluación de metaloproteinasas de matriz-8 y -9 (MMPs-8 y -9).

Una vez recibidos, los kits de matriz Quantibody® se almacenarán a -20 °C. Antes de cada ensayo, las muestras de saliva completa se descongelarán a temperatura ambiente y se microcentrifugarán durante 5 minutos para obtener un sobrenadante libre de células para el análisis.

Cada portaobjetos que contiene estándares de citoquinas utilizados para hacer diluciones seriadas conocidas, con el diluyente de la muestra sirviendo como control negativo, y las muestras experimentales se incubarán durante la noche a 4 °C y luego se lavarán los materiales no unidos. El anticuerpo de detección luego se unirá a los antígenos dentro de cada pocillo. En cada pocillo se pipeteará estreptavidina conjugada con colorante equivalente a Cy3, que se une al anticuerpo de detección asociado con complejos inmunitarios. Los portaobjetos se incubarán y cubrirán con papel de aluminio para evitar la exposición a la luz y la fluorescencia de cada pocillo se detectará mediante un escáner láser.¶ Las señales resultantes de las muestras se compararán con la curva estándar de cada una de las citoquinas para determinar las concentraciones de cada citoquina dentro de las muestras. Los datos se extraerán y analizarán utilizando un software de análisis de microarrays.#

Cumplimiento y su evaluación El cumplimiento es un problema serio para los ensayos clínicos, para mejorar este aspecto fundamental del estudio, los clínicos adoptarán alguna técnica útil.

A cada paciente se le indicará que descargue en su teléfono inteligente una aplicación que le recordará tomar Regenium por la mañana y por la noche; en segundo lugar, el clínico llamará a los pacientes dos semanas después de T0 y dos y cinco semanas después de T1, con el pretexto de recordar la próxima cita y tener información sobre su salud bucal, pero con la intención real de recordar y verificar la asunción regular de Regenio. Por último, en T2, los pacientes deberán traer el blister, también los vacíos, para el conteo de pastillas.

Es importante no decir a los pacientes sobre el conteo de píldoras, para evitar el riesgo de sesgo creado por el paciente que tira la píldora restante el día anterior al control. Para recuperar el blíster, los médicos les dirán a los pacientes que devuelvan el blíster por razones de desperdicio, tanto del paquete como de las píldoras.

Referencias

J. D. Bashutski et al. El impacto de la vitamina D en los resultados de la cirugía periodontal. Diario de Investigación Dental, vol 90, pp. 1007-12, 2011.

MR Chapple, et al. Suplementación diaria complementaria con concentrados en polvo de jugo de frutas, vegetales y bayas encapsulados y resultados clínicos periodontales: un ECA doble ciego. Revista de Periodoncia Clínica, vol. 39, núm. 1, págs. 62-72, 2012.

M. N. García, C. F. Hildebolt, D. D. Miley, D. A. Dixon, R. A. Couture, C. L. Spearie, E. M. Langenwalter, W. D. Shannon, E. Deych, C. Mueller y R. Civitelli, "Efectos de un año de la suplementación con vitamina D y calcio en Periodontitis", Journal of Periodontology, vol. 82, núm. 1, págs. 25-32, 2011.

F. Graziani, et al. Inflamación sistémica después de la terapia periodontal quirúrgica y no quirúrgica Journal of Clinical Periodontology, vol. 37, núm. 9, págs. 848-54, 2010.

A. Mallik et al. Evaluación de la resina de oleo-goma de Boswellia Serrata para la actividad de cicatrización de heridas. Der Pharmacia Lettre, , vol. 2, núm. 2, págs. 457-463, 2010.

I.D Mandel y S. Wotman, Las secreciones salivales en la salud y la enfermedad. Revista de Ciencias Orales, vol 8, págs. 25-47, 1976.

D. D. Miley, M. N. Garcia, C. F. Hildebolt, W. D. Shannon, R. A. Couture, C. L. Anderson Spearie, D. A. Dixon, E. M. Langenwalter, C. Mueller y R. Civitelli, "Estudio transversal de los efectos de la suplementación con vitamina D y calcio en la periodontitis crónica". "Diario de Periodoncia, vol. 80, núm. 9, págs. 1433-9, 2009.

H. Moon et al., Los antioxidantes, como la coenzima Q10, el selenita y la curcumina, inhibieron la diferenciación de osteoclastos al suprimir la generación de especies reactivas de oxígeno. Comunicaciones de investigación bioquímica y biofísica vol. 418, págs. 247-253, 2012.

CA Ramseier et al., Identificación de patógenos y marcadores de respuesta del huésped correlacionados con la enfermedad periodontal. Revista de Periodoncia vol 80, no. 3, pág. 436-46, 2009.

U. Van der Velden, D. Kuzmanova e I. L. C. Chapple, "Micronutritional Approaches to Periodontal Therapy", Journal of Clinical Periodontology, vol. 38, págs. 142-158, 2011.