Confronto di remifentanil con una combinazione di remimazolam e dexmedetomidina nell'intubazione tracheale da sveglio

L'intubazione a fibra ottica da sveglio (AFOI) è considerata il gold standard per la gestione delle vie aeree difficili previste grazie al suo alto tasso di successo e al basso rischio[1]. Tuttavia, l’intubazione da svegli può indurre significative risposte allo stress nei pazienti, tra cui aumento della frequenza cardiaca, gravi fluttuazioni della pressione sanguigna e tosse intensa. Pertanto, durante l'intubazione da sveglio, sono necessarie tecniche di anestesia locale delle vie aeree per sopprimere il riflesso del vomito, il riflesso della chiusura glottica e il riflesso della tosse, consentendo al paziente di tollerare le risposte allo stress associate all'intubazione. Oltre all'anestesia locale, i sedativi sono generalmente necessari per migliorare il comfort e la tolleranza del paziente, ridurre l'ansia e minimizzare gli effetti avversi sull'emodinamica sistemica. Tuttavia, una sedazione eccessiva può portare a complicazioni quali collasso delle vie aeree, ipossiemia e depressione respiratoria, mentre una sedazione insufficiente può provocare tosse grave e disagio. Lo stato sedativo ideale preserva la respirazione spontanea, mantiene una bassa sensibilità alla nausea e al vomito e consente il risveglio se necessario. Sicurezza e comfort sono le considerazioni principali nella scelta dei farmaci sedativi; pertanto, i farmaci sedativi e analgesici utilizzati nell'AFOI dovrebbero essere ad azione breve, facilmente titolabili e minimamente soppressivi della respirazione spontanea. I sedativi più comunemente utilizzati comprendono benzodiazepine, propofol, remifentanil e dexmedetomidina. Durante l'AFOI è possibile utilizzare una combinazione dei due farmaci per soddisfare le esigenze di sedazione e analgesia. Il remifentanil ha una rapida insorgenza, una rapida eliminazione e non dipende dalla funzionalità epatica e renale. È il primo farmaco oppioide ad azione ultra breve nella pratica clinica e la sua cessazione dell’azione non è significativamente correlata al tempo e alla dose di infusione. Fornisce un'analgesia sufficiente e un buon controllo dell'anestesia per i pazienti con vie aeree difficili durante l'intubazione cosciente. Rimazol è un derivato metabolita estere del farmaco benzodiazepinico midazolam, che è stato utilizzato con successo per l'induzione e il mantenimento della sedazione programmata e dell'anestesia generale grazie alla sua rapida insorgenza, alla breve durata dell'effetto sedativo e al breve tempo di recupero, con un'emivita di 5-10 minuti. Inoltre, il remifentanil non ha alcun effetto sulla frequenza cardiaca, sull’elettrocardiogramma, sulla pressione sanguigna e sulla frequenza respiratoria. Il rimazolo si accumula raramente dopo un'infusione a lungo termine e non influisce sulla funzionalità epatica e renale, rendendolo sicuro per i pazienti con disfunzione epatica o renale. Inoltre, la sedazione del remifentanil può essere invertita dal flumazenil e può essere un farmaco utile in situazioni cliniche che richiedono il mantenimento della ventilazione spontanea. La ricerca riporta che la combinazione di benzodiazepine e oppioidi può essere un farmaco ideale per l’AFOI. La dexmedetomidina è un agonista α2-adrenergico altamente selettivo che produce effetti sedativi e antiansia dose-dipendenti, con un certo grado di effetto analgesico. Può preservare il riflesso delle vie aeree, dilatare la muscolatura liscia tracheale e inibire la risposta alla tosse senza causare depressione respiratoria. Tuttavia, può causare bradicardia, blocco cardiaco e ipotensione e ha un'insorgenza lenta se usato da solo. La dexmedetomidina ha una rapida insorgenza d'azione e un'emivita terminale di 2 ore. Viene metabolizzato nel fegato e i suoi metaboliti vengono eliminati attraverso le urine. Pertanto, il dosaggio deve essere ridotto adeguatamente nei pazienti con disfunzione renale o epatica. Anche la dexmedetomidina combinata con farmaci oppioidi è comunemente usata per l’AFOI.

Attualmente non esiste consenso sui farmaci sedativi più sicuri ed efficaci per l'intubazione tracheale cosciente e l'utilizzo di un singolo farmaco spesso non riesce a soddisfare tutti i requisiti dell'intubazione a fibra ottica da sveglio (AFOI). Il sedativo ideale dovrebbe fornire un'efficace sedazione cosciente mantenendo allo stesso tempo una ventilazione autonoma, garantendo condizioni di intubazione regolari e stabilizzando l'emodinamica. Pertanto, l'obiettivo di questo studio è confrontare la sicurezza e l'efficacia del solo remifentanil rispetto a una combinazione di dexmedetomidina e remifentanil per la sedazione durante l'intubazione tracheale cosciente.