Sicurezza e attività antivirale di un anticorpo monoclonale contro l'epatite B (studio SAMBA) (SAMBA)

Insieme alla persistenza degli antigeni virali, la compromissione dell’immunità specifica per l’HBV contribuisce alla cronicità dell’infezione. L'HBV cronico (CHB) è caratterizzato da deplezione o compromissione funzionale delle cellule T specifiche dell'HBV, con conseguente proliferazione e produzione di citochine difettose, nonché produzione ridotta di anticorpi contro l'HBsAg, con un'espansione delle cellule B di memoria atipiche. L’importanza dell’immunità dell’ospite per l’eliminazione dell’HBV è ben riconosciuta, ma gli eventi immunologici critici richiesti per ottenere una cura funzionale non sono completamente compresi. Livelli persistentemente elevati di HBsAg insieme a un'immunità disfunzionale hanno sollevato la possibilità che l'HBsAg stesso abbia un effetto immunoregolatore nell'infezione da HBV. L'esposizione cronica ad alti livelli di HBsAg può rendere le cellule T specifiche dell'HBV eccessivamente attivate e funzionalmente tollerate. Pertanto, la riduzione dell’HBsAg sierico potrebbe rappresentare una valida strategia terapeutica, grazie al suo potenziale di alleviare l’esaurimento funzionale e conferire il controllo immunitario.

Parallelamente, gli anticorpi anti-HBsAg sono associati al successo della vaccinazione e al recupero dall’infezione acuta. In effetti, una differenza tra individui cronicamente infetti e individui guariti naturalmente è una robusta risposta delle cellule B policlonali all'HBsAg. Non è noto se queste associazioni riflettano un ruolo eziologico degli anticorpi neutralizzanti anti-HBV. Tuttavia, la deplezione dei linfociti B che producono anticorpi nei pazienti affetti da CHB da parte di rituximab è associata alla riattivazione dell’HBV, indicando che le cellule B o i loro prodotti anticorpali svolgono un ruolo significativo nel controllo dell’infezione. L’unica terapia immunomodulante attualmente disponibile per il trattamento della CHB, l’IFN-α, è efficace solo nel 30% delle persone, con marcate differenze osservate tra i genotipi dell’HBV che risultano più efficaci contro le infezioni da genotipo A e B dell’HBV. Nuove strategie terapeutiche che interferiscono con la persistenza virale e sono necessarie continue disregolazioni immunitarie con l’obiettivo di ottenere una cura funzionale. Diverse strategie sono in fase di sviluppo clinico, inclusi approcci antivirali (ad esempio piccoli RNA interferenti) (siRNA) e polimeri di acido nucleico (NAP) e approcci di ripristino immunitario (ad es. vaccinazione terapeutica, agonisti dei recettori toll-like, inibitori del blocco dei checkpoint e immunoterapia passiva con anticorpi anti-HBs).

Gli anticorpi sono tra i principali modulatori dell’immunità e sono agenti farmaceutici particolarmente attraenti per la loro duplice funzionalità. Oltre a prendere di mira un epitopo specifico con i loro domini variabili, gli anticorpi differiscono dagli antivirali diretti in quanto possono reclutare funzioni effettrici immunitarie attraverso i loro domini Fc. Oltre ad accelerare l’eliminazione dei virus e delle cellule infette attraverso la fagocitosi o la citotossicità cellulare diretta, gli immunocomplessi antigene-anticorpo sono anche potenti immunogeni che possono favorire lo sviluppo delle risposte immunitarie dell’ospite. Ad esempio, le terapie antitumorali basate su anticorpi eliminano le cellule maligne e inducono l’immunità adattativa delle cellule T e hanno aumentato notevolmente il numero di individui che controllano e sopravvivono alle malattie maligne. Se gli stessi concetti siano applicabili alla gestione delle infezioni virali croniche è un’area di ricerca attiva, in particolare nel campo dell’HIV-1.

Nella CHB, gli anticorpi hanno il potenziale di aumentare la clearance dell’HBsAg. Sebbene gli studi sugli animali transgenici indichino che la tolleranza delle cellule T all’HBsAg è duratura e difficile da invertire, i modelli non riflettono interamente l’infezione umana.

Non è stato determinato se la terapia con anticorpi possa ripristinare alcuni aspetti dell’immunità delle cellule T specifiche per l’HBV negli esseri umani. L’immunoterapia con anticorpi specifici per HBsAg ha mostrato alcuni effetti di soppressione diretta dell’HBsAg negli studi clinici. Tuttavia, gli anticorpi HBsAg valutati hanno portato solo a un calo a breve termine dei livelli di HBsAg nei pazienti con CHB, che erano molto simili agli effetti dei trattamenti a base di immunoglobuline dell’epatite B (HBIG). Sono necessari anticorpi più potenti con effetti a lungo termine sull'HBsAg circolante e potenziale per modulare e ripristinare le risposte immunitarie specifiche dell'HBV per valutare il ruolo dell'immunoterapia nel trattamento e nella remissione della CHB.

Questo studio mira a valutare la sicurezza, la dose massima tollerata, la farmacocinetica (PK) e gli effetti antivirali di un anticorpo monoclonale umano neutralizzante (mAb) altamente potente, HepB mAb19, che prende di mira la proteina S dell'HBV negli individui con CHB. I dati di sicurezza, farmacocinetici e virologici generati da questo studio guideranno la selezione di un regime di dosaggio per i successivi studi multidose in soggetti affetti da CHB, in combinazione con la terapia antivirale standard per l'HBV e/o altri prodotti sperimentali, inclusi altri mAbs anti-HBs.

HepB mAb19 è un mAb umano dell'isotipo 1kappa dell'immunoglobulina G (IgG) che si lega specificamente al determinante "a" dell'ansa extracellulare dell'antigene di superficie dell'HBV (HBsAg). L'HepB mAb-19 è stato isolato e clonato da un individuo vaccinato contro l'HBsAg presso la Rockefeller University. L'anticorpo naturale è stato modificato mediante due sostituzioni di un amminoacido. Queste sostituzioni migliorano l'affinità di legame dell'anticorpo con il recettore Fc neonatale, prolungandone l'emivita in vivo, ma non interferiscono con il legame con l'antigene o con l'affinità con i recettori Fc gamma.

Per valutare l'efficacia degli anticorpi anti-HBV in vivo, i ricercatori hanno utilizzato topi FNRG chimerici del fegato umano, che possono sostenere l'infezione da HBV. Hanno testato due anticorpi, HepB mAb20 e HepB mAb07, come profilassi pre-esposizione. Entrambi gli anticorpi hanno prevenuto con successo l'infezione da HBV in questi topi, mentre tutti i topi di controllo si sono infettati. Nei topi con infezioni da HBV accertate, HepB mAb20, HepB mAb07 e HepB mAb19 hanno stabilizzato la viremia ma non l'hanno eliminata completamente. Nel corso del tempo, alcuni topi trattati con mAb20 e mAb07 hanno sviluppato un aumento della viremia, attribuito all’emergere della mutazione di fuga G145R. In particolare, HepB mAb19 non ha portato a tali mutazioni di fuga, suggerendo una maggiore resistenza.

Inoltre, sono state valutate terapie combinate mirate a diversi epitopi virali. Sebbene una combinazione HepB mAb06 + HepB mAb07 abbia mostrato una resistenza parziale alle mutazioni di fuga, ha comunque consentito l'emergere di mutazioni. Al contrario, combinazioni come HepB mAb17 + HepB mAb19 e una tripla terapia (HepB mAb16, HepB mAb17, HepB mAb19) hanno controllato con successo la viremia e prevenuto le mutazioni di fuga. Questi risultati indicano che la monoterapia può portare a mutazioni di fuga, mentre combinazioni di anticorpi ben scelte possono migliorare il controllo virale, potenziando potenzialmente la risposta immunitaria durante la terapia antivirale

Uno studio conforme alla GLP su HepB mAb19 ha testato la reattività crociata nei normali tessuti umani e di ratto, rivelando un legame citoplasmatico limitato in cellule specifiche, principalmente nelle cellule epiteliali acinose delle ghiandole salivari umane e in vari tessuti di ratto. Poiché il legame era citoplasmatico, è improbabile che abbia un significato tossicologico. Uno studio tossicologico di 25 giorni sui ratti (dosi 0, 4, 15 o 60 mg/kg IV) non ha mostrato effetti avversi o cambiamenti significativi nei parametri clinici o di laboratorio, stabilendo il livello senza effetti avversi osservati (NOAEL) a 60 mg/kg. HepB mAb19 ha mostrato una concentrazione di picco proporzionale alla dose e un'emivita stabile di 13-16 giorni, con un aumento dell'esposizione di 4 volte in seguito a somministrazioni ripetute.

La nostra ipotesi è che la somministrazione endovenosa di HepB mAb19 durante la terapia soppressiva con nucleos(t)idi sarà sicura e ben tollerata, porterà a una diminuzione dei livelli di HBsAg circolante e migliorerà le risposte immunitarie innate e adattive dell'ospite all'HBV.

Lo studio si compone di due parti:

Parte A: nella parte A, una singola dose di HepB mAb19 o placebo viene somministrata mediante randomizzazione in tre diversi gruppi di dosaggio. Verranno utilizzate dosi gradualmente più elevate di HepB mAb19, il che significa che i partecipanti del gruppo 1 riceveranno una dose bassa (3 mg/kg), di cui verrà valutata la sicurezza prima di testare una singola dose di 10 mg/kg e 30 mg/kg secondo lo stesso principio. I partecipanti in ciascun gruppo 1-3 saranno randomizzati in un rapporto 3: 1 per ricevere HepB mAb19 o placebo (soluzione salina normale).

Parte B: Sulla base della parte A, verrà stabilita la dose massima tollerata (MTD) di HepB mAb19. Questa dose verrà successivamente utilizzata nella parte B, dove un quarto gruppo di 18 individui riceverà HepB mAb19 senza randomizzazione.

I partecipanti saranno sottoposti a valutazioni di sicurezza 1, 3 e 7 giorni dopo la somministrazione dell'anticorpo di prova o dell'infusione di placebo, quindi settimanalmente fino alla settimana 4 e infine alle settimane 8, 12, 24, 36 e 48.

I campioni di sangue verranno raccolti durante le visite di studio. Questi campioni di sangue verranno utilizzati per analisi sulla sicurezza, su come l'HepB mAb19 viene assorbito nell'organismo, sugli effetti dell'HepB mAb19 sull'HBV e sulla risposta del sistema immunitario ad esso. I campioni di sangue verranno raccolti il ​​giorno 0 prima della somministrazione di HepB mAb19, al termine dell'infusione di anticorpi o placebo, dopo 1, 3 e 7 giorni e durante le successive visite di follow-up.