小児骨折軽減のためのケタミン/プロポフォール vs ケタミン単独

目的: 処置的鎮静は救急医にとって不可欠なスキルとなり、痛みを伴う処置を安全で快適かつ効率的な方法で完了できるようになりました。 理想的な鎮静剤は、効果的なレベルの鎮静、迅速な開始と消失、血行動態または呼吸障害の欠如、および処置後の副作用の欠如を可能にします。 小児の鎮静処置のためにさまざまな薬剤が研究されてきましたが、現在使用されている薬剤でこれらの基準をすべて満たすものはありません(1)。

背景: ケタミンとプロポフォールはよく研究されている 2 つの薬剤であり、鎮静のための単剤として一般的に利用されています。 ケタミンは、記憶処理と鎮痛の性質を持つ解離剤です。 患者の呼吸ドライブへの影響を最小限に抑えながら、深い鎮静を可能にするという独自の特性があります。 ケタミンの使用は低血圧を引き起こさず、実際に血圧にプラスの影響を与える可能性があります. ケタミンは小児の鎮静について広く研究されており、安全で効果的であることがわかっています (2,3,4)。 ケタミンの使用に関連する副作用には、処置後の吐き気と嘔吐、興奮や幻覚などの不快な出現現象が含まれます. ケタミン鎮静は、他の鎮静剤と​​比較して回復時間が長くなる可能性があり、呼吸抑制、無呼吸、喉頭痙攣の割合が低い (1)。

プロポフォールは、10 年以上にわたって成人および小児の鎮静処置に使用されてきた鎮静催眠剤です。 薬剤の迅速な効果発現と短い作用持続時間により、効果的な鎮静と回復が可能になります。 プロポフォールには制吐作用があり、処置後の副作用はまれです。 プロポフォールは重大な呼吸抑制および/または低血圧に関連する可能性があるため、注意が必要です (1)。 子供のプロポフォールの長期使用はアシドーシスを引き起こす可能性がありますが、これは急性の痛みを伴う処置のための単回使用の問題ではありません.

多くの研究が、鎮静のためのケタミンとプロポフォールの組み合わせが安全で効果的であることを実証しており、ほとんどのデータは成人または少数の子供を対象とした成人と子供の研究で行われています (5,6)。 2つの薬剤の組み合わせは、単独で使用される各薬剤の副作用を軽減し、迅速な回復時間を可能にします. 手続き的鎮静​​のためにケタミン-プロポフォールを投与されたカナダの救急科患者の前向き症例シリーズが最近発表されました(5)。 この研究では、患者の 22% が子供でした。 しかし、これまでのところ、ケタミン-プロポフォールを小児救急科の設定で現在使用されている他の鎮静レジメンと直接比較した対象を絞った研究は発表されていません.

目的と仮説: この研究の目的は、ケタミン プロポフォールとケタミンのみを比較することです。 これら 2 つの薬剤の組み合わせは、小児救急科の患者における処置鎮静のための新規でより効果的なオプションを提供すると考えています。 この研究の仮説は、ケタミン-プロポフォールによる孤立した整形外科的損傷のために鎮静処置を必要とする小児救急科の患者は、ケタミンのみを受けた患者と比較して、合計鎮静時間、回復時間、合併症が減少し、満足度スコアが改善されるというものです。

実験計画: この研究は、2007 年 6 月から 10 月にかけて約 140 人の患者が登録されると予想される、前向き二重盲検無作為対照臨床試験です。

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / Δ2

n = 2 * (1.96 + 0.84)2 * 202 / 102

n = 2 * 7.84 * 400 / 100

n = グループあたり 62.7 または 63

上記の計算に基づいて、グループ間で 10 分間の合計鎮静時間の臨床的に意味のある差を検出する 80% の確率を得るには、各グループに 63 人の子供が必要です。アルファは 0.05、標準偏差は 20 分と仮定します。 ドロップアウトの可能性を考慮して、各グループにさらに 7 人の患者 (10%) を追加しました。 書面によるインフォームドコンセントは、研究の包含基準を満たすすべての子供の親/保護者から取得されます。 さらに、8 歳以上のすべての子供にも同意が求められます。

介入: インフォームド コンセントを与えた後、資格のある患者は、ケタミン-プロポフォール グループまたはケタミン-プラセボ グループのいずれかにランダムに割り当てられます。 ケタミン-プロポフォールまたはケタミンのみのグループへのランダム化された割り当てを含む封印された封筒は、ウェブベースの乱数ジェネレーターを使用して、研究に関係のない個人によって準備され、各グループに均等に割り当てられるようにバランスが取られます。

ケタミンのみのグループの患者は、1.0 mg/kg ケタミンの静脈内投与を受け、ケタミン-プロポフォール グループの患者は、時間ゼロで 0.5 mg/kg ケタミンおよび 1.0 mg/kg プロポフォールの静脈内投与を受けます。 鎮静剤の最初の投与の 2 分後、およびその後 2 分ごとに、主治医は、ウィスコンシン小児病院の鎮静スケール (付録 A) を使用して、患者の鎮静レベルを評価します。 主治医が鎮静のレベルが適切ではないと判断した場合 (鎮静スコア ≥ 3)、追加の治験薬 (ケタミン群: 0.25 mg/kg ケタミン; ケタミン-プロポフォール群: 0.5 mg/kg プロポフォール) まで 2 分ごとに投与されます。適切な鎮静が達成されている (深層意識下鎮静 = ウィスコンシン小児病院の鎮静スケール スコア < 3)。 鎮静スコアが 3 未満になると、手順が開始されます。

すべての鎮静は、現在の病院のガイドラインに基づいた継続的な心肺モニタリング下で行われ、小児救急部門に登録された看護師および医師のケアと監視の下で行われます。 心拍数、血圧、呼吸数、酸素飽和度などのバイタル サインは、4 分ごとに記録される血圧を除いて、継続的に監視され、2 分ごとに記録されます。 補助正看護師は、最後の液体および固形物の摂取時間と体重に関する情報も、病院の標準的な鎮静および鎮痛記録用紙に記録します。

別の標準化されたデータシート (付録 B) を使用して、治験薬が最初に投与された時刻、手順が開始された時刻、手順が完了した時刻、および回復までの時間を収集します。 手順が完了すると、修正された Aldrete スケールに基づく回復スコアが、完全に回復するまで 2 分ごとに使用された介入について盲検化された研究員によって記録されます (最小累積スコアは 8 と定義されます)。 主治医は、処置中に発生した合併症（低血圧、無呼吸、低酸素症、喉頭痙攣および注射時の痛みを含む）および介入が必要かどうかを文書化するよう求められます。 患者の世話をしている看護師は、回復中に発生した有害事象（吐き気、嘔吐、動揺）も記録します。

結果の測定: 一次結果は、患者が完全に回復し、最小回復スコアが 8 以上になるまでの最初の治験薬が注射された時間として定義される、合計鎮静時間です。二次結果には回復までの時間が含まれます。患者、看護師、医師の満足度。合併症および有害事象。 患者、看護師、および医師は、7 段階のリッカート スケール (付録 C ～ E) を使用して、鎮静手順に対する満足度を個別に評価するよう求められます。

戦略の分析: 独立したサンプルの t 検定を使用して、ケタミン群とケタミン-プロポフォール群の間の平均総鎮静時間と回復時間の差を比較します。 マン・ホイットニー検定を使用して、グループ間の満足度レベル (序数スケールで測定) の違いを比較します。 手順中の合併症の割合と回復中の有害事象の割合の違いは、グループ間のカイ二乗検定によって評価されます。 p 値 <0.05 は、統計的に有意と見なされます。

期待：この研究の期待は、ケタミン-プロポフォールによる孤立した整形外科的損傷のために鎮静処置を必要とする小児救急科の患者が、ケタミンのみを受けた患者と比較して、合計鎮静時間、回復までの時間、合併症および改善された満足度スコアを短縮することです.