Ketamin/propofol vs samotný ketamin pro redukci fraktur u dětí

Účel: Procedurální sedace se stala nezbytnou dovedností lékařů na pohotovosti, která umožňuje provádět bolestivé procedury bezpečným, pohodlným a účinným způsobem. Ideální sedativum by umožnilo účinnou úroveň sedace, rychlý nástup a ústup, absenci hemodynamických nebo respiračních kompromisů a absenci vedlejších účinků po výkonu. Pro pediatrickou procedurální sedaci byla studována řada látek, avšak žádná v současnosti používaná látka nesplňuje všechna tato kritéria (1).

Pozadí: Ketamin a propofol jsou dvě látky, které byly dobře prozkoumány a běžně se používají jako samostatné látky pro sedaci. Ketamin je disociační činidlo, které má amnestické a analgetické vlastnosti. Má jedinečnou vlastnost, že umožňuje hlubokou sedaci s minimálními účinky na pacientovo dýchání. Užívání ketaminu nezpůsobuje hypotenzi a ve skutečnosti může mít pozitivní vliv na krevní tlak. Ketamin byl rozsáhle studován v pediatrické sedaci a bylo zjištěno, že je bezpečný a účinný (2,3,4). Nežádoucí účinky spojené s užíváním ketaminu zahrnují nevolnost a zvracení po zákroku a nepříjemné jevy, jako je neklid nebo halucinace. Ketaminová sedace může mít za následek prodlouženou dobu zotavení ve srovnání s jinými sedativy a má nízkou míru respirační deprese, apnoe a laryngospasmu (1).

Propofol je sedativum-hypnotikum, které je již více než deset let oblíbené pro použití při procedurální sedaci u dospělých a dětí. Rychlý nástup účinku a krátké trvání účinku umožňují účinnou sedaci a zotavení. Propofol má antiemetické vlastnosti a poprocedurální nežádoucí účinky jsou vzácné. U propofolu je třeba postupovat opatrně, protože může být spojen s významnou respirační depresí a/nebo hypotenzí (1). Dlouhodobé používání Propofolu u dětí může způsobit acidózu, ale to není problém pro jednorázové použití pro akutní bolestivý výkon.

Řada studií prokázala, že kombinace ketaminu a propofolu pro sedaci je bezpečná a účinná, přičemž většina údajů byla získána u dospělých nebo ve studiích mezi dospělými a dětmi s malým počtem dětí (5,6). Zdá se, že kombinace těchto dvou látek snižuje vedlejší účinky každého léku použitého samostatně a umožňuje rychlou dobu zotavení. Nedávno byla publikována prospektivní kazuistika kanadských pacientů na pohotovosti, kterým byl podáván ketamin-propofol k procedurální sedaci [5]. V této studii bylo 22 % pacientů děti. Doposud však nebyl publikován žádný cílený výzkum, který by porovnával Ketamin-Propofol s jakýmkoli jiným v současnosti používaným režimem sedace na dětském pohotovostním oddělení.

Cíl a hypotéza: Cílem této studie je porovnat ketamin-propofol s pouze ketaminem ve dvojitě zaslepené, randomizované, kontrolované studii na dětské pohotovosti. Věříme, že kombinace těchto dvou látek poskytne novou a účinnější možnost procedurální sedace u pacientů na dětské pohotovosti. Hypotézou studie je, že pacienti na dětské pohotovosti vyžadující procedurální sedaci pro izolované ortopedické poranění Ketaminem-Propofolem budou mít sníženou celkovou dobu sedace, dobu do zotavení, komplikace a lepší skóre spokojenosti ve srovnání s pacienty užívajícími Ketamin samotný.

Experimentální design: Tato studie bude prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie s očekávaným zahrnutím přibližně 140 pacientů od června do října 2007.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1,96 + 0,84) 2 * 202 / 102

n = 2 * 7,84 * 400/100

n = 62,7 nebo 63 na skupinu

Na základě výše uvedeného výpočtu je v každé skupině zapotřebí 63 dětí, aby byla 80% šance detekovat klinicky významný rozdíl v celkové době sedace 10 minut mezi skupinami, za předpokladu alfa 0,05 a standardní odchylky 20 minut. Do každé skupiny jsme přidali dalších 7 pacientů (10 %), abychom zohlednili potenciální předčasný odchod. U všech dětí, které splňují kritéria pro zařazení do studie, bude získán písemný informovaný souhlas od rodiče/opatrovníka. Kromě toho budou o souhlas požádány také všechny děti starší osmi let.

Intervence: Po udělení informovaného souhlasu budou způsobilí pacienti náhodně rozděleni buď do skupiny Ketamin-Propofol nebo Ketamin-placebo. Zapečetěné obálky obsahující randomizované přiřazení buď ketamin-propofol nebo skupině obsahující pouze ketamin připraví jednotlivec, který není zapojen do studie, pomocí webového generátoru náhodných čísel, vyváženého tak, aby bylo zajištěno rovné rozdělení do každé skupiny.

Pacienti ve skupině obsahující pouze ketamin dostanou intravenózní dávku 1,0 mg/kg ketaminu a pacienti ve skupině ketamin-propofol dostanou intravenózní dávku 0,5 mg/kg ketaminu a 1,0 mg/kg propofolu v čase nula. Dvě minuty po úvodní dávce sedativního činidla a poté každé 2 minuty ošetřující lékař zhodnotí úroveň sedace pacienta pomocí sedační stupnice Children's Hospital of Wisconsin (Příloha A). Pokud ošetřující lékař zjistí, že míra sedace není dostatečná (Skóre sedace ≥ 3), budou se podávat další studované léky (skupina ketamin: 0,25 mg/kg ketamin; skupina ketamin-propofol: 0,5 mg/kg propofol) každé 2 minuty, dokud je dosaženo adekvátní sedace (hluboká sedace při vědomí = skóre sedace dětské nemocnice ve Wisconsinu < 3). Jakmile je dosaženo sedativního skóre < 3, procedura začne.

Veškerá sedace bude prováděna za nepřetržitého kardiorespiračního monitorování na základě aktuálních nemocničních směrnic pod péčí a dohledem registrované sestry a lékaře dětské pohotovosti. Vitální funkce včetně srdeční frekvence, krevního tlaku, dechové frekvence a saturace kyslíkem budou nepřetržitě monitorovány a zaznamenávány každé 2 minuty, s výjimkou krevního tlaku, který bude zaznamenáván každé 4 minuty. Asistující registrovaná sestra také zaznamená informace týkající se času posledního příjmu tekutin a pevných látek a tělesné hmotnosti do standardního formuláře záznamů o procedurální sedaci a analgezii v nemocnici.

Samostatný standardizovaný datový list (příloha B) bude použit ke shromažďování času, kdy byl studovaný lék poprvé podán, času zahájení postupu, času dokončení postupu a doby do zotavení. Po dokončení procedury bude výzkumným pracovníkem zaslepeným každé 2 minuty až do úplného zotavení zaznamenáno skóre zotavení založené na upravené stupnici Aldrete, které je definováno jako minimální kumulativní skóre 8. Ošetřující lékař bude požádán, aby zdokumentoval všechny komplikace (včetně hypotenze, apnoe, hypoxie, laryngospasmu a bolesti při injekci), které se vyskytly během výkonu, a zda byly nutné nějaké zásahy. Sestra pečující o pacienta také zaznamená případné nežádoucí příhody (nevolnost, zvracení, neklid), které se vyskytly během rekonvalescence.

Měření výsledku: Primárním výsledkem bude celková doba sedace, definovaná jako doba, po kterou bylo injikováno první studované léčivo, dokud se pacient zcela nezotavil s minimálním skóre zotavení ≥ 8. Sekundární výsledky budou zahrnovat dobu do zotavení; spokojenost pacienta, sestry a lékaře; komplikace a nežádoucí příhody. Pacient, sestra a lékař budou požádáni, aby individuálně zhodnotili míru své spokojenosti se sedací pomocí 7bodové Likertovy škály (přílohy C-E).

Strategie analýz: Nezávislý t-test vzorků bude použit k porovnání rozdílů v průměrné celkové době sedace a době zotavení mezi skupinami s ketaminem a ketaminem-propofolem. Mann-Whitney test bude použit k porovnání rozdílů v úrovních spokojenosti (měřeno na ordinální škále) mezi skupinami. Rozdíly v proporcích komplikací během výkonu a nežádoucích příhod při rekonvalescenci budou mezi skupinami hodnoceny pomocí Chí-kvadrát testu. Hodnota p <0,05 bude považována za statisticky významnou.

Očekávání: Očekávání studie je, že pacienti na dětské pohotovosti vyžadující procedurální sedaci pro izolované ortopedické poranění Ketaminem-Propofolem budou mít zkrácenou celkovou dobu sedace, dobu do zotavení, komplikace a lepší skóre spokojenosti ve srovnání s pacienty užívajícími Ketamin samotný.