Ketamin/Propofol vs Ketamin alene til reduktion af pædiatrisk fraktur

Formål: Procedurel sedering er blevet en væsentlig færdighed for akutlæger, hvilket gør det muligt at gennemføre smertefulde procedurer på en sikker, komfortabel og effektiv måde. Det ideelle beroligende middel ville tillade et effektivt niveau af sedation, hurtig indtræden og forskydning, fravær af hæmodynamisk eller respiratorisk kompromittering og mangel på post-proceduremæssige bivirkninger. En række forskellige midler er blevet undersøgt til pædiatrisk procedurel sedation, men ingen aktuelt anvendte midler opfylder alle disse kriterier (1).

Baggrund: Ketamin og Propofol er to midler, der er blevet grundigt undersøgt, og som almindeligvis anvendes som enkeltmidler til sedation. Ketamin er et dissociativt middel, der har amnestiske og analgetiske egenskaber. Det har den unikke egenskab at tillade dyb sedation med minimal indvirkning på patientens respiratoriske drift. Brug af ketamin forårsager ikke hypotension og kan faktisk have en positiv effekt på blodtrykket. Ketamin er blevet grundigt undersøgt i pædiatrisk sedation og har vist sig at være en sikker og effektiv (2,3,4). Bivirkninger forbundet med brug af ketamin inkluderer kvalme og opkastning efter proceduren og ubehagelige fremkomstfænomener såsom agitation eller hallucinationer. Ketaminsedation kan resultere i forlængede restitutionstider sammenlignet med andre beroligende midler og har en lav forekomst af respirationsdepression, apnø og laryngospasme (1).

Propofol er et beroligende-hypnotisk middel, der har været populært til brug i voksne og pædiatriske procedurer sedation i over et årti. Midlets hurtige indtræden af ​​virkning og korte virkningsvarighed muliggør effektiv sedation og restitution. Propofol har antiemetiske egenskaber, og post-proceduremæssige bivirkninger er sjældne. Der skal udvises forsigtighed med Propofol, da det kan være forbundet med betydelig respirationsdepression og/eller hypotension (1). Langvarig brug af Propofol til børn kan forårsage acidose, men dette er ikke et problem til engangsbrug til en akut smertefuld procedure.

En række undersøgelser har vist, at kombinationen af ​​ketamin og propofol til sedation er sikker og effektiv, med de fleste data hos voksne eller i voksen-barn undersøgelser med et lille antal børn (5,6). Kombinationen af ​​de to midler ser ud til at reducere bivirkninger af hver medicin, der bruges alene, og giver mulighed for en hurtig restitutionstid. En prospektiv case-serie af canadiske akutmodtagelsespatienter, der fik Ketamin-Propofol til procedurel sedation, er for nylig blevet offentliggjort (5). I denne undersøgelse var 22% af patienterne børn. Til dato har der dog ikke været publiceret målrettet forskning, der sammenligner Ketamin-Propofol hoved til hoved med nogen anden aktuelt anvendt sedationsregime i en pædiatrisk akutafdeling.

Formål og hypotese: Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne ketamin-propofol med kun ketamin i et dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøg på en pædiatrisk akutafdeling. Vi mener, at kombinationen af ​​disse to midler vil give en ny og mere effektiv mulighed for procedurel sedation hos pædiatriske akutmodtagelsespatienter. Hypotesen for undersøgelsen er, at pædiatriske skadestuepatienter, der har behov for procedureel sedation for en isoleret ortopædisk skade med Ketamin-Propofol, vil have reduceret total sedationstid, tid til bedring, komplikationer og forbedret tilfredshedsscore sammenlignet med patienter, der får Ketamin alene.

Eksperimentelt design: Dette studie vil være et prospektivt, dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg med en forventet indskrivning af ca. 140 patienter fra juni-oktober 2007.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1,96 + 0,84)2 * 202/102

n = 2 * 7,84 * 400 / 100

n = 62,7 eller 63 pr. gruppe

Baseret på beregningen ovenfor er der behov for 63 børn i hver gruppe for at have en 80 % chance for at opdage en klinisk meningsfuld forskel i total sedationstid på 10 minutter mellem grupperne, forudsat en alfa på 0,05 og en standardafvigelse på 20 minutter. Vi har tilføjet yderligere 7 patienter (10%) til hver gruppe for at tage højde for potentielle frafald. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra en forælder/værge for alle børn, der opfylder undersøgelsens inklusionskriterier. Derudover vil alle børn over otte år også blive bedt om deres samtykke.

Indgreb: Efter at have givet informeret samtykke, vil kvalificerede patienter blive tildelt enten ketamin-propofol-gruppen eller ketamin-placebo-gruppen gennem tilfældig fordeling. Forseglede kuverter, der indeholder en randomiseret tildeling til enten Ketamin-Propofol- eller Ketamin-kun gruppe, vil blive udarbejdet af en person uden forbindelse til undersøgelsen ved hjælp af en webbaseret tilfældig talgenerator, afbalanceret for at sikre ligelig tildeling til hver gruppe.

Patienter i gruppen med kun ketamin vil modtage en intravenøs dosis på 1,0 mg/kg ketamin, og patienter i gruppen med ketamin-propofol vil modtage en intravenøs dosis på 0,5 mg/kg ketamin og 1,0 mg/kg propofol på tidspunktet nul. To minutter efter den indledende dosis af beroligende middel, og hvert andet minut derefter, vil den behandlende læge vurdere patientens niveau af sedation ved hjælp af Children's Hospital of Wisconsin Sedation Scale (tillæg A). Hvis den behandlende læge fastslår, at niveauet af sedation ikke er tilstrækkeligt (Sedationsscore ≥ 3), vil yderligere undersøgelseslægemidler (Ketamingruppe: 0,25 mg/kg Ketamin; Ketamin-Propofol-gruppe: 0,5 mg/kg Propofol) blive administreret hvert 2. minut indtil tilstrækkelig sedation opnås (dyb bevidst sedation = Children's Hospital of Wisconsin Sedation Scale Score < 3). Når en sedationsscore < 3 er opnået, begynder proceduren.

Al sedation vil blive udført under kontinuerlig kardiorespiratorisk overvågning baseret på nuværende hospitalsretningslinjer under pleje og overvågning af en pædiatrisk skadestue registreret sygeplejerske og læge. Vitale tegn inklusive hjertefrekvens, blodtryk, respirationsfrekvens og iltmætning vil blive overvåget kontinuerligt og registreret hvert 2. minut, med undtagelse af blodtrykket, som vil blive registreret hvert 4. minut. Den assisterende registrerede sygeplejerske vil også registrere oplysninger om tidspunktet for sidste væske- og faststofindtag og kropsvægt på hospitalets standard proceduremæssige sedations- og analgesijournal.

Et separat, standardiseret datablad (tillæg B) vil blive brugt til at indsamle det tidspunkt, hvor undersøgelseslægemidlet blev indgivet første gang, tidspunktet for, hvornår proceduren begyndte, tidspunktet, hvor proceduren blev afsluttet, og tidspunktet for restitution. Efter afslutning af proceduren vil en restitutionsscore baseret på en modificeret Aldrete-skala blive registreret af en forskningsmedarbejder, der er blindet med hensyn til den anvendte intervention hvert 2. minut indtil fuld restitution, defineret som en minimum kumulativ score på 8. Den behandlende læge vil blive bedt om at dokumentere eventuelle komplikationer (herunder hypotension, apnø, hypoxi, laryngospasme og smerter ved injektion), der opstod under proceduren, og hvis der var behov for indgreb. Sygeplejersken, der tager sig af patienten, vil også registrere eventuelle uønskede hændelser (kvalme, opkastning, agitation), der opstod under bedring.

Resultatmål: Det primære resultat vil være total sedationstid, defineret som den tid, det første studielægemiddel blev injiceret, indtil patienten er fuldt restitueret med en minimumsrestitutionsscore ≥ 8. Sekundære resultater vil omfatte tid til restitution; patient-, sygeplejerske- og lægetilfredshed; komplikationer og bivirkninger. Patienten, sygeplejersken og lægen vil blive bedt om individuelt at vurdere deres tilfredshed med sedationsproceduren ved hjælp af en 7-punkts Likert-skala (bilag C-E).

Analysestrategi: Den uafhængige prøvers t-test vil blive brugt til at sammenligne forskelle i gennemsnitlig total sedationstid og restitutionstid mellem Ketamin- og Ketamin-Propofol-grupperne. Mann-Whitney testen vil blive brugt til at sammenligne forskelle i tilfredshedsniveauer (målt på en ordinal skala) mellem grupper. Forskelle i forholdet mellem komplikationer under proceduren og uønskede hændelser under helbredelse vil blive vurderet ved Chi-Square-testen mellem grupper. En p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Forventning: Forventningen til undersøgelsen er, at pædiatriske skadestuepatienter, der har behov for procedurel sedation for en isoleret ortopædisk skade med Ketamin-Propofol, vil have reduceret total sedationstid, tid til bedring, komplikationer og forbedret tilfredshedsscore sammenlignet med patienter, der får Ketamin alene.