Ketamina/propofol versus ketamina sola para la reducción de fracturas pediátricas

Propósito: La sedación para procedimientos se ha convertido en una habilidad esencial para los médicos de urgencias, lo que permite completar procedimientos dolorosos de manera segura, cómoda y eficiente. El agente sedante ideal permitiría un nivel efectivo de sedación, inicio y fin rápidos, ausencia de compromiso hemodinámico o respiratorio y ausencia de efectos secundarios posteriores al procedimiento. Se ha estudiado una variedad de agentes para la sedación en procedimientos pediátricos; sin embargo, ninguno de los agentes utilizados en la actualidad cumple con todos estos criterios (1).

Antecedentes: la ketamina y el propofol son dos agentes que han sido bien estudiados y se utilizan comúnmente como agentes únicos para la sedación. La ketamina es un agente disociativo que tiene cualidades amnésicas y analgésicas. Tiene la propiedad única de permitir una sedación profunda con efectos mínimos en el impulso respiratorio del paciente. El uso de ketamina no causa hipotensión y, de hecho, puede tener un efecto positivo sobre la presión arterial. La ketamina se ha estudiado ampliamente en la sedación pediátrica y se ha demostrado que es segura y eficaz (2,3,4). Los efectos secundarios asociados con el uso de ketamina incluyen náuseas y vómitos posteriores al procedimiento y fenómenos de emergencia desagradables, como agitación o alucinaciones. La sedación con ketamina puede resultar en tiempos de recuperación prolongados en comparación con otros agentes sedantes y tiene una tasa baja de depresión respiratoria, apnea y laringoespasmo (1).

El propofol es un agente sedante-hipnótico que ha sido popular para su uso en la sedación de procedimientos pediátricos y de adultos durante más de una década. El inicio rápido del efecto del agente y la corta duración de la acción permiten una sedación y una recuperación eficientes. El propofol tiene propiedades antieméticas y los efectos secundarios posteriores al procedimiento son raros. Se debe tener precaución con Propofol, ya que puede estar asociado con depresión respiratoria significativa y/o hipotensión (1). El uso prolongado de Propofol en niños puede producir acidosis, pero esto no es un problema para un solo uso para un procedimiento doloroso agudo.

Varios estudios han demostrado que la combinación de ketamina y propofol para la sedación es segura y eficaz, con la mayoría de los datos en adultos o en estudios de adultos y niños con un pequeño número de niños (5,6). La combinación de los dos agentes parece reducir los efectos secundarios de cada medicamento usado solo y permite un tiempo de recuperación rápido. Recientemente se ha publicado una serie de casos prospectivos de pacientes canadienses del servicio de urgencias que recibieron ketamina-propofol para la sedación en procedimientos (5). En este estudio, el 22% de los pacientes eran niños. Sin embargo, hasta la fecha no se ha publicado ninguna investigación específica que compare Ketamina-Propofol directamente con cualquier otro régimen de sedación utilizado actualmente en un departamento de emergencias pediátricas.

Objetivo e hipótesis: El objetivo de este estudio es comparar ketamina-propofol con ketamina sola en un ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego en un servicio de urgencias pediátricas. Creemos que la combinación de estos dos agentes proporcionará una opción novedosa y más eficaz para la sedación de procedimientos en pacientes de urgencias pediátricas. La hipótesis del estudio es que los pacientes del departamento de emergencias pediátricas que requieran sedación para una lesión ortopédica aislada con ketamina-propofol tendrán un tiempo total de sedación reducido, tiempo de recuperación, complicaciones y puntajes de satisfacción mejorados en comparación con los pacientes que reciben ketamina sola.

Diseño experimental: este estudio será un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con una inscripción prevista de aproximadamente 140 pacientes entre junio y octubre de 2007.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1,96 + 0,84)2 * 202 / 102

n = 2 * 7,84 * 400 / 100

n = 62,7 o 63 por grupo

Según el cálculo anterior, se necesitan 63 niños en cada grupo para tener un 80 % de probabilidad de detectar una diferencia clínicamente significativa en el tiempo total de sedación de 10 minutos entre los grupos, suponiendo un alfa de 0,05 y una desviación estándar de 20 minutos. Hemos agregado 7 pacientes adicionales (10 %) a cada grupo para tener en cuenta los posibles abandonos. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de un padre/tutor para todos los niños que cumplan con los criterios de inclusión del estudio. Además, a todos los niños mayores de ocho años también se les pedirá su consentimiento.

Intervenciones: Después de dar su consentimiento informado, los pacientes elegibles serán asignados al grupo de ketamina-propofol o al grupo de ketamina-placebo mediante asignación aleatoria. Una persona ajena al estudio preparará sobres sellados que contengan una asignación aleatoria a un grupo de ketamina-propofol o solo ketamina mediante un generador de números aleatorios basado en la web, equilibrado para garantizar una asignación equitativa a cada grupo.

Los pacientes del grupo de ketamina sola recibirán una dosis intravenosa de 1,0 mg/kg de ketamina y los pacientes del grupo de ketamina-propofol recibirán una dosis intravenosa de 0,5 mg/kg de ketamina y 1,0 mg/kg de propofol en el momento cero. Dos minutos después de la dosis inicial del agente sedante, y cada 2 minutos a partir de entonces, el médico tratante evaluará el nivel de sedación del paciente utilizando la escala de sedación del Children's Hospital of Wisconsin (Apéndice A). Si el médico tratante determina que el nivel de sedación no es el adecuado (puntuación de sedación ≥ 3), se administrarán fármacos de estudio adicionales (grupo de ketamina: 0,25 mg/kg de ketamina; grupo de ketamina-propofol: 0,5 mg/kg de propofol) cada 2 minutos hasta se logra una sedación adecuada (sedación de conciencia profunda = puntuación de la escala de sedación del Children's Hospital of Wisconsin < 3). Una vez que se alcance una puntuación de sedación < 3, se iniciará el procedimiento.

Toda la sedación se realizará bajo monitoreo cardiorrespiratorio continuo según las pautas actuales del hospital bajo el cuidado y la vigilancia de un enfermero registrado y un médico del departamento de emergencias pediátricas. Los signos vitales, incluidos la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, se controlarán continuamente y se registrarán cada 2 minutos, con la excepción de la presión arterial, que se registrará cada 4 minutos. La enfermera registrada auxiliar también registrará la información sobre la hora de la última ingesta de líquidos y sólidos y el peso corporal en el formulario de registro de sedación y analgesia de procedimiento estándar del hospital.

Se utilizará una hoja de datos estandarizada separada (Apéndice B) para recopilar la hora en que se administró por primera vez el fármaco del estudio, la hora en que comenzó el procedimiento, la hora en que se completó el procedimiento y el tiempo de recuperación. Una vez finalizado el procedimiento, un asociado de investigación que desconozca la intervención utilizada registrará una puntuación de recuperación basada en una escala de Aldrete modificada cada 2 minutos hasta la recuperación total, definida como una puntuación acumulada mínima de 8. Se le pedirá al médico tratante que documente cualquier complicación (incluidas hipotensión, apnea, hipoxia, laringoespasmo y dolor al inyectar) que haya ocurrido durante el procedimiento y si fue necesario realizar alguna intervención. La enfermera que atiende al paciente también registrará cualquier evento adverso (náuseas, vómitos, agitación) que haya ocurrido durante la recuperación.

Medidas de resultado: el resultado principal será el tiempo de sedación total, definido como el tiempo que se inyectó el primer fármaco del estudio hasta que el paciente se recuperó por completo con una puntuación de recuperación mínima ≥ 8. Los resultados secundarios incluirán el tiempo de recuperación; satisfacción del paciente, la enfermera y el médico; complicaciones y eventos adversos. Se le pedirá al paciente, enfermera y médico que evalúen individualmente su nivel de satisfacción con el procedimiento de sedación utilizando una escala de Likert de 7 puntos (Apéndices C-E).

Estrategia de análisis: se utilizará la prueba t de muestras independientes para comparar las diferencias en el tiempo medio de sedación total y el tiempo de recuperación entre los grupos de ketamina y ketamina-propofol. Se utilizará la prueba de Mann-Whitney para comparar las diferencias en los niveles de satisfacción (medidos en una escala ordinal) entre los grupos. Las diferencias en las proporciones de complicaciones durante el procedimiento y eventos adversos durante la recuperación se evaluarán mediante la prueba de Chi-Cuadrado entre grupos. Un valor de p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Expectativa: La expectativa del estudio es que los pacientes del departamento de emergencias pediátricas que requieren sedación para un procedimiento por una lesión ortopédica aislada con ketamina y propofol tendrán un tiempo total de sedación reducido, tiempo de recuperación, complicaciones y puntajes de satisfacción mejorados en comparación con los pacientes que reciben ketamina sola.