Cetamina/Propofol vs Cetamina Isolada para Redução de Fraturas Pediátricas

Objetivo: A sedação de procedimentos tornou-se uma habilidade essencial para os médicos de emergência, permitindo a realização de procedimentos dolorosos de maneira segura, confortável e eficiente. O agente sedativo ideal permitiria um nível eficaz de sedação, início e término rápidos, ausência de comprometimento hemodinâmico ou respiratório e ausência de efeitos colaterais pós-procedimento. Uma variedade de agentes foi estudada para sedação de procedimentos pediátricos, no entanto, nenhum agente atualmente usado atende a todos esses critérios (1).

Introdução: Cetamina e Propofol são dois agentes bem estudados e comumente utilizados como agentes únicos para sedação. A cetamina é um agente dissociativo que possui qualidades amnésicas e analgésicas. Tem a propriedade única de permitir uma sedação profunda com efeitos mínimos no impulso respiratório do paciente. O uso de cetamina não causa hipotensão e, de fato, pode ter um efeito positivo na pressão arterial. A cetamina foi extensivamente estudada na sedação pediátrica e mostrou-se segura e eficaz (2,3,4). Os efeitos colaterais associados ao uso de cetamina incluem náuseas e vômitos pós-procedimento e fenômenos de emergência desagradáveis, como agitação ou alucinações. A sedação com cetamina pode resultar em tempos de recuperação prolongados em comparação com outros agentes sedativos e tem uma baixa taxa de depressão respiratória, apnéia e laringoespasmo (1).

O propofol é um agente sedativo-hipnótico que tem sido popular para uso em sedação de procedimentos pediátricos e adultos por mais de uma década. O rápido início de ação do agente e a curta duração da ação permitem sedação e recuperação eficientes. O propofol tem propriedades antieméticas e os efeitos colaterais pós-procedimento são raros. Deve-se ter cuidado com o Propofol, pois pode estar associado a depressão respiratória significativa e/ou hipotensão (1). O uso prolongado de Propofol em crianças pode produzir acidose, mas isso não é um problema para uso único em um procedimento doloroso agudo.

Vários estudos demonstraram que a combinação de Cetamina e Propofol para sedação é segura e eficaz, com a maioria dos dados em adultos ou em estudos adulto-criança com pequeno número de crianças (5,6). A combinação dos dois agentes parece reduzir os efeitos colaterais de cada medicamento usado isoladamente e permite um rápido tempo de recuperação. Uma série de casos prospectivos de pacientes do departamento de emergência canadense que receberam Cetamina-Propofol para sedação de procedimento foi recentemente publicada (5). Neste estudo, 22% dos pacientes eram crianças. No entanto, até o momento, não houve nenhuma pesquisa direcionada publicada comparando Ketamina-Propofol frente a frente com qualquer outro regime de sedação atualmente utilizado em um departamento de emergência pediátrica.

Objetivo & Hipótese: O objetivo deste estudo é comparar Ketamina-Propofol com Ketamina-somente em um estudo duplo-cego, randomizado e controlado em um departamento de emergência pediátrica. Acreditamos que a combinação desses dois agentes fornecerá uma opção nova e mais eficaz para a sedação de procedimentos em pacientes pediátricos do departamento de emergência. A hipótese do estudo é que os pacientes do departamento de emergência pediátrica que necessitam de sedação para uma lesão ortopédica isolada com Cetamina-Propofol terão tempo total de sedação reduzido, tempo de recuperação, complicações e pontuações de satisfação melhoradas em comparação com pacientes recebendo apenas Cetamina.

Projeto Experimental: Este estudo será um ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado com uma inscrição esperada de aproximadamente 140 pacientes de junho a outubro de 2007.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1,96 + 0,84)2 * 202/102

n = 2 * 7,84 * 400/100

n = 62,7 ou 63 por grupo

Com base no cálculo acima, são necessárias 63 crianças em cada grupo para ter 80% de chance de detectar uma diferença clinicamente significativa no tempo total de sedação de 10 minutos entre os grupos, assumindo um alfa de 0,05 e um desvio padrão de 20 minutos. Adicionamos 7 pacientes adicionais (10%) a cada grupo para contabilizar possíveis desistências. O consentimento informado e por escrito será obtido de um pai/responsável para todas as crianças que atenderem aos critérios de inclusão no estudo. Além disso, todas as crianças com mais de oito anos também serão solicitadas a dar o seu consentimento.

Intervenções: Após o consentimento informado, os pacientes elegíveis serão designados para o grupo Cetamina-Propofol ou Cetamina-placebo por meio de alocação aleatória. Envelopes lacrados contendo uma atribuição aleatória para o grupo Cetamina-Propofol ou somente Cetamina serão preparados por um indivíduo não relacionado com o estudo usando um gerador de números aleatórios baseado na web, balanceado para garantir alocação igual para cada grupo.

Os pacientes do grupo Cetamina-somente receberão uma dose intravenosa de 1,0 mg/kg de Cetamina e os pacientes do grupo Cetamina-Propofol receberão uma dose intravenosa de 0,5 mg/kg de Cetamina e 1,0 mg/kg de Propofol no tempo zero. Dois minutos após a dose inicial do agente sedativo e, a partir daí, a cada 2 minutos, o médico assistente avaliará o nível de sedação do paciente por meio da Escala de Sedação do Hospital Infantil de Wisconsin (Apêndice A). Se o médico assistente determinar que o nível de sedação não é adequado (pontuação de sedação ≥ 3), drogas adicionais do estudo (grupo cetamina: 0,25 mg/kg de cetamina; grupo cetamina-propofol: 0,5 mg/kg de propofol) serão administradas a cada 2 minutos até sedação adequada é alcançada (sedação consciente profunda = Pontuação da Escala de Sedação do Hospital Infantil de Wisconsin < 3). Assim que uma pontuação de sedação < 3 for alcançada, o procedimento será iniciado.

Toda a sedação será realizada sob monitoramento cardiorrespiratório contínuo com base nas diretrizes hospitalares atuais, sob os cuidados e vigilância de um enfermeiro e médico registrados no departamento de emergência pediátrica. Os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação de oxigênio, serão monitorados continuamente e registrados a cada 2 minutos, com exceção da pressão arterial, que será registrada a cada 4 minutos. A enfermeira assistente registrada também registrará as informações sobre o horário da última ingestão de líquidos e sólidos e o peso corporal no formulário padrão de registro de sedação e analgesia do hospital.

Uma folha de dados padronizada separada (Apêndice B) será usada para coletar a hora em que o medicamento do estudo foi administrado pela primeira vez, a hora em que o procedimento começou, a hora em que o procedimento foi concluído e o tempo até a recuperação. Após a conclusão do procedimento, uma pontuação de recuperação com base em uma Escala de Aldrete modificada será registrada por um associado de pesquisa cego quanto à intervenção usada a cada 2 minutos até a recuperação total, definida como uma pontuação cumulativa mínima de 8. O médico assistente deverá documentar quaisquer complicações (incluindo hipotensão, apneia, hipóxia, laringoespasmo e dor na injeção) que ocorreram durante o procedimento e se quaisquer intervenções foram necessárias. A enfermeira que cuida do paciente também registrará quaisquer eventos adversos (náuseas, vômitos, agitação) ocorridos durante a recuperação.

Medidas de resultado: O resultado primário será o tempo total de sedação, definido como o tempo em que o primeiro medicamento do estudo foi injetado até que o paciente esteja totalmente recuperado com uma pontuação mínima de recuperação ≥ 8. Os resultados secundários incluirão tempo para recuperação; satisfação do paciente, enfermeiro e médico; complicações e eventos adversos. O paciente, enfermeiro e médico serão solicitados a avaliar individualmente seu nível de satisfação com o procedimento de sedação usando uma escala Likert de 7 pontos (Apêndices C-E).

Estratégia de análise: O teste t de amostras independentes será usado para comparar as diferenças no tempo total médio de sedação e no tempo de recuperação entre os grupos Cetamina e Cetamina-Propofol. O teste de Mann-Whitney será utilizado para comparar as diferenças nos níveis de satisfação (medidos em escala ordinal) entre os grupos. As diferenças nas proporções de complicações durante o procedimento e eventos adversos durante a recuperação serão avaliadas pelo teste qui-quadrado entre os grupos. Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Expectativa: A expectativa do estudo é que os pacientes do departamento de emergência pediátrica que necessitam de sedação para uma lesão ortopédica isolada com Cetamina-Propofol terão tempo total de sedação reduzido, tempo de recuperação, complicações e pontuações de satisfação melhoradas em comparação com pacientes recebendo apenas Cetamina.