Ketamina/propofol vs ketamina da sola per la riduzione delle fratture pediatriche

Scopo: la sedazione procedurale è diventata un'abilità essenziale per i medici di emergenza, consentendo il completamento di procedure dolorose in modo sicuro, confortevole ed efficiente. L'agente sedativo ideale consentirebbe un livello efficace di sedazione, rapida insorgenza e scomparsa, assenza di compromissione emodinamica o respiratoria e assenza di effetti collaterali post-procedurali. Una varietà di agenti è stata studiata per la sedazione procedurale pediatrica, tuttavia nessun agente attualmente utilizzato soddisfa tutti questi criteri (1).

Sfondo: Ketamina e Propofol sono due agenti che sono stati ben studiati e sono comunemente utilizzati come singoli agenti per la sedazione. La ketamina è un agente dissociativo che ha qualità amnesiche e analgesiche. Ha la proprietà unica di consentire una sedazione profonda con effetti minimi sul drive respiratorio del paziente. L'uso di ketamina non provoca ipotensione e infatti può avere un effetto positivo sulla pressione arteriosa. La ketamina è stata ampiamente studiata nella sedazione pediatrica e si è dimostrata sicura ed efficace (2,3,4). Gli effetti collaterali associati all'uso di ketamina includono nausea e vomito post procedurali e spiacevoli fenomeni di emergenza come agitazione o allucinazioni. La sedazione con ketamina può comportare tempi di recupero prolungati rispetto ad altri agenti sedativi e ha un basso tasso di depressione respiratoria, apnea e laringospasmo (1).

Il propofol è un agente sedativo-ipnotico popolare per l'uso nella sedazione procedurale di adulti e bambini da oltre un decennio. La rapida insorgenza dell'effetto dell'agente e la breve durata d'azione consentono una sedazione e un recupero efficienti. Il propofol ha proprietà antiemetiche e gli effetti collaterali post-procedurali sono rari. Si deve usare cautela con Propofol, in quanto può essere associato a significativa depressione respiratoria e/o ipotensione (1). L'uso prolungato di Propofol nei bambini può produrre acidosi, ma questo non è un problema per uso singolo per una procedura dolorosa acuta.

Numerosi studi hanno dimostrato che la combinazione di ketamina e propofol per la sedazione è sicura ed efficace, con la maggior parte dei dati negli adulti o negli studi adulto-bambino con un piccolo numero di bambini (5,6). La combinazione dei due agenti sembra ridurre gli effetti collaterali di ciascun farmaco utilizzato da solo e consente un rapido tempo di recupero. Recentemente è stata pubblicata una serie di casi prospettici di pazienti del dipartimento di emergenza canadese trattati con ketamina-propofol per la sedazione procedurale (5). In questo studio, il 22% dei pazienti erano bambini. Tuttavia, fino ad oggi non è stata pubblicata alcuna ricerca mirata che confronti la combinazione ketamina-propofol con qualsiasi altro regime di sedazione attualmente utilizzato in un pronto soccorso pediatrico.

Obiettivo e ipotesi: l'obiettivo di questo studio è confrontare la ketamina-propofol con la sola ketamina in uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato in un pronto soccorso pediatrico. Riteniamo che la combinazione di questi due agenti fornirà un'opzione nuova e più efficace per la sedazione procedurale nei pazienti del pronto soccorso pediatrico. L'ipotesi dello studio è che i pazienti del pronto soccorso pediatrico che richiedono sedazione procedurale per una lesione ortopedica isolata con ketamina-propofol avranno ridotto il tempo totale di sedazione, il tempo di recupero, le complicanze e punteggi di soddisfazione migliorati rispetto ai pazienti che ricevono la sola ketamina.

Disegno sperimentale: questo studio sarà uno studio clinico prospettico, in doppio cieco, randomizzato e controllato con un arruolamento previsto di circa 140 pazienti da giugno a ottobre 2007.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1,96 + 0,84)2 * 202 / 102

n = 2 * 7,84 * 400/100

n = 62,7 o 63 per gruppo

Sulla base del calcolo di cui sopra, sono necessari 63 bambini in ciascun gruppo per avere una probabilità dell'80% di rilevare una differenza clinicamente significativa nel tempo totale di sedazione di 10 minuti tra i gruppi, assumendo un alfa di 0,05 e una deviazione standard di 20 minuti. Abbiamo aggiunto altri 7 pazienti (10%) a ciascun gruppo per tenere conto di potenziali abbandoni. Il consenso scritto e informato sarà ottenuto da un genitore/tutore per tutti i bambini che soddisfano i criteri di inclusione nello studio. Inoltre, verrà chiesto il consenso anche a tutti i bambini di età superiore agli otto anni.

Interventi: dopo aver fornito il consenso informato, i pazienti idonei verranno assegnati al gruppo Ketamina-Propofol o al gruppo Ketamina-placebo mediante assegnazione casuale. Le buste sigillate contenenti un'assegnazione casuale al gruppo Ketamina-Propofol o Solo ketamina saranno preparate da un individuo non collegato allo studio utilizzando un generatore di numeri casuali basato sul web, bilanciato per garantire un'assegnazione uguale a ciascun gruppo.

I pazienti nel gruppo solo ketamina riceveranno una dose endovenosa di 1,0 mg/kg di ketamina e i pazienti nel gruppo ketamina-propofol riceveranno una dose endovenosa di 0,5 mg/kg di ketamina e 1,0 mg/kg di propofol al tempo zero. Due minuti dopo la dose iniziale di agente sedativo, e successivamente ogni 2 minuti, il medico curante valuterà il livello di sedazione del paziente utilizzando la scala di sedazione del Children's Hospital of Wisconsin (Appendice A). Se il medico curante determina che il livello di sedazione non è adeguato (punteggio di sedazione ≥ 3), verranno somministrati ulteriori farmaci in studio (gruppo Ketamina: 0,25 mg/kg Ketamina; gruppo Ketamina-Propofol: 0,5 mg/kg Propofol) verranno somministrati ogni 2 minuti fino a si ottiene una sedazione adeguata (sedazione cosciente profonda = punteggio della scala di sedazione del Children's Hospital of Wisconsin <3). Una volta raggiunto un punteggio di sedazione < 3, inizierà la procedura.

Tutta la sedazione verrà eseguita sotto monitoraggio cardiorespiratorio continuo sulla base delle attuali linee guida ospedaliere sotto la cura e la sorveglianza di un infermiere e medico del pronto soccorso pediatrico. I segni vitali tra cui frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno saranno monitorati continuamente e registrati ogni 2 minuti, ad eccezione della pressione sanguigna, che verrà registrata ogni 4 minuti. L'infermiera registrata registrerà anche le informazioni riguardanti l'ora dell'ultima assunzione di liquidi e solidi e il peso corporeo sul modulo di registrazione della sedazione e dell'analgesia procedurale standard dell'ospedale.

Verrà utilizzato un foglio dati separato e standardizzato (Appendice B) per raccogliere l'ora in cui il farmaco in studio è stato somministrato per la prima volta, l'ora in cui è iniziata la procedura, l'ora in cui la procedura è stata completata e il tempo per il recupero. Al termine della procedura, un ricercatore associato accecato dall'intervento utilizzato, ogni 2 minuti fino al completo recupero, registrerà un punteggio di recupero basato su una scala Aldrete modificata, definito come un punteggio cumulativo minimo di 8. Al medico curante verrà chiesto di documentare eventuali complicazioni (tra cui ipotensione, apnea, ipossia, laringospasmo e dolore durante l'iniezione) che si sono verificate durante la procedura e se sono stati necessari interventi. L'infermiere che si prende cura del paziente registrerà anche eventuali eventi avversi (nausea, vomito, agitazione) che si sono verificati durante il recupero.

Misure di esito: l'esito primario sarà il tempo di sedazione totale, definito come il tempo in cui il primo farmaco in studio è stato iniettato fino a quando il paziente non si è completamente ripreso con un punteggio di recupero minimo ≥ 8. Gli esiti secondari includeranno il tempo al recupero; soddisfazione del paziente, dell'infermiere e del medico; complicanze ed eventi avversi. Al paziente, all'infermiere e al medico verrà chiesto di valutare individualmente il proprio livello di soddisfazione per la procedura di sedazione utilizzando una scala Likert a 7 punti (Appendici C-E).

Strategia di analisi: il test t per campioni indipendenti verrà utilizzato per confrontare le differenze nel tempo medio di sedazione totale e nel tempo di recupero tra i gruppi Ketamina e Ketamina-Propofol. Il test di Mann-Whitney sarà utilizzato per confrontare le differenze nei livelli di soddisfazione (misurati su una scala ordinale) tra i gruppi. Le differenze nelle proporzioni delle complicanze durante la procedura e gli eventi avversi durante il recupero saranno valutate dal test Chi-quadrato tra i gruppi. Un valore p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

Aspettativa: l'aspettativa dello studio è che i pazienti del pronto soccorso pediatrico che richiedono sedazione procedurale per una lesione ortopedica isolata con ketamina-propofol avranno un tempo di sedazione totale ridotto, tempo di recupero, complicanze e punteggi di soddisfazione migliorati rispetto ai pazienti che ricevono solo ketamina.