Ketamina/Propofol vs Ketamina sama w celu zmniejszenia złamań u dzieci

Cel: Sedacja zabiegowa stała się podstawową umiejętnością lekarzy medycyny ratunkowej, pozwalającą na przeprowadzenie bolesnych zabiegów w sposób bezpieczny, komfortowy i skuteczny. Idealny środek uspokajający zapewniałby skuteczny poziom sedacji, szybki początek i koniec, brak upośledzenia hemodynamicznego lub oddechowego oraz brak skutków ubocznych po zabiegu. Badano różne środki do sedacji zabiegowej u dzieci, jednak żaden obecnie stosowany środek nie spełnia wszystkich tych kryteriów (1).

Wstęp: Ketamina i Propofol to dwa środki, które zostały dobrze przebadane i są powszechnie stosowane jako pojedyncze środki do sedacji. Ketamina jest środkiem dysocjacyjnym, który ma właściwości amnezyjne i przeciwbólowe. Ma unikalną właściwość pozwalającą na głęboką sedację przy minimalnym wpływie na napęd oddechowy pacjenta. Stosowanie ketaminy nie powoduje niedociśnienia, a wręcz może pozytywnie wpływać na ciśnienie krwi. Ketamina była szeroko badana w sedacji pediatrycznej i została uznana za bezpieczną i skuteczną (2,3,4). Działania niepożądane związane ze stosowaniem ketaminy obejmują nudności i wymioty po zabiegu oraz nieprzyjemne zjawiska towarzyszące, takie jak pobudzenie lub halucynacje. Sedacja ketaminą może skutkować dłuższym czasem powrotu do zdrowia w porównaniu z innymi środkami uspokajającymi i wiąże się z niskim odsetkiem depresji oddechowej, bezdechu i skurczu krtani (1).

Propofol to środek uspokajająco-nasenny, który od ponad dekady jest popularny w sedacji zabiegowej dorosłych i dzieci. Szybki początek działania i krótki czas działania środka pozwalają na skuteczną sedację i powrót do zdrowia. Propofol ma właściwości przeciwwymiotne, a pozabiegowe działania niepożądane występują rzadko. Należy zachować ostrożność stosując Propofol, ponieważ może on wiązać się ze znaczną depresją oddechową i/lub niedociśnieniem (1). Długotrwałe stosowanie Propofolu u dzieci może powodować kwasicę, ale nie stanowi to problemu w przypadku jednorazowego zastosowania w ostrym bolesnym zabiegu.

Szereg badań wykazało, że połączenie ketaminy i propofolu w celu uspokojenia jest bezpieczne i skuteczne, przy czym większość danych uzyskano u dorosłych lub w badaniach dorosłych i dzieci z niewielką liczbą dzieci (5,6). Wydaje się, że połączenie tych dwóch środków zmniejsza skutki uboczne każdego leku stosowanego osobno i pozwala na szybki czas powrotu do zdrowia. Niedawno opublikowano prospektywną serię przypadków kanadyjskich pacjentów oddziałów ratunkowych, którym podawano ketaminę-propofol w celu sedacji zabiegowej (5). W tym badaniu 22% pacjentów stanowiły dzieci. Jednak do tej pory nie opublikowano ukierunkowanych badań porównujących ketaminę-propofol bezpośrednio z jakimkolwiek innym obecnie stosowanym schematem sedacji w pediatrycznych oddziałach ratunkowych.

Cel i hipoteza: Celem tego badania jest porównanie ketaminy-propofolu z samą ketaminą w podwójnie ślepej, randomizowanej, kontrolowanej próbie na pediatrycznym oddziale ratunkowym. Wierzymy, że połączenie tych dwóch środków zapewni nowatorską i skuteczniejszą opcję sedacji zabiegowej u pacjentów pediatrycznych oddziałów ratunkowych. Hipotezą badania jest to, że pacjenci oddziałów ratunkowych dla dzieci, którzy wymagają sedacji zabiegowej z powodu izolowanego urazu ortopedycznego ketaminą-propofolem, będą mieli krótszy całkowity czas sedacji, czas do wyzdrowienia, powikłania i lepsze wyniki w zakresie satysfakcji w porównaniu z pacjentami otrzymującymi samą ketaminę.

Schemat eksperymentu: To badanie będzie prospektywnym, podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym, w którym weźmie udział około 140 pacjentów w okresie od czerwca do października 2007 r.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1,96 + 0,84)2 * 202 / 102

n = 2 * 7,84 * 400 / 100

n = 62,7 lub 63 na grupę

Na podstawie powyższych obliczeń potrzeba 63 dzieci w każdej grupie, aby mieć 80% szans na wykrycie znaczącej klinicznie różnicy w całkowitym czasie sedacji wynoszącej 10 minut między grupami, przy założeniu współczynnika alfa równego 0,05 i odchylenia standardowego wynoszącego 20 minut. Dodaliśmy dodatkowych 7 pacjentów (10%) do każdej grupy, aby uwzględnić potencjalne odpady. Pisemna, świadoma zgoda zostanie uzyskana od rodzica/opiekuna w przypadku wszystkich dzieci spełniających kryteria włączenia do badania. Dodatkowo, wszystkie dzieci powyżej ósmego roku życia również zostaną poproszone o zgodę.

Interwencje: Po wyrażeniu świadomej zgody kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy ketamina-propofol lub ketamina-placebo. Zapieczętowane koperty zawierające losowe przydziały do ​​grupy otrzymującej ketaminę-propofol lub samą ketaminę zostaną przygotowane przez osobę niezwiązaną z badaniem za pomocą internetowego generatora liczb losowych, zbilansowanego w celu zapewnienia równego przydziału do każdej grupy.

Pacjenci z grupy tylko ketaminy otrzymają dożylnie dawkę 1,0 mg/kg ketaminy, a pacjenci z grupy ketamina-propofol otrzymają dożylnie dawkę 0,5 mg/kg ketaminy i 1,0 mg/kg propofolu w czasie zero. Dwie minuty po początkowej dawce środka uspokajającego, a następnie co 2 minuty, lekarz prowadzący oceni poziom sedacji pacjenta za pomocą skali sedacji Szpitala Dziecięcego Wisconsin (Załącznik A). Jeśli lekarz prowadzący stwierdzi, że poziom sedacji nie jest odpowiedni (wynik sedacji ≥ 3), dodatkowe badane leki (grupa ketaminy: 0,25 mg/kg ketaminy; grupa ketamina-propofol: 0,5 mg/kg propofolu) będą podawane co 2 minuty do osiągnięto odpowiednią sedację (sedacja głębokiej świadomości = wynik w skali sedacji Szpitala Dziecięcego Wisconsin < 3). Procedura rozpocznie się po uzyskaniu wyniku sedacji < 3.

Cała sedacja będzie wykonywana przy ciągłym monitorowaniu krążeniowo-oddechowym w oparciu o aktualne wytyczne szpitalne pod opieką i nadzorem zarejestrowanej pielęgniarki i lekarza pediatrycznego oddziału ratunkowego. Parametry życiowe, w tym częstość akcji serca, ciśnienie krwi, częstość oddechów i nasycenie tlenem będą monitorowane w sposób ciągły i rejestrowane co 2 minuty, z wyjątkiem ciśnienia krwi, które będzie rejestrowane co 4 minuty. Dyplomowana pielęgniarka asystująca zapisze również informacje dotyczące czasu ostatniego spożycia płynów i ciał stałych oraz masy ciała na standardowym szpitalnym formularzu rejestrowania sedacji i analgezji.

Oddzielny, znormalizowany arkusz danych (dodatek B) zostanie wykorzystany do zebrania czasu podania badanego leku po raz pierwszy, czasu rozpoczęcia procedury, czasu zakończenia procedury i czasu do wyzdrowienia. Po zakończeniu procedury, co 2 minuty, aż do pełnego wyzdrowienia, zapisywany będzie wynik powrotu do zdrowia w oparciu o zmodyfikowaną Skalę Aldrete'a przez pracownika naukowego zaślepionego co do interwencji, co określa się jako minimalny skumulowany wynik 8. Lekarz prowadzący zostanie poproszony o udokumentowanie wszelkich powikłań (m.in. niedociśnienia, bezdechu, niedotlenienia, skurczu krtani i bólu przy iniekcji), które wystąpiły podczas zabiegu oraz konieczności interwencji. Pielęgniarka opiekująca się pacjentem będzie również odnotowywać wszelkie zdarzenia niepożądane (nudności, wymioty, pobudzenie), które wystąpiły w okresie rekonwalescencji.

Miary wyników: Pierwszorzędowym wynikiem będzie całkowity czas sedacji, zdefiniowany jako czas, w którym pierwszy badany lek został wstrzyknięty do całkowitego wyzdrowienia pacjenta z minimalnym wynikiem powrotu do zdrowia ≥ 8. Wyniki drugorzędne będą obejmować czas do wyzdrowienia; satysfakcja pacjenta, pielęgniarki i lekarza; powikłania i zdarzenia niepożądane. Pacjent, pielęgniarka i lekarz zostaną poproszeni o indywidualną ocenę stopnia zadowolenia z zabiegu sedacji za pomocą 7-stopniowej skali Likerta (załączniki C-E).

Strategia analiz: Test t dla niezależnych próbek zostanie wykorzystany do porównania różnic w średnim całkowitym czasie sedacji i czasie powrotu do zdrowia między grupami otrzymującymi ketaminę i ketaminę-propofol. Test Manna-Whitneya posłuży do porównania różnic w poziomach satysfakcji (mierzonych na skali porządkowej) pomiędzy grupami. Różnice w proporcjach powikłań podczas zabiegu i zdarzeń niepożądanych w okresie rekonwalescencji zostaną ocenione za pomocą testu Chi-Square pomiędzy grupami. Wartość p <0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.

Oczekiwanie: Oczekuje się, że pacjenci oddziałów ratunkowych dla dzieci wymagających sedacji zabiegowej z powodu izolowanego urazu ortopedycznego za pomocą ketaminy-propofolu będą mieli krótszy całkowity czas sedacji, czas do wyzdrowienia, powikłania i lepsze wyniki w zakresie zadowolenia w porównaniu z pacjentami otrzymującymi samą ketaminę.