소아 골절 감소를 위한 케타민/프로포폴 대 케타민 단독 요법

목 적: 시술 진정은 고통스러운 시술을 안전하고 편안하며 효율적으로 완수할 수 있는 응급실 의사의 필수 기술이 되었다. 이상적인 진정제는 효과적인 수준의 진정, 신속한 발병 및 상쇄, 혈역학 또는 호흡 손상의 부재, 시술 후 부작용의 부재를 허용합니다. 소아 시술 진정을 위해 다양한 약제가 연구되었지만 현재 사용되는 약제는 이러한 기준을 모두 충족하지 않습니다(1).

배경: 케타민(Ketamine)과 프로포폴(Propofol)은 잘 연구된 두 가지 약제로 일반적으로 단일 진정제로 사용된다. 케타민은 기억상실 및 진통 성질을 갖는 해리성 물질이다. 그것은 환자의 호흡 드라이브에 최소한의 영향을 미치면서 깊은 진정을 허용하는 독특한 특성을 가지고 있습니다. 케타민 사용은 저혈압을 유발하지 않으며 실제로 혈압에 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 케타민은 소아 진정제에 대해 광범위하게 연구되었으며 안전하고 효과적인 것으로 밝혀졌습니다(2,3,4). 케타민 사용과 관련된 부작용으로는 시술 후 메스꺼움 및 구토, 동요 또는 환각과 같은 불쾌한 출현 현상이 있습니다. 케타민 진정제는 다른 진정제에 비해 회복 시간이 길어질 수 있으며 호흡 억제, 무호흡 및 후두 경련 발생률이 낮습니다(1).

프로포폴은 10년 이상 성인 및 소아 시술 진정에 널리 사용되어 온 진정-수면제입니다. 약제의 빠른 효과 발현과 짧은 작용 지속 시간으로 효율적인 진정 및 회복이 가능합니다. 프로포폴은 진토작용이 있어 시술 후 부작용이 드물다. 심각한 호흡 억제 및/또는 저혈압과 연관될 수 있으므로 프로포폴을 사용할 때는 주의해야 합니다(1). 소아에서 프로포폴의 장기간 사용은 산증을 유발할 수 있지만 급성 통증 시술을 위한 단일 사용에는 문제가 되지 않습니다.

많은 연구에서 진정 작용을 위한 케타민과 프로포폴의 조합이 안전하고 효과적이라는 것을 입증했으며, 대부분의 데이터는 성인 또는 소수의 어린이를 대상으로 한 성인-아동 연구에서 나타났습니다(5,6). 두 약제의 조합은 단독으로 사용되는 각 약물의 부작용을 줄이는 것으로 보이며 빠른 회복 시간을 허용합니다. 절차적 진정을 위해 Ketamine-Propofol을 투여한 캐나다 응급실 환자의 전향적 사례 시리즈가 최근 발표되었습니다(5). 이 연구에서 환자의 22%가 어린이였습니다. 그러나 현재까지 Ketamine-Propofol을 소아 응급실 환경에서 현재 사용되는 다른 진정 요법과 정면으로 비교하는 표적 연구는 발표되지 않았습니다.

목적 및 가설: 이 연구의 목적은 소아 응급실에서 이중 맹검, 무작위, 통제 시험에서 Ketamine-Propofol과 Ketamine 단독을 비교하는 것입니다. 우리는 이 두 약제의 조합이 소아 응급실 환자의 시술 진정을 위한 새롭고 보다 효과적인 옵션을 제공할 것이라고 믿습니다. 이 연구의 가설은 Ketamine-Propofol을 사용한 고립된 정형외과적 부상에 대해 절차적 진정이 필요한 소아 응급실 환자가 Ketamine을 단독으로 투여받은 환자에 비해 총 진정 시간, 회복 시간, 합병증 및 개선된 만족도 점수가 감소할 것이라는 것입니다.

실험 설계: 이 연구는 2007년 6월부터 10월까지 약 140명의 환자가 등록될 것으로 예상되는 전향적 이중 맹검 무작위 통제 임상 시험입니다.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1.96 + 0.84)2 * 202 / 102

n = 2 * 7.84 * 400 / 100

n = 그룹당 62.7 또는 63

위의 계산을 기반으로 각 그룹에 63명의 어린이가 있어야 알파가 0.05이고 표준 편차가 20분이라고 가정할 때 그룹 간 10분의 총 진정 시간에서 임상적으로 의미 있는 차이를 감지할 확률이 80%가 됩니다. 잠재적인 탈락을 설명하기 위해 각 그룹에 7명의 환자(10%)를 추가했습니다. 연구 포함 기준을 충족하는 모든 아동에 대해 부모/보호자로부터 서면 동의서를 얻을 것입니다. 또한 8세 이상의 모든 어린이도 동의를 구해야 합니다.

개입: 정보에 입각한 동의를 한 후 적격 환자는 무작위 할당을 통해 케타민-프로포폴 그룹 또는 케타민-위약 그룹에 배정됩니다. 케타민-프로포폴 또는 케타민 단독 그룹에 대한 무작위 할당을 포함하는 봉인된 봉투는 웹 기반 난수 생성기를 사용하여 연구와 연결되지 않은 개인이 각 그룹에 균등하게 할당되도록 균형을 맞춰 준비합니다.

케타민 단독 그룹의 환자는 1.0mg/kg 케타민을 정맥 투여하고 케타민-프로포폴 그룹의 환자는 0.5mg/kg 케타민과 1.0mg/kg 프로포폴을 정맥 투여합니다. 진정제 최초 투여 후 2분, 그 후 매 2분마다 주치의가 위스콘신 소아 병원 진정 척도(부록 A)를 사용하여 환자의 진정 수준을 평가합니다. 주치의가 진정 수준이 적절하지 않다고 판단하는 경우(진정 점수 ≥ 3) 추가 연구 약물(Ketamine 그룹: 0.25 mg/kg Ketamine; Ketamine-Propofol 그룹: 0.5 mg/kg Propofol)이 될 때까지 2분마다 투여됩니다. 적절한 진정이 이루어집니다(심부 의식 진정 = Children's Hospital of Wisconsin Sedation Scale Score < 3). 진정 점수 < 3에 도달하면 절차가 시작됩니다.

모든 진정은 소아 응급실에 등록된 간호사 및 의사의 관리 및 감시 하에 현재 병원 지침에 따라 지속적인 심폐 모니터링 하에 수행됩니다. 심박수, 혈압, 호흡수 및 산소 포화도를 포함한 활력 징후는 지속적으로 모니터링되며 4분마다 기록되는 혈압을 제외하고 2분마다 기록됩니다. 보조 등록 간호사는 또한 병원의 표준 절차 진정 및 진통 기록 양식에 마지막 액체 및 고체 섭취 시간과 체중에 관한 정보를 기록합니다.

별도의 표준화된 데이터시트(부록 B)를 사용하여 연구 약물이 처음 투여된 시간, 절차가 시작된 시간, 절차가 완료된 시간 및 회복 시간을 수집합니다. 절차가 완료되면 수정된 Aldrete 척도를 기반으로 한 회복 점수가 최소 누적 점수 8로 정의된 완전한 회복까지 2분마다 사용된 개입에 대해 눈이 먼 연구 동료에 의해 기록됩니다. 주치의는 시술 중 발생한 모든 합병증(저혈압, 무호흡, 저산소증, 후두경련 및 주사 시 통증 포함)과 개입이 필요한 경우 문서화하도록 요청받을 것입니다. 환자를 돌보는 간호사는 회복 중에 발생한 부작용(메스꺼움, 구토, 초조)도 기록합니다.

결과 측정: 1차 결과는 환자가 최소 회복 점수 ≥ 8로 완전히 회복될 때까지 첫 번째 연구 약물을 주사한 시간으로 정의되는 총 진정 시간입니다. 2차 결과에는 회복 시간이 포함됩니다. 환자, 간호사 및 의사 만족도; 합병증 및 부작용. 환자, 간호사 및 의사는 7점 리커트 척도(부록 C-E)를 사용하여 진정 절차에 대한 만족도를 개별적으로 평가하도록 요청받을 것입니다.

전략 분석: 독립적인 샘플 t-테스트를 ​​사용하여 Ketamine과 Ketamine-Propofol 그룹 간의 평균 총 진정 시간과 회복 시간의 차이를 비교합니다. Mann-Whitney 테스트는 그룹 간의 만족도 수준(서수 척도로 측정)의 차이를 비교하는 데 사용됩니다. 시술 중 합병증 비율의 차이와 회복 중 부작용은 그룹 간 카이-제곱 테스트로 평가됩니다. p 값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

기대: 이 연구의 기대는 케타민-프로포폴로 고립된 정형외과적 부상에 대해 절차적 진정이 필요한 소아 응급실 환자가 케타민 단독을 투여받은 환자에 비해 총 진정 시간, 회복 시간, 합병증 및 개선된 만족도 점수가 감소할 것이라는 것입니다.