Ketamiini/propofoli vs. Ketamiini yksinään lasten murtumien vähentämiseen

Tarkoitus: Proseduurista sedaatiosta on tullut ensiapulääkäreiden välttämätön taito, joka mahdollistaa tuskallisten toimenpiteiden suorittamisen turvallisesti, mukavasti ja tehokkaasti. Ihanteellinen rauhoittava aine mahdollistaisi tehokkaan sedaation tason, nopean alkamisen ja poistumisen, hemodynaamisen tai hengityshäiriön puuttumisen ja toimenpiteen jälkeisten sivuvaikutusten puuttumisen. Useita aineita on tutkittu lasten toimenpiteeseen liittyvää sedaatiota varten, mutta yksikään tällä hetkellä käytetty aine ei täytä kaikkia näitä kriteerejä (1).

Tausta: Ketamiini ja propofoli ovat kaksi ainetta, joita on tutkittu hyvin ja joita käytetään yleisesti yksinään rauhoittamiseen. Ketamiini on dissosioiva aine, jolla on amnestisia ja analgeettisia ominaisuuksia. Sillä on ainutlaatuinen ominaisuus, joka mahdollistaa syvän sedaation, jolla on minimaaliset vaikutukset potilaan hengityselimiin. Ketamiinin käyttö ei aiheuta hypotensiota ja sillä voi itse asiassa olla positiivinen vaikutus verenpaineeseen. Ketamiinia on tutkittu laajasti lasten sedaatiossa, ja sen on todettu olevan turvallinen ja tehokas (2, 3, 4). Ketamiinin käyttöön liittyviä sivuvaikutuksia ovat toimenpiteen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu sekä epämiellyttävät ilmaantumisilmiöt, kuten kiihtyneisyys tai hallusinaatiot. Ketamiinisedaatio voi johtaa pidempiin toipumisaikaan verrattuna muihin rauhoittaviin aineisiin, ja sillä on alhainen hengityslaman, apnean ja laryngospasmin esiintyvyys (1).

Propofoli on rauhoittava ja hypnoottinen aine, joka on ollut suosittu aikuisten ja lasten terapiassa yli vuosikymmenen ajan. Aineen nopea vaikutuksen alkaminen ja lyhyt vaikutusaika mahdollistavat tehokkaan sedaation ja palautumisen. Propofolilla on antiemeettisiä ominaisuuksia, ja toimenpiteen jälkeiset sivuvaikutukset ovat harvinaisia. Varovaisuutta on noudatettava Propofolin kanssa, koska siihen voi liittyä merkittävää hengityslamaa ja/tai hypotensiota (1). Propofolin pitkäaikainen käyttö lapsilla voi aiheuttaa asidoosin, mutta tämä ei ole ongelma kerta-käytössä akuutissa kivulias toimenpiteessä.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ketamiinin ja propofolin yhdistelmä sedaatiossa on turvallinen ja tehokas. Suurin osa tiedoista on tehty aikuisilla tai aikuisten ja lasten välisissä tutkimuksissa pienellä määrällä lapsia (5,6). Näiden kahden aineen yhdistelmä näyttää vähentävän kunkin yksinään käytetyn lääkkeen sivuvaikutuksia ja mahdollistaa nopean toipumisajan. Äskettäin on julkaistu tapaussarja kanadalaisista ensiapupoliklinikalla olevista potilaista, joille on annettu Ketamiini-Propofolia toimenpiteeseen sedaatioon (5). Tässä tutkimuksessa 22 % potilaista oli lapsia. Tähän mennessä ei kuitenkaan ole julkaistu kohdennettua tutkimusta, jossa ketamiini-propofolia verrattaisiin mihinkään muuhun tällä hetkellä käytettävään sedaatioon lasten ensiapuosastolla.

Tavoite ja hypoteesi: Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata ketamiini-propofolia vain ketamiiniin kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa lasten ensiapuosastolla. Uskomme, että näiden kahden aineen yhdistelmä tarjoaa uudenlaisen ja tehokkaamman vaihtoehdon toimenpiteeseen sedaatioon lasten ensiapuosaston potilailla. Tutkimuksen hypoteesi on, että lasten päivystyspoliklinikalla potilailla, jotka tarvitsevat toimenpiderauhoitusta yksittäisen ortopedisen vamman vuoksi Ketamine-Propofolilla, kokonaissedaatioaika, toipumiseen kuluva aika, komplikaatiot ja paremmat tyytyväisyyspisteet ovat lyhentyneet verrattuna potilaisiin, jotka saavat Ketamiinia yksinään.

Kokeellinen suunnittelu: Tämä tutkimus on prospektiivinen, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus, johon odotetaan osallistuvan noin 140 potilasta kesä-lokakuussa 2007.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1,96 + 0,84) 2 * 202 / 102

n = 2 * 7,84 * 400/100

n = 62,7 tai 63 ryhmää kohden

Yllä olevan laskelman perusteella kuhunkin ryhmään tarvitaan 63 lasta, jotta heillä on 80 %:n mahdollisuus havaita kliinisesti merkittävä ero 10 minuutin kokonaissedaatioajassa ryhmien välillä, olettaen, että alfa on 0,05 ja standardipoikkeama 20 minuuttia. Olemme lisänneet jokaiseen ryhmään vielä 7 potilasta (10 %) mahdollisten keskeytysten huomioon ottamiseksi. Vanhemmilta/huoltajilta hankitaan kirjallinen, tietoon perustuva suostumus kaikilta lapsilta, jotka täyttävät tutkimukseen osallistumiskriteerit. Lisäksi kaikilta yli 8-vuotiailta lapsilta pyydetään suostumus.

Toimenpiteet: Tietoon perustuvan suostumuksen antamisen jälkeen kelvolliset potilaat jaetaan joko Ketamiini-propofoli- tai Ketamiini-plasebo-ryhmään satunnaisallokoimalla. Sinetöidyt kirjekuoret, jotka sisältävät satunnaistetun määrityksen joko ketamiini-propofolia tai vain ketamiinia sisältävään ryhmään, valmistelee tutkimukseen liittymätön henkilö käyttämällä verkkopohjaista satunnaislukugeneraattoria, joka on tasapainotettu tasapuolisen jakamisen varmistamiseksi jokaiselle ryhmälle.

Potilaat, jotka saavat vain ketamiinia, saavat suonensisäisen annoksen 1,0 mg/kg ketamiinia ja ketamiini-propofoliryhmän potilaat saavat laskimonsisäisen annoksen 0,5 mg/kg ketamiinia ja 1,0 mg/kg propofolia ajanhetkellä nolla. Kaksi minuuttia rauhoittavan aineen aloitusannoksen jälkeen ja sen jälkeen joka 2. minuutti hoitava lääkäri arvioi potilaan sedaation tason käyttämällä Children's Hospital of Wisconsin Sedation Scalea (liite A). Jos hoitava lääkäri katsoo, että sedaatiotaso ei ole riittävä (sedaatiopisteet ≥ 3), annetaan lisätutkimuslääkkeitä (ketamiiniryhmä: 0,25 mg/kg ketamiinia; ketamiini-propofoliryhmä: 0,5 mg/kg propofolia) 2 minuutin välein, kunnes riittävä sedaatio saavutetaan (syvätietoinen sedaatio = Children's Hospital of Wisconsin Sedation Scale Score < 3). Toimenpide alkaa, kun sedaatiopistemäärä on < 3.

Kaikki sedaatiot suoritetaan jatkuvassa kardiorespiratorisessa seurannassa sairaalan nykyisten ohjeiden mukaisesti lasten ensiapuosaston rekisteröidyn sairaanhoitajan ja lääkärin valvonnassa. Elintoimintoja, kuten sykettä, verenpainetta, hengitystiheyttä ja happisaturaatiota, seurataan jatkuvasti ja kirjataan 2 minuutin välein, lukuun ottamatta verenpainetta, joka tallennetaan 4 minuutin välein. Avustava sairaanhoitaja kirjaa myös tiedot viimeisimmän nesteen ja kiintoainesaannin ajasta ja ruumiinpainosta sairaalan normaaliin rauhoittavaan ja analgesiaan liittyvään tietuelomakkeeseen.

Erilliseen standardoituun tietolehteen (Liite B) kerätään aika, jolloin tutkimuslääkettä annettiin ensimmäisen kerran, toimenpiteen alkamisaika, toimenpiteen päättymisaika ja toipumisaika. Toimenpiteen päätyttyä tutkija kirjaa muokattuun Aldrete-asteikkoon perustuvan toipumispistemäärän, joka on sokeutunut käytetystä interventiosta 2 minuutin välein, kunnes täydellinen toipuminen on määritelty vähimmäispistemääräksi 8. Hoitavaa lääkäriä pyydetään dokumentoimaan toimenpiteen aikana esiintyneet komplikaatiot (mukaan lukien hypotensio, apnea, hypoksia, kurkunpään kouristus ja kipu injektion yhteydessä) sekä mahdolliset toimenpiteet. Potilasta hoitava sairaanhoitaja kirjaa myös kaikki toipumisen aikana esiintyneet haittatapahtumat (pahoinvointi, oksentelu, kiihtyneisyys).

Tulosmittaukset: Ensisijainen tulos on kokonaissedaatioaika, joka määritellään ajaksi, jolloin ensimmäinen tutkimuslääke injektoitiin, kunnes potilas on täysin toipunut minimipalautuspistemäärällä ≥ 8. Toissijaisiin tuloksiin sisältyy toipumiseen kulunut aika; potilaan, sairaanhoitajan ja lääkärin tyytyväisyys; komplikaatioita ja haittatapahtumia. Potilasta, sairaanhoitajaa ja lääkäriä pyydetään arvioimaan yksilöllisesti tyytyväisyytensä sedaatioon 7-pisteen Likert-asteikolla (liitteet C-E).

Analyysistrategia: Riippumattomien näytteiden t-testiä käytetään vertaamaan eroja keskimääräisessä kokonaissedaatioajassa ja toipumisajassa ketamiini- ja ketamiini-propofoliryhmien välillä. Mann-Whitneyn testiä käytetään vertaamaan eroja tyytyväisyystasoissa (mitattuna järjestysasteikolla) ryhmien välillä. Erot toimenpiteen aikaisten komplikaatioiden ja toipumisen aikana ilmenevien haittatapahtumien suhteissa arvioidaan Chi-Square-testillä ryhmien välillä. P-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

Odotus: Tutkimuksessa odotetaan, että lasten päivystyspoliklinikalla potilailla, jotka tarvitsevat menettelyllistä rauhoitusta yksittäisen ortopedisen vamman vuoksi Ketamine-Propofolilla, kokonaissedaatioaika, toipumisaika, komplikaatiot ja paremmat tyytyväisyyspisteet ovat lyhentyneet verrattuna potilaisiin, jotka saavat ketamiinia yksinään.