Ketamin/Propofol vs. Ketamin allein zur Frakturreduktion bei Kindern

Zweck: Die prozedurale Sedierung ist zu einer wesentlichen Fähigkeit für Notärzte geworden, die es ermöglicht, schmerzhafte Eingriffe auf sichere, bequeme und effiziente Weise abzuschließen. Das ideale Beruhigungsmittel würde ein wirksames Maß an Sedierung, ein schnelles Einsetzen und Abklingen, das Fehlen einer hämodynamischen oder respiratorischen Beeinträchtigung und das Fehlen von Nebenwirkungen nach dem Eingriff ermöglichen. Eine Vielzahl von Mitteln wurde für die pädiatrische Sedierung untersucht, jedoch erfüllt kein derzeit verwendetes Mittel alle diese Kriterien (1).

Hintergrund: Ketamin und Propofol sind zwei gut untersuchte Wirkstoffe, die häufig als Einzelwirkstoffe zur Sedierung eingesetzt werden. Ketamin ist ein dissoziatives Mittel mit amnestischen und analgetischen Eigenschaften. Es hat die einzigartige Eigenschaft, eine tiefe Sedierung mit minimalen Auswirkungen auf den Atemantrieb des Patienten zu ermöglichen. Ketaminkonsum verursacht keine Hypotonie und kann sich sogar positiv auf den Blutdruck auswirken. Ketamin wurde ausgiebig in der pädiatrischen Sedierung untersucht und hat sich als sicher und wirksam erwiesen (2,3,4). Zu den Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Verwendung von Ketamin gehören Übelkeit und Erbrechen nach dem Eingriff sowie unangenehme Erscheinungsphänomene wie Unruhe oder Halluzinationen. Die Sedierung mit Ketamin kann im Vergleich zu anderen Beruhigungsmitteln zu verlängerten Erholungszeiten führen und hat eine geringe Rate an Atemdepression, Apnoe und Laryngospasmus (1).

Propofol ist ein sedierend-hypnotisches Mittel, das seit über einem Jahrzehnt für die Verwendung in der prozeduralen Sedierung von Erwachsenen und Kindern beliebt ist. Der schnelle Wirkungseintritt und die kurze Wirkungsdauer des Mittels ermöglichen eine effiziente Sedierung und Genesung. Propofol hat antiemetische Eigenschaften und Nebenwirkungen nach dem Eingriff sind selten. Bei Propofol ist Vorsicht geboten, da es mit einer erheblichen Atemdepression und/oder Hypotonie einhergehen kann (1). Die längere Anwendung von Propofol bei Kindern kann zu einer Azidose führen, dies ist jedoch bei einmaliger Anwendung bei einem akuten schmerzhaften Eingriff kein Problem.

Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Kombination von Ketamin und Propofol zur Sedierung sicher und wirksam ist, wobei die meisten Daten bei Erwachsenen oder in Erwachsenen-Kind-Studien mit einer kleinen Anzahl von Kindern vorliegen (5,6). Die Kombination der beiden Wirkstoffe scheint die Nebenwirkungen jedes allein verwendeten Medikaments zu reduzieren und ermöglicht eine schnelle Genesungszeit. Kürzlich wurde eine prospektive Fallserie von kanadischen Notaufnahmepatienten veröffentlicht, denen Ketamin-Propofol zur prozeduralen Sedierung verabreicht wurde (5). In dieser Studie waren 22 % der Patienten Kinder. Bis heute wurde jedoch keine zielgerichtete Studie veröffentlicht, in der Ketamin-Propofol Kopf an Kopf mit einem anderen derzeit verwendeten Sedierungsschema in einer pädiatrischen Notaufnahme verglichen wurde.

Ziel & Hypothese: Das Ziel dieser Studie ist es, Ketamin-Propofol mit Ketamin-only in einer doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studie in einer pädiatrischen Notaufnahme zu vergleichen. Wir glauben, dass die Kombination dieser beiden Wirkstoffe eine neue und wirksamere Option für die prozedurale Sedierung bei Patienten in der pädiatrischen Notaufnahme bieten wird. Die Hypothese der Studie ist, dass Patienten in der pädiatrischen Notaufnahme, die eine prozedurale Sedierung für eine isolierte orthopädische Verletzung mit Ketamin-Propofol benötigen, im Vergleich zu Patienten, die Ketamin allein erhalten, eine kürzere Gesamtsedierungszeit, Zeit bis zur Genesung, Komplikationen und verbesserte Zufriedenheitswerte aufweisen.

Experimentelles Design: Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit einer erwarteten Aufnahme von etwa 140 Patienten von Juni bis Oktober 2007.

n = 2 * (Z1-α/2 + Z1-β)2 * σ2 / ∆2

n = 2 * (1,96 + 0,84)2 * 202 / 102

n = 2 * 7,84 * 400 / 100

n = 62,7 oder 63 pro Gruppe

Basierend auf der obigen Berechnung werden 63 Kinder in jeder Gruppe benötigt, um eine 80 %ige Chance zu haben, einen klinisch bedeutsamen Unterschied in der Gesamtsedierungszeit von 10 Minuten zwischen den Gruppen zu erkennen, wobei ein Alpha von 0,05 und eine Standardabweichung von 20 Minuten angenommen werden. Wir haben jeder Gruppe weitere 7 Patienten (10 %) hinzugefügt, um mögliche Ausfälle zu berücksichtigen. Für alle Kinder, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen, wird eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung von einem Elternteil/Erziehungsberechtigten eingeholt. Außerdem werden alle Kinder über acht Jahren um ihre Zustimmung gebeten.

Interventionen: Nach Einverständniserklärung werden geeignete Patienten per Zufallsprinzip entweder der Ketamin-Propofol-Gruppe oder der Ketamin-Placebo-Gruppe zugeordnet. Versiegelte Umschläge mit einer randomisierten Zuordnung zu entweder der Ketamin-Propofol- oder der Nur-Ketamin-Gruppe werden von einer Person, die nicht mit der Studie in Verbindung steht, unter Verwendung eines webbasierten Zufallszahlengenerators vorbereitet, der ausgewogen ist, um eine gleiche Zuordnung zu jeder Gruppe sicherzustellen.

Patienten in der Ketamin-only-Gruppe erhalten eine intravenöse Dosis von 1,0 mg/kg Ketamin und Patienten in der Ketamin-Propofol-Gruppe erhalten eine intravenöse Dosis von 0,5 mg/kg Ketamin und 1,0 mg/kg Propofol zum Zeitpunkt Null. Zwei Minuten nach der Anfangsdosis des Beruhigungsmittels und danach alle 2 Minuten beurteilt der behandelnde Arzt den Sedierungsgrad des Patienten anhand der Sedierungsskala des Children's Hospital of Wisconsin (Anhang A). Wenn der behandelnde Arzt feststellt, dass die Sedierung nicht ausreichend ist (Sedierungsscore ≥ 3), werden zusätzliche Studienmedikamente (Ketamin-Gruppe: 0,25 mg/kg Ketamin; Ketamin-Propofol-Gruppe: 0,5 mg/kg Propofol) alle 2 Minuten verabreicht, bis adäquate Sedierung erreicht wird (tiefe bewusste Sedierung = Children's Hospital of Wisconsin Sedation Scale Score < 3). Sobald ein Sedierungswert < 3 erreicht ist, beginnt das Verfahren.

Alle Sedierungen werden unter kontinuierlicher kardiorespiratorischer Überwachung gemäß den aktuellen Krankenhausrichtlinien unter der Pflege und Überwachung einer pädiatrischen Notaufnahme und eines Arztes durchgeführt. Vitalfunktionen wie Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung werden kontinuierlich überwacht und alle 2 Minuten aufgezeichnet, mit Ausnahme des Blutdrucks, der alle 4 Minuten aufgezeichnet wird. Die assistierende examinierte Pflegekraft wird auch Informationen über den Zeitpunkt der letzten Flüssigkeits- und Feststoffaufnahme und das Körpergewicht auf dem Standardformular für Sedierung und Analgesie des Krankenhauses vermerken.

Ein separates, standardisiertes Datenblatt (Anhang B) wird verwendet, um den Zeitpunkt der ersten Verabreichung des Studienmedikaments, den Zeitpunkt des Beginns des Verfahrens, den Zeitpunkt des Abschlusses des Verfahrens und die Zeit bis zur Genesung zu erfassen. Nach Abschluss des Verfahrens wird von einem wissenschaftlichen Mitarbeiter, der hinsichtlich der verwendeten Intervention verblindet ist, bis zur vollständigen Genesung alle 2 Minuten ein Erholungswert auf der Grundlage einer modifizierten Aldrete-Skala aufgezeichnet, der als kumulativer Mindestwert von 8 definiert ist. Der behandelnde Arzt wird gebeten, alle Komplikationen (einschließlich Hypotonie, Apnoe, Hypoxie, Laryngospasmus und Schmerzen bei der Injektion), die während des Eingriffs aufgetreten sind, und gegebenenfalls erforderliche Eingriffe zu dokumentieren. Die Pflegekraft, die sich um den Patienten kümmert, wird auch alle unerwünschten Ereignisse (Übelkeit, Erbrechen, Unruhe) aufzeichnen, die während der Genesung aufgetreten sind.

Ergebnismessungen: Das primäre Ergebnis ist die Gesamtsedierungszeit, definiert als die Zeit, in der das erste Studienmedikament injiziert wurde, bis sich der Patient vollständig erholt hat, mit einem minimalen Erholungswert von ≥ 8. Sekundäre Ergebnisse umfassen die Zeit bis zur Genesung; Patienten-, Pflegepersonal- und Arztzufriedenheit; Komplikationen und Nebenwirkungen. Der Patient, die Krankenschwester und der Arzt werden gebeten, ihre Zufriedenheit mit dem Sedierungsverfahren anhand einer 7-Punkte-Likert-Skala (Anhänge C–E) individuell einzuschätzen.

Analysestrategie: Der t-Test unabhängiger Stichproben wird verwendet, um die Unterschiede in der mittleren Gesamtsedierungszeit und der Erholungszeit zwischen den Ketamin- und Ketamin-Propofol-Gruppen zu vergleichen. Der Mann-Whitney-Test wird verwendet, um Unterschiede im Zufriedenheitsgrad (gemessen auf einer Ordinalskala) zwischen Gruppen zu vergleichen. Unterschiede in den Anteilen von Komplikationen während des Eingriffs und unerwünschten Ereignissen während der Genesung werden durch den Chi-Quadrat-Test zwischen den Gruppen bewertet. Ein p-Wert < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.

Erwartung: Die Studie geht davon aus, dass Patienten in der pädiatrischen Notaufnahme, die eine prozedurale Sedierung für eine isolierte orthopädische Verletzung mit Ketamin-Propofol benötigen, im Vergleich zu Patienten, die Ketamin allein erhalten, eine kürzere Gesamtsedierungszeit, Zeit bis zur Genesung, Komplikationen und verbesserte Zufriedenheitswerte aufweisen werden.