連続静脈血液透析濾過における局所クエン酸抗凝固療法の簡略化されたプロトコルの評価

急性腎不全は重症患者によく見られ [1-3] 、罹患率と死亡率の独立した要因です [4,5]。 継続的な腎代替療法 (CRRT) は、このグループの腎代替に一般的に使用されます。 これには体外回路が必要であり、その維持には抗凝固療法が必要です。 ヘパリンは、CRRT で使用される最も一般的な抗凝固剤です。 ただし、CRRT のためのヘパリン曝露は、手術または外傷後の主要なリスクです。 クエン酸塩は、血漿交換および慢性透析の局所抗凝固剤として長年使用されており [12,13]、CRRT にますます使用されています。 局所抗凝固療法とは、患者の全身循環における凝固を変更することなく、体外回路内で抗凝固療法を提供することを指します。 カルシウムは凝固の補助因子です。 クエン酸塩は、体外回路の血液中のイオン化カルシウムのレベルを、凝固が起こらないレベルまで低下させます。 血液が患者の全身循環に戻されると、カルシウムレベルが回復し、凝固が再び起こります。 クエン酸抗凝固療法を使用した CRRT の腎置換液は、カルシウムを含まないものにする必要があります。 [14-19] 出血のリスクが低下しているにもかかわらず、市販のカルシウムを含まない溶液の不足と多くのプロトコルの複雑さにより、クエン酸局所抗凝固療法の広範な採用は制限されています. この複雑さの一部は、局所抗凝固を達成するために、体外回路への別個のクエン酸塩注入の要件です。 この簡略化されたプロトコルは、抗凝固剤および緩衝剤の両方としてプレフィルターに注入された置換液にクエン酸を提供します。

適切な補充率を予測するために、Hospal Gambro の科学研究所は、投与された補充液および血液透析液の成分と患者の複雑な代謝系との間の生理学的相互作用を予測する計算モデルを開発しました。 これらの相互作用は、大部分、血流や限外濾過率などの全身パラメーター、および酸塩基状態や肝機能などの患者パラメーターによって影響を受けます。 この計算モデルは、結果を予測し、クエン酸抗凝固剤の投与によって引き起こされる代謝障害のマージンを狭める能力に関して、臨床的検証が必要です。 クエン酸 8 mmol/L とクエン酸 4 mmol/L を使用した同様の補充液の以前の研究では、一部の被験者で臨床的意義が最小限の軽度の代謝性アシドーシスが発生したため、この研究では、クエン酸 10 mmol/L を含む液体の修正バージョンを評価します。最適な代謝バランスを提供するように計算されたクエン酸 2 mmol/L。

科目：

Prisma-CFM マシンを使用して CVVHDF で治療されたアルバータ大学病院の一般システム ICU の 20 人の患者が調査されます。

包含基準:

1. 17 歳から 80 歳までの男性または女性。
2. 集中治療室の患者。
3. CVVHDFを必要とする腎不全。
4. 少なくとも 72 時間は生存する可能性があります。

除外基準

1. 年齢 > 80 歳
2. 全身抗凝固療法、線溶療法または活性化プロテイン C の必要性
3. 急性または慢性肝不全

患者は、前希釈モードで通常の CVVHDF 設定によって治療されます。 クエン酸補充液の補充流量は、血液ポンプの速度に依存します [一定の比率、9.3 および下の表を参照]。 平均透析液流量は、所望の塩基当量摂取量に従って、100ml/時から2500ml/時の間である。 アクセス圧は-100～150mmHgに保たれています。 アクセス圧力と戻り圧力が監視されます。 特別に調合された補充液および透析液が使用されます。

クエン酸抗凝固作用 公表された文献データは、体外回路を維持するのに十分な抗凝固作用を提供する0.4mmol/l未満にイオン化血清カルシウムのレベルを下げるためには、未希釈血液の3.5～4mmol/lの平均クエン酸投与量が必要であることを示しています。 このプロトコルでは、3.5 mmol/l 血液の最小クエン酸濃度が使用されます。 注入されたクエン酸補充液は、クエン酸三ナトリウムとクエン酸の混合物 (10mmol/l クエン酸三ナトリウムと 2mmol/l クエン酸) を含んでいます。 予備的な結果は、この混合物の抗凝固能がプレーンな 12 mmol/l クエン酸三ナトリウム溶液と同様であることを証明しました。 したがって、クエン酸補充液の固定比率は、有効な血流 1 リットルあたりポンプ前希釈モードで注入されます。

カルシウム補給：

血液濾過器による限外濾過液中のクエン酸カルシウムおよびクエン酸マグネシウムの損失は、全身性低カルシウム血症および低マグネシウム血症を避けるために補償する必要があります。 ０．９％生理食塩水の１０００ｍｌバッグから３００ｍｌを取り出し、続いてこのバッグに１０％グルコン酸カルシウム２００ｍｌを加えることにより、カルシウム置換溶液を調製する。 このグルコン酸カルシウム溶液は、中央ラインを介して初期注入速度６０ｍｌ／ｈｒで注入される。 イオン化カルシウムレベルを6～8時間ごとに監視し、輸液の流速を変更して補正します。

カリウム置換:

カリウムは、臨床的要件に基づいて補充液および透析液に追加されます。

炭酸水素ナトリウム調整：

重炭酸ナトリウムのレベルは、補液の流量 (クエン酸の摂取量) と透析液の流量 (重炭酸塩の摂取量) の影響を受けます。 これは 6 時間ごとに監視され、透析液の流れを変更することによって治療中に修正されます。 代謝性アルカローシスの場合、流量を減らすと重炭酸塩の摂取量が減少し、代謝性アシドーシスの場合、流量を上げると重炭酸塩の摂取量が増加します。 これらの調整がうまくいかない場合は、次の透析液バッグを交換するときに重炭酸塩を追加して、さらに修正することができます。

同意手順 被験者は、主任研究者、共同研究者、または研究コーディネーターによって特定され、募集され、インフォームドコンセントが得られます。

研究の利点 研究用腎代替ソリューションには、安全に使用するために必要なすべての要素が含まれています。 病院職員による特別な準備は必要ありません。 これにより、エラーのリスクが最小限に抑えられ、患者の安全性が向上します。 この研究により、最終的に、継続的な腎代替療法中のクエン酸局所抗凝固療法の単純で安全な技術の一般的な使用が可能になることが期待されています.

副作用 任意のプロトコルを使用したクエン酸局所抗凝固療法を使用した CVVHDF は、低カルシウム血症、代謝性アルカローシスまたはアシドーシス、高ナトリウム血症または低ナトリウム血症に関連している可能性があります。 これを見越して、これを含むすべてのプロトコルは、広範な代謝モニタリングと異常に対するアルゴリズム応答を使用します。 この簡素化されたプロトコルにより、合併症の可能性が最小限に抑えられます。

有害作用は、患者または家族、治験責任医師、および HREB 委員会に通知されます。

プライバシー 患者データは、識別を防ぐために匿名化されます。 Gambro Canada (研究スポンサー) は、匿名化された症例報告フォームと集計レポートにアクセスできます。