Ocena uproszczonego protokołu regionalnej antykoagulacji cytrynianowej w ciągłej żylnej hemodiafiltracji

Ostra niewydolność nerek jest powszechna wśród krytycznie chorych [1-3] i jest niezależną przyczyną zachorowalności i śmiertelności [4,5]. Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT) jest powszechnie stosowana w leczeniu nerkozastępczym w tej grupie. Wymaga to obwodu pozaustrojowego, którego utrzymanie wymaga antykoagulacji. Heparyna jest najczęściej stosowanym antykoagulantem w CRRT. Jednak ekspozycja na heparynę w przypadku CRRT stanowi główne ryzyko po operacji lub urazie. Cytrynian jest stosowany jako regionalny antykoagulant w plazmaferezie i przewlekłej dializie od wielu lat [12,13] i jest coraz częściej stosowany w CRRT. Regionalna antykoagulacja odnosi się do zapewnienia antykoagulacji w obwodzie pozaustrojowym bez jakichkolwiek zmian w krzepnięciu w krążeniu systemowym pacjenta. Wapń jest kofaktorem w procesie krzepnięcia. Cytrynian zmniejsza poziom zjonizowanego wapnia we krwi w obiegu pozaustrojowym do poziomu, przy którym krzepnięcie nie może wystąpić. Gdy krew wróci do krążenia ogólnoustrojowego pacjenta, poziom wapnia zostaje przywrócony i może ponownie wystąpić krzepnięcie. Roztwory nerkozastępcze do CRRT z antykoagulacją cytrynianową nie powinny zawierać wapnia. [14-19] Pomimo zmniejszonego ryzyka krwawienia, szerokie zastosowanie regionalnej antykoagulacji cytrynianowej zostało ograniczone przez brak dostępnych na rynku roztworów niezawierających wapnia oraz złożoność wielu protokołów. Częścią tej złożoności jest wymóg oddzielnego wlewu cytrynianu do obwodu pozaustrojowego w celu uzyskania regionalnej antykoagulacji. Ten uproszczony protokół zapewnia cytrynian w filtrze wstępnym podawanego płynu zastępczego zarówno jako antykoagulant, jak i jako bufor.

Aby przewidzieć odpowiednie wskaźniki wymiany, laboratoria naukowe Hospal Gambro opracowały model obliczeniowy do przewidywania fizjologicznych interakcji między składnikami podawanych płynów substytucyjnych i płynów do hemodializy a złożonym układem metabolicznym pacjenta. Na interakcje te w dużej mierze wpływają parametry ogólnoustrojowe, takie jak przepływ krwi i szybkość ultrafiltracji, oraz parametry pacjenta, takie jak stan kwasowo-zasadowy i czynność wątroby. Ten model obliczeniowy wymaga walidacji klinicznej pod kątem możliwości przewidywania wyniku i zawężenia marginesu zaburzeń metabolicznych spowodowanych podaniem antykoagulacji cytrynianowej. Poprzednie badanie podobnego płynu zastępczego z użyciem cytrynianu 8 mmol/l i kwasu cytrynowego 4 mmol/l spowodowało u niektórych osób łagodną kwasicę metaboliczną o minimalnym znaczeniu klinicznym, dlatego w tym badaniu zostanie oceniona zmodyfikowana wersja płynu zawierającego cytrynian 10 mmol/l oraz kwas cytrynowy 2 mmol/l, który został obliczony w celu zapewnienia optymalnej równowagi metabolicznej.

Przedmioty:

Zbadanych zostanie dwudziestu pacjentów na OIOM-ie General Systems w szpitalu University of Alberta leczonych CVVHDF przy użyciu urządzenia Prisma-CFM.

Kryteria przyjęcia:

1. Mężczyzna lub kobieta w wieku od 17 do 80 lat.
2. Pacjent oddziału intensywnej terapii.
3. Niewydolność nerek wymagająca CVVHDF.
4. Prawdopodobnie przeżyje co najmniej 72 godziny.

Kryteria wyłączenia

1. Wiek > 80 lat
2. Konieczność ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego, terapii fibrynolitycznej lub aktywowanego białka C
3. Ostra lub przewlekła niewydolność wątroby

Pacjenci są leczeni przez zwykłe ustawienie CVVHDF w trybie wstępnego rozcieńczenia. Natężenie przepływu zastępczego cytrynianowego płynu zastępczego zależy od prędkości pompy krwi [stały współczynnik, patrz 9.3 i tabela poniżej]. Średni przepływ dializatu wynosi od 100 ml/godz. do 2500 ml/godz., zgodnie z pożądanym spożyciem równoważnym zasadom. Ciśnienie dostępu jest utrzymywane w zakresie od -100 do 150 mmHg. Monitorowane są ciśnienia dostępu i powrotu. Stosowane są specjalnie opracowane płyny substytucyjne i dializacyjne.

Antykoagulacja cytrynianowa Dane z opublikowanej literatury wskazują, że średnia dawka cytrynianu wynosząca od 3,5 do 4 mmol/l nierozcieńczonej krwi jest konieczna do obniżenia poziomu zjonizowanego wapnia w surowicy poniżej 0,4 mmol/l, co zapewnia wystarczające działanie przeciwzakrzepowe do utrzymania krążenia pozaustrojowego. W tym protokole zostanie użyte minimalne stężenie cytrynianu 3,5 mmol/l krwi. Podawany płyn zastępczy cytrynian zawiera mieszaninę cytrynianu trisodu i kwasu cytrynowego (10 mmol/l cytrynianu trisodu plus 2 mmol/l kwasu cytrynowego). Wstępne wyniki dowiodły, że siła działania przeciwzakrzepowego tej mieszaniny jest podobna do działania zwykłego roztworu cytrynianu trójsodowego o stężeniu 12 mmol/l. W związku z tym ustalona proporcja cytrynianowego płynu zastępczego będzie podawana w trybie wstępnego rozcieńczania pompy na 1 litr efektywnego przepływu krwi.

Zamiennik wapnia:

Aby uniknąć ogólnoustrojowej hipokalcemii i hipomagnezemii, należy zrekompensować utratę cytrynianu wapnia i magnezu w ultrafiltracie przez hemofiltr. Roztwór zastępujący wapń przygotowuje się usuwając 300 ml z 1000 ml worka 0,9% soli fizjologicznej, a następnie dodając do tego worka 200 ml 10% glukonianu wapnia. Ten roztwór glukonianu wapnia podaje się przez wkłucie centralne z początkową szybkością wlewu 60 ml/godz. Stężenie wapnia zjonizowanego jest monitorowane co 6-8 godzin i korygowane poprzez zmianę szybkości przepływu infuzji.

Zamiennik potasu:

Potas dodaje się do płynu zastępczego i płynu dializacyjnego w zależności od wymagań klinicznych.

Dostosowanie wodorowęglanu sodu:

Na poziom wodorowęglanu sodu ma wpływ szybkość przepływu płynu zastępczego (spożycie cytrynianu) i przepływ dializatu (spożycie wodorowęglanu). Jest monitorowany co 6 godzin i korygowany w trakcie leczenia poprzez zmianę przepływu dializatu. Zmniejszenie natężenia przepływu zmniejsza spożycie wodorowęglanów w przypadku zasadowicy metabolicznej, zwiększenie przepływu zwiększa spożycie wodorowęglanów w przypadku kwasicy metabolicznej. Jeśli te regulacje nie powiodą się, można wprowadzić dalsze korekty, dodając wodorowęglan do następnego worka z płynem dializacyjnym, gdy jest on wymieniany:

Procedura zgody Uczestnicy zostaną zidentyfikowani, zrekrutowani i uzyskana świadoma zgoda przez głównego badacza, współbadacza lub koordynatorów badań.

Korzyści płynące z badania Badany roztwór nerkozastępczy zawiera wszystkie elementy wymagane do bezpiecznego stosowania. Nie wymaga niestandardowego przygotowania przez personel szpitala. Zminimalizuje to ryzyko błędu i zwiększy bezpieczeństwo pacjentów. Mamy nadzieję, że to badanie ostatecznie umożliwi powszechne zastosowanie prostej bezpiecznej techniki regionalnej antykoagulacji cytrynianowej podczas ciągłej terapii nerkozastępczej.

Działania niepożądane CVVHDF z regionalnym antykoagulacją cytrynianową przy użyciu dowolnego protokołu mogą być związane z hipokalcemią, zasadowicą metaboliczną lub kwasicą, hipernatremią lub hiponatremią. W oczekiwaniu na to wszystkie protokoły, w tym ten, wykorzystują obszerne monitorowanie metaboliczne i algorytmiczne odpowiedzi na nieprawidłowości. Ten uproszczony protokół minimalizuje potencjalne komplikacje.

Działania niepożądane byłyby zgłaszane pacjentowi lub rodzinie, badaczowi i komitetowi HREB.

Prywatność Dane pacjentów zostaną zanonimizowane, aby uniemożliwić identyfikację. Gambro Canada (sponsor badania) uzyska dostęp do anonimowych formularzy opisów przypadków i raportów zbiorczych.