Bewertung eines vereinfachten Protokolls für die regionale Citrat-Antikoagulation bei kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration

Akute Niereninsuffizienz ist bei Schwerkranken häufig [1-3] und trägt unabhängig zu Morbidität und Mortalität bei [4,5]. Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) wird üblicherweise für den Nierenersatz in dieser Gruppe verwendet. Dies erfordert einen extrakorporalen Kreislauf, dessen Aufrechterhaltung eine Antikoagulation erfordert. Heparin ist das am häufigsten verwendete Antikoagulans bei CRRT. Die Heparin-Exposition für CRRT ist jedoch ein großes Risiko nach einer Operation oder einem Trauma. Citrat wird seit vielen Jahren als regionales Antikoagulans für Plasmapherese und chronische Dialyse verwendet [12,13] und wird zunehmend für CRRT verwendet. Regionale Antikoagulation bezieht sich auf die Bereitstellung von Antikoagulation innerhalb des extrakorporalen Kreislaufs ohne jegliche Veränderung der Gerinnung im systemischen Kreislauf des Patienten. Calcium ist ein Co-Faktor bei der Gerinnung. Citrat reduziert die Spiegel an ionisiertem Calcium im Blut des extrakorporalen Kreislaufs auf Werte, bei denen keine Gerinnung stattfinden kann. Sobald das Blut in den systemischen Kreislauf des Patienten zurückgeführt wird, werden die Calciumspiegel wiederhergestellt und die Gerinnung kann erneut erfolgen. Nierenersatzlösungen für CRRT mit Citratantikoagulation sollten kalziumfrei sein. [14-19] Trotz eines reduzierten Blutungsrisikos wurde die weit verbreitete Einführung der regionalen Antikoagulation mit Zitrat durch einen Mangel an kommerziell erhältlichen kalziumfreien Lösungen und die Komplexität vieler Protokolle eingeschränkt. Ein Teil dieser Komplexität ist die Notwendigkeit einer separaten Citratinfusion in den extrakorporalen Kreislauf, um eine regionale Antikoagulation zu erreichen. Dieses vereinfachte Protokoll stellt Citrat im mit Ersatzflüssigkeit infundierten Vorfilter sowohl als Antikoagulans als auch als Puffer bereit.

Um angemessene Ersatzraten vorherzusagen, haben die wissenschaftlichen Labors von Hospal Gambro ein Berechnungsmodell entwickelt, um die physiologischen Wechselwirkungen zwischen den Komponenten der verabreichten Ersatz- und Hämodialyseflüssigkeiten und dem komplexen Stoffwechselsystem des Patienten vorherzusagen. Diese Wechselwirkungen werden zum großen Teil von systemischen Parametern wie Blutfluss und Ultrafiltrationsraten und Patientenparametern wie Säure-Basen-Status und Leberfunktion beeinflusst. Dieses Berechnungsmodell bedarf einer klinischen Validierung hinsichtlich seiner Fähigkeit, das Ergebnis vorherzusagen und die Bandbreite von Stoffwechselstörungen einzugrenzen, die durch die Verabreichung von Citrat-Antikoagulation verursacht werden. Eine frühere Studie mit einer ähnlichen Ersatzflüssigkeit mit 8 mmol/l Citrat und 4 mmol/l Zitronensäure führte bei einigen Probanden zu einer leichten metabolischen Azidose von minimaler klinischer Bedeutung. Daher wird diese Studie eine modifizierte Version einer Flüssigkeit mit 10 mmol/l Citrat bewerten und Zitronensäure 2 mmol/L, die berechnet wurde, um ein optimales Stoffwechselgleichgewicht zu gewährleisten.

Themen:

Zwanzig Patienten auf der General Systems ICU des University of Alberta Hospital, die mit CVVHDF unter Verwendung eines Prisma-CFM-Geräts behandelt wurden, werden untersucht.

Einschlusskriterien:

1. Männlich oder weiblich zwischen 17 und 80 Jahren.
2. Patientin auf der Intensivstation.
3. Nierenversagen, das CVVHDF erfordert.
4. Wahrscheinlich für mindestens 72 Stunden überleben.

Ausschlusskriterien

1. Alter > 80 Jahre
2. Bedarf an systemischer Antikoagulation, fibrinolytischer Therapie oder aktiviertem Protein C
3. Akute oder chronische Leberinsuffizienz

Die Patienten werden mit einer regulären CVVHDF-Einstellung im Prädilutionsmodus behandelt. Die Austauschflussrate für die Citrat-Ersatzflüssigkeit hängt von der Geschwindigkeit der Blutpumpe ab [festes Verhältnis, siehe 9.3 und Tabelle unten]. Der mittlere Dialysatfluss liegt zwischen 100 ml/h und 2500 ml/h entsprechend der gewünschten basenäquivalenten Aufnahme. Der Zugangsdruck wird zwischen -100 und 150 mmHg gehalten. Zugangs- und Rücklaufdruck werden überwacht. Es werden speziell formulierte Ersatz- und Dialysierflüssigkeiten verwendet.

Antikoagulation mit Citrat Daten aus der veröffentlichten Literatur zeigen, dass eine mittlere Citratdosis von 3,5 bis 4 mmol/l unverdünntes Blut erforderlich ist, um den Spiegel des ionisierten Calciums im Serum auf unter 0,4 mmol/l zu senken, wodurch eine ausreichende Antikoagulation zur Aufrechterhaltung eines extrakorporalen Kreislaufs erreicht wird. In diesem Protokoll wird eine minimale Citratkonzentration von 3,5 mmol/l Blut verwendet. Die infundierte Citratersatzflüssigkeit enthält Trinatriumcitrat und Zitronensäure in einer Mischung (10 mmol/l Trinatriumcitrat plus 2 mmol/l Zitronensäure). Vorläufige Ergebnisse zeigten, dass die gerinnungshemmende Potenz dieser Mischung ähnlich der einer einfachen 12 mmol/l Tri-Natriumcitrat-Lösung ist. Daher wird ein festes Verhältnis von Citrat-Ersatzflüssigkeit im Vorverdünnungsmodus vor der Pumpe pro 1 Liter effektivem Blutfluss infundiert.

Kalziumersatz:

Der Verlust von Calcium- und Magnesiumcitrat im Ultrafiltrat über den Hämofilter muss kompensiert werden, um eine systemische Hypokalzämie und Hypomagnesiämie zu vermeiden. Die Calciumersatzlösung wird hergestellt, indem aus einem 1000-ml-Beutel 0,9%ige Kochsalzlösung 300 ml entnommen werden und anschließend 200 ml 10%iges Calciumgluconat zu diesem Beutel gegeben werden. Diese Calciumgluconatlösung wird über eine zentrale Leitung mit einer anfänglichen Infusionsrate von 60 ml/h infundiert. Der Gehalt an ionisiertem Calcium wird alle 6-8 Stunden überwacht und durch Änderung der Flussrate der Infusion korrigiert.

Kaliumersatz:

Kalium wird je nach klinischer Anforderung der Ersatz- und Dialysierflüssigkeit zugesetzt.

Natriumbicarbonat-Einstellung:

Der Natriumbikarbonatspiegel wird durch die Flussrate der Substitutionsflüssigkeit (Citrataufnahme) und den Dialysatfluss (Bikarbonataufnahme) beeinflusst. Er wird alle 6 Stunden kontrolliert und während der Behandlung durch Änderung des Dialysatflusses korrigiert. Eine Reduzierung der Flussrate senkt die Bikarbonataufnahme bei metabolischer Alkalose, eine Erhöhung des Flusses erhöht die Bikarbonataufnahme bei metabolischer Azidose. Wenn diese Anpassungen nicht erfolgreich sind, können weitere Korrekturen vorgenommen werden, indem Bikarbonat in den nächsten Dialysatflüssigkeitsbeutel hinzugefügt wird, wenn dieser gewechselt wird:

Zustimmungsverfahren Die Versuchspersonen werden identifiziert, rekrutiert und die Zustimmung nach Aufklärung durch den Hauptforscher, Mitforscher oder die Forschungskoordinatoren eingeholt.

Vorteile der Studie Die Nierenersatzlösung der Studie enthält alle Elemente, die für eine sichere Anwendung erforderlich sind. Es erfordert keine kundenspezifische Vorbereitung durch das Krankenhauspersonal. Dadurch wird das Fehlerrisiko minimiert und die Patientensicherheit erhöht. Es ist zu hoffen, dass diese Studie letztendlich die allgemeine Anwendung einer einfachen sicheren Technik für die regionale Citrat-Antikoagulation während der kontinuierlichen Nierenersatztherapie ermöglichen wird.

Nebenwirkungen CVVHDF unter Verwendung einer regionalen Antikoagulation mit Citrat unter Verwendung eines beliebigen Protokolls kann mit Hypokalzämie, metabolischer Alkalose oder Azidose, Hypernatriämie oder Hyponatriämie in Verbindung gebracht werden. In Erwartung dessen verwenden alle Protokolle einschließlich dieses eine umfassende Stoffwechselüberwachung und algorithmische Reaktionen auf Anomalien. Dieses vereinfachte Protokoll minimiert das Komplikationspotential.

Unerwünschte Wirkungen würden dem Patienten oder seiner Familie, dem Prüfarzt und dem HREB-Ausschuss mitgeteilt.

Datenschutz Patientendaten werden anonymisiert, um eine Identifizierung zu verhindern. Gambro Canada (Studiensponsor) wird Zugang zu anonymisierten Fallberichtsformularen und einem Gesamtbericht haben.