Avaliação de um Protocolo Simplificado para Anticoagulação Citrato Regional em Hemodiafiltração Venovenosa Contínua

A insuficiência renal aguda é comum entre os doentes críticos [1-3] , e é um contribuinte independente para a morbidade e mortalidade [4,5]. A terapia renal substitutiva contínua (CRRT) é comumente usada para substituição renal neste grupo. Isso requer um circuito extracorpóreo, cuja manutenção requer anticoagulação. A heparina tem sido o anticoagulante mais comumente usado com CRRT. No entanto, a exposição à heparina para CRRT é um grande risco após cirurgia ou trauma. O citrato tem sido usado como anticoagulante regional para plasmaférese e diálise crônica por muitos anos [12,13] e está sendo cada vez mais usado para CRRT. A anticoagulação regional refere-se ao fornecimento de anticoagulação dentro do circuito extracorpóreo sem alteração da coagulação na circulação sistêmica do paciente. O cálcio é um co-fator na coagulação. O citrato reduz os níveis de cálcio ionizado no sangue do circuito extracorpóreo a níveis onde a coagulação não pode ocorrer. Uma vez que o sangue é devolvido à circulação sistêmica do paciente, os níveis de cálcio são restaurados e a coagulação pode ocorrer novamente. As soluções de substituição renal para CRRT usando anticoagulação com citrato devem ser isentas de cálcio. [14-19] Apesar de um risco reduzido de sangramento, a adoção generalizada da anticoagulação regional com citrato tem sido limitada pela falta de soluções livres de cálcio disponíveis comercialmente e pela complexidade de muitos protocolos. Parte dessa complexidade é a necessidade de uma infusão separada de citrato no circuito extracorpóreo para obter anticoagulação regional. Este protocolo simplificado fornece citrato no pré-filtro infundido com fluido de substituição como anticoagulante e como tampão.

Para prever as taxas de reposição apropriadas, os laboratórios científicos do Hospal Gambro desenvolveram um modelo de cálculo para prever as interações fisiológicas entre os componentes dos fluidos de reposição e hemodiálise administrados e o complexo sistema metabólico do paciente. Essas interações são influenciadas, em grande parte, por parâmetros sistêmicos, como fluxo sanguíneo e taxas de ultrafiltração, e parâmetros do paciente, como estado ácido-básico e função hepática. Este modelo de cálculo necessita de validação clínica no que diz respeito à sua capacidade de prever o resultado e estreitar a margem de distúrbios metabólicos causados ​​pela administração de anticoagulação com citrato. Um estudo anterior de um fluido de reposição semelhante usando citrato 8 mmol/L e ácido cítrico 4 mmol/L resultou em acidose metabólica leve de significância clínica mínima em alguns indivíduos e, portanto, este estudo avaliará uma versão modificada do fluido contendo citrato 10 mmol/L e ácido cítrico 2 mmol/L, que foi calculado para proporcionar um equilíbrio metabólico ideal.

Assuntos:

Vinte pacientes na UTI de Sistemas Gerais do Hospital da Universidade de Alberta tratados com CVVHDF usando uma máquina Prisma-CFM serão estudados.

Critério de inclusão:

1. Homem ou mulher entre 17 e 80 anos de idade.
2. Paciente da unidade de terapia intensiva.
3. Insuficiência renal exigindo CVVHDF.
4. Provavelmente sobreviverá por pelo menos 72 horas.

Critério de exclusão

1. Idade > 80 anos
2. Necessidade de anticoagulação sistêmica, terapia fibrinolítica ou proteína C ativada
3. Insuficiência hepática aguda ou crônica

Os pacientes são tratados pela configuração normal de CVVHDF no modo de pré-diluição. A taxa de fluxo de reposição para o fluido de reposição de citrato depende da velocidade da bomba de sangue [taxa fixa, consulte 9.3 e a tabela abaixo]. O fluxo médio de dialisato está entre 100 ml/h e 2.500 ml/h, de acordo com a ingestão equivalente de base desejada. A pressão de acesso é mantida entre -100 e 150mmHg. As pressões de acesso e retorno são monitoradas. São usados ​​fluidos de substituição e de dialisato especialmente formulados.

Anticoagulação com citrato Os dados publicados na literatura mostram que uma dose média de citrato de 3,5 a 4mmol/l de sangue não diluído é necessária para diminuir o nível de cálcio sérico ionizado abaixo de 0,4mmol/l, o que fornece anticoagulação suficiente para manter um circuito extracorpóreo. Uma concentração mínima de citrato de 3,5 mmol/l de sangue será usada neste protocolo. O fluido de reposição de citrato infundido contém citrato trissódico e ácido cítrico em uma mistura (10mmol/l de citrato trissódico mais 2 mmol/l de ácido cítrico). Os resultados preliminares provaram que a potência anticoagulante desta mistura é semelhante a uma solução simples de citrato trissódico de 12 mmol/l. Portanto, uma proporção fixa de fluido de reposição de citrato será infundida no modo de pré-diluição pré-bomba por 1 litro de fluxo sanguíneo efetivo.

Reposição de cálcio:

A perda de citrato de cálcio e magnésio no ultrafiltrado via hemofiltro precisa ser compensada para evitar hipocalcemia e hipomagnesemia sistêmicas. A solução de reposição de cálcio é preparada removendo 300 ml de uma bolsa de 1000 ml de solução salina 0,9% e subsequentemente adicionando 200 ml de gluconato de cálcio a 10% a essa bolsa. Esta solução de gluconato de cálcio é infundida através de uma linha central a uma taxa de infusão inicial de 60 ml/h. Os níveis de cálcio ionizado são monitorados a cada 6-8 horas e corrigidos pela alteração da taxa de fluxo da infusão.

Reposição de potássio:

O potássio é adicionado ao fluido de reposição e dialisato com base na necessidade clínica.

Ajuste de sódio-bicarbonato:

O nível de bicarbonato de sódio é influenciado pela taxa de fluxo do fluido de reposição (ingestão de citrato) e o fluxo de dialisato (ingestão de bicarbonato). É monitorado a cada 6 horas e é corrigido durante o tratamento alterando o fluxo do dialisato. A redução da taxa de fluxo diminui a ingestão de bicarbonato em caso de alcalose metabólica, aumentando o fluxo aumenta a ingestão de bicarbonato em caso de acidose metabólica. Se esses ajustes não forem bem-sucedidos, outras correções podem ser feitas adicionando bicarbonato na próxima bolsa de fluido dialisante, quando for trocada:

Procedimento de consentimento Os sujeitos serão identificados, recrutados e o consentimento informado obtido pelo investigador principal, co-investigador ou coordenadores de pesquisa.

Benefícios do estudo A solução de substituição renal do estudo inclui todos os elementos necessários para uso seguro. Não requer preparação personalizada pelo pessoal do hospital. Isso minimizará o risco de erro e aumentará a segurança do paciente. Espera-se que este estudo possibilite o uso generalizado de uma técnica simples e segura para a anticoagulação regional com citrato durante a terapia renal substitutiva contínua.

Efeitos adversos A CVVHDF usando anticoagulação regional com citrato usando qualquer protocolo pode estar associada a hipocalcemia, alcalose ou acidose metabólica, hipernatremia ou hiponatremia. Em antecipação a isso, todos os protocolos, incluindo este, usam monitoramento metabólico extensivo e respostas algorítmicas a anormalidades. Este protocolo simplificado minimiza o potencial de complicação.

Os efeitos adversos seriam notificados ao paciente ou família, investigador e comitê HREB.

Privacidade Os dados do paciente serão anonimizados para evitar a identificação. Gambro Canada (patrocinador do estudo) terá acesso a formulários de relatórios de casos anônimos e relatórios agregados.