지속적인 정맥혈투석여과에서 국소 구연산염 항응고를 위한 단순화된 프로토콜의 평가

급성 신부전은 중환자에게 흔하며[1-3], 이환율과 사망률에 독립적으로 기여합니다[4,5]. 지속적 신대체 요법(CRRT)은 이 그룹의 신대체에 일반적으로 사용됩니다. 이를 위해서는 체외 회로가 필요하며 유지 관리에는 항응고가 필요합니다. 헤파린은 CRRT와 함께 사용되는 가장 일반적인 항응고제입니다. 그러나 CRRT에 대한 헤파린 노출은 수술이나 외상 후 주요 위험입니다. 구연산염은 수년 동안 혈장분리반출술과 만성 투석을 위한 국소 항응고제로 사용되어 왔으며[12,13], CRRT에 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 국소 항응고는 환자의 전신 순환에서 응고의 변화 없이 체외 회로 내에서 항응고를 제공하는 것을 말합니다. 칼슘은 응고의 보조 인자입니다. 구연산염은 체외 회로의 혈액 내 이온화된 칼슘 수준을 응고가 발생할 수 없는 수준으로 감소시킵니다. 일단 혈액이 환자의 체순환으로 돌아오면 칼슘 수치가 회복되고 응고가 다시 일어날 수 있습니다. 구연산염 항응고제를 사용하는 CRRT의 신장 대체 용액은 칼슘이 없어야 합니다. 출혈 위험 감소에도 불구하고 구연산염 국소 항응고제의 광범위한 채택은 상업적으로 이용 가능한 무칼슘 용액의 부족과 많은 프로토콜의 복잡성으로 인해 제한되었습니다. 이러한 복잡성의 일부는 국소 항응고를 달성하기 위해 체외 회로에 별도의 구연산염 주입이 필요하다는 것입니다. 이 간소화된 프로토콜은 항응고제 및 완충제로 교체용 유체 주입 프리필터에 구연산염을 제공합니다.

적절한 대체율을 예측하기 위해 Hospal Gambro 과학 연구소는 투여된 대체액 및 혈액투석액의 구성 요소와 환자의 복잡한 대사 시스템 사이의 생리적 상호 작용을 예측하는 계산 모델을 개발했습니다. 이러한 상호 작용은 대부분 혈류 및 한외여과율과 같은 전신 매개변수와 산성 염기 상태 및 간 기능과 같은 환자 매개변수에 의해 영향을 받습니다. 이 계산 모델은 구연산염 항응고제의 투여로 인한 대사 장애의 범위를 좁히고 결과를 예측하는 능력과 관련하여 임상 검증이 필요합니다. 구연산염 8mmol/L 및 구연산 4mmol/L를 사용하는 유사한 대체 수액에 대한 이전 연구는 일부 피험자에서 최소한의 임상적 의미의 경미한 대사성 산증을 초래했기 때문에 이 연구에서는 구연산염 10mmol/L를 포함하는 수정된 버전의 수액을 평가할 것입니다. 최적의 대사 균형을 제공하도록 계산된 구연산 2mmol/L.

주제:

Prisma-CFM 기계를 사용하여 CVVHDF로 치료받은 앨버타 대학 병원의 일반 시스템 ICU에서 20명의 환자가 연구될 것입니다.

포함 기준:

1. 17세에서 80세 사이의 남성 또는 여성.
2. 중환자실 환자.
3. CVVHDF가 필요한 신부전.
4. 최소 72시간 동안 생존할 가능성이 높습니다.

제외 기준

1. 나이 > 80세
2. 전신 항응고, 섬유소용해 요법 또는 활성 단백질 C의 필요성
3. 급성 또는 만성 간부전

환자는 사전 희석 모드에서 일반 CVVHDF 설정으로 치료됩니다. 구연산염 대체액의 대체 유속은 혈액 펌프 속도[고정 비율, 9.3 및 아래 표 참조]에 따라 다릅니다. 평균 투석액 흐름은 원하는 염기 등가 섭취량에 따라 100ml/hr ~ 2500ml/hr입니다. 액세스 압력은 -100~150mmHg 사이로 유지됩니다. 액세스 및 리턴 압력이 모니터링됩니다. 특별히 제조된 대체액 및 투석액이 사용됩니다.

Citrate anticoagulation 공개된 문헌 데이터에 따르면 희석되지 않은 혈액의 평균 3.5~4mmol/l의 구연산염 복용량은 체외 순환을 유지하기에 충분한 항응고를 제공하는 0.4mmol/l 미만의 이온화된 혈청 칼슘 수준을 감소시키는 데 필요합니다. 이 프로토콜에서는 3.5mmol/l 혈액의 최소 구연산염 농도가 사용됩니다. 주입된 구연산염 대체액에는 구연산 삼나트륨과 구연산이 혼합되어 있습니다(10mmol/l 구연산 삼나트륨 + 2mmol/l 구연산). 예비 결과는 이 혼합물의 항응고 효능이 일반 12mmol/l 시트르산 삼나트륨 용액과 유사하다는 것을 입증했습니다. 따라서 유효 혈류 1리터당 사전 펌프 사전 희석 모드에서 고정된 비율의 구연산염 대체액이 주입됩니다.

칼슘 대체:

전신성 저칼슘혈증 및 저마그네슘혈증을 피하기 위해 헤모필터를 통한 한외여과액의 칼슘 및 구연산마그네슘 손실을 보상해야 합니다. 칼슘 대체 용액은 0.9% 식염수 1000ml 백에서 300ml를 꺼낸 다음 이 백에 10% 글루콘산칼슘 200ml를 추가하여 준비합니다. 이 글루콘산칼슘 용액은 60 ml/hr의 초기 주입 속도로 중앙 라인을 통해 주입됩니다. 이온화된 칼슘 수치는 6-8시간마다 모니터링하고 주입 유속을 변경하여 수정합니다.

칼륨 대체:

칼륨은 임상적 요구 사항에 따라 대체액과 투석액에 추가됩니다.

중탄산나트륨 조정:

중탄산나트륨 수치는 대체액의 유속(구연산염 섭취량)과 투석액 흐름(중탄산염 섭취량)의 영향을 받습니다. 6시간마다 모니터링하고 투석액 흐름을 변경하여 치료 중에 수정합니다. 유량을 줄이면 대사성 알칼리증의 경우 중탄산염 섭취가 감소하고, 유량을 높이면 대사성 산증의 경우 중탄산염 섭취가 증가합니다. 이러한 조정이 성공적이지 않은 경우 다음 투석액 백이 변경될 때 중탄산염을 다음 투석액 백에 추가하여 추가 교정을 수행할 수 있습니다.

동의 절차 피험자는 주 조사자, 공동 조사자 또는 연구 조정자에 의해 식별, 모집 및 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

연구 이점 연구 신장 대체 용액에는 안전한 사용에 필요한 모든 요소가 포함되어 있습니다. 병원 직원에 의한 맞춤형 준비가 필요하지 않습니다. 이렇게 하면 오류 위험이 최소화되고 환자의 안전이 향상됩니다. 이 연구가 결과적으로 지속적인 신대체 요법 동안 구연산염 국소 항응고를 위한 간단하고 안전한 기술의 일반적인 사용을 가능하게 하기를 희망합니다.

역효과 임의의 프로토콜을 사용하여 구연산염 국소 항응고제를 사용하는 CVVHDF는 저칼슘혈증, 대사성 알칼리증 또는 산증, 고나트륨혈증 또는 저나트륨혈증과 연관될 수 있습니다. 이를 예상하여 이 프로토콜을 포함한 모든 프로토콜은 광범위한 대사 모니터링 및 이상에 대한 알고리즘 응답을 사용합니다. 이 단순화된 프로토콜은 합병증 가능성을 최소화합니다.

부작용은 환자나 가족, 연구자, HREB 위원회에 통보됩니다.

프라이버시 환자 데이터는 식별을 방지하기 위해 익명으로 처리됩니다. Gambro Canada(연구 후원자)는 익명화된 사례 보고서 양식 및 집계 보고서에 액세스할 수 있습니다.