Yksinkertaistetun protokollan arviointi alueellista sitraattiantikoagulaatiota varten jatkuvassa laskimoverisuorassa

Akuutti munuaisten vajaatoiminta on yleistä kriittisesti sairaiden keskuudessa [1-3], ja se on riippumaton sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja [4,5]. Jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa (CRRT) käytetään yleisesti munuaisten korvaamiseen tässä ryhmässä. Tämä vaatii kehonulkoisen kierron, jonka ylläpito vaatii antikoagulaatiota. Hepariini on ollut yleisin CRRT:n kanssa käytetty antikoagulantti. Kuitenkin hepariinialtistus CRRT:lle on suuri riski leikkauksen tai trauman jälkeen. Sitraattia on käytetty alueellisena antikoagulanttina plasmafereesissä ja kroonisessa dialyysissä useiden vuosien ajan [12,13], ja sitä käytetään yhä enemmän CRRT:ssä. Alueellisella antikoagulaatiolla tarkoitetaan antikoagulaation tarjoamista kehonulkoisessa verenkierrossa ilman, että potilaan systeemisen verenkierron koagulaatiossa tapahtuu muutoksia. Kalsium on koagulaatiotekijä. Sitraatti alentaa ionisoidun kalsiumin pitoisuutta kehonulkoisen kierron veressä tasolle, jossa hyytymistä ei voi tapahtua. Kun veri on palautettu potilaan systeemiseen verenkiertoon, kalsiumtasot palautuvat ja hyytymistä voi tapahtua uudelleen. Munuaiskorvausliuosten CRRT-hoitoon, jossa käytetään sitraattiantikoagulaatiota, tulee olla kalsiumvapaita. [14-19] Huolimatta vähentyneestä verenvuotoriskistä, sitraattien alueellisen antikoagulaation laajaa käyttöönottoa on rajoittanut kaupallisesti saatavilla olevien kalsiumvapaiden liuosten puute ja monien protokollien monimutkaisuus. Osa tätä monimutkaisuutta on erillinen sitraatti-infuusio kehonulkoiseen kiertoon alueellisen antikoagulaation saavuttamiseksi. Tämä yksinkertaistettu protokolla tarjoaa sitraattia korvaavan nesteen infusoidussa esisuodattimessa sekä antikoagulanttina että puskurina.

Sopivien korvausnopeuksien ennustamiseksi Hospal Gambron tieteelliset laboratoriot ovat kehittäneet laskentamallin, jolla voidaan ennustaa annettavien korvaus- ja hemodialyysinesteiden komponenttien ja potilaan monimutkaisen aineenvaihduntajärjestelmän välisiä fysiologisia vuorovaikutuksia. Näihin yhteisvaikutuksiin vaikuttavat suurelta osin systeemiset parametrit, kuten verenkierto ja ultrasuodatusnopeus, sekä potilasparametrit, kuten happoemästila ja maksan toiminta. Tämä laskentamalli tarvitsee kliinistä validointia sen kyvyn ennustaa lopputulos ja kaventaa sitraattiantikoagulaatiohoidon aiheuttamien aineenvaihduntahäiriöiden rajaa. Aikaisempi tutkimus samankaltaisesta korvausnesteestä, jossa käytettiin sitraattia 8 mmol/l ja sitruunahappoa 4 mmol/l, johti lievään metaboliseen asidoosiin, jolla oli minimaalinen kliininen merkitys, joten tässä tutkimuksessa arvioidaan muunneltu versio nesteestä, joka sisältää sitraattia 10 mmol/l. ja sitruunahappoa 2 mmol/L, jonka on laskettu tarjoavan optimaalisen aineenvaihdunnan tasapainon.

Aiheet:

Albertan yliopiston sairaalan General Systems ICU:ssa tutkitaan 20 potilasta, joita hoidetaan CVVHDF:llä Prisma-CFM-koneella.

Sisällyttämiskriteerit:

1. Mies tai nainen 17-80 vuoden iässä.
2. Tehohoitoyksikön potilas.
3. CVVHDF:ää vaativa munuaisten vajaatoiminta.
4. Todennäköisesti selviää vähintään 72 tuntia.

Poissulkemiskriteerit

1. Ikä > 80 vuotta
2. Systeemisen antikoagulaation, fibrinolyyttisen hoidon tai aktivoidun proteiini C:n tarve
3. Akuutti tai krooninen maksan vajaatoiminta

Potilaita hoidetaan tavallisella CVVHDF-asetuksella esilaimennustilassa. Sitraattikorvausnesteen vaihtovirtausnopeus riippuu veripumpun nopeudesta [kiinteä suhde, katso 9.3 ja alla oleva taulukko]. Keskimääräinen dialysaattivirtaus on välillä 100 ml/h - 2500 ml/tunti halutun emäsekvivalentin saannin mukaisesti. Pääsypaine pidetään -100 ja 150 mmHg välillä. Pääsy- ja paluupainetta valvotaan. Käytetään erikoisvalmisteisia korvaus- ja dialysaattinesteitä.

Sitraattiantikoagulaatio Julkaistut kirjallisuustiedot osoittavat, että keskimääräinen sitraattiannos 3,5–4 mmol/l laimentamatonta verta on tarpeen ionisoidun seerumin kalsiumtason laskemiseksi alle 0,4 mmol/l:n, mikä tarjoaa riittävän antikoagulaation kehonulkoisen verenkierron ylläpitämiseksi. Tässä protokollassa käytetään vähimmäissitraattipitoisuutta 3,5 mmol/l verta. Infusoitu sitraattikorvausneste sisältää trinatriumsitraattia ja sitruunahappoa seoksena (10 mmol/l trinatriumsitraattia plus 2 mmol/l sitruunahappoa). Alustavat tulokset osoittivat, että tämän seoksen antikoagulaatioteho on samanlainen kuin tavallisella 12 mmol/l trinatriumsitraattiliuoksella. Siksi kiinteä suhde sitraattikorvausnestettä infusoidaan esipumpun esilaimennustilassa 1 litraa tehokasta verenvirtausta kohti.

Kalsiumin korvaus:

Kalsium- ja magnesiumsitraatin häviäminen ultrasuodattimesta hemofilterin kautta on kompensoitava systeemisen hypokalsemian ja hypomagnesemian välttämiseksi. Kalsiumkorvausliuos valmistetaan poistamalla 300 ml 1000 ml:n 0,9 % suolaliuosta sisältävästä pussista ja lisäämällä tämän jälkeen 200 ml 10 % kalsiumglukonaattia tähän pussiin. Tämä kalsiumglukonaattiliuos infusoidaan keskusletkua pitkin alkuinfuusionopeudella 60 ml/h. Ionisoituneen kalsiumin tasoja seurataan 6-8 tunnin välein ja niitä korjataan muuttamalla infuusion virtausnopeutta.

Kaliumin korvaaminen:

Kaliumia lisätään korvaavaan ja dialysaattinesteeseen kliinisen tarpeen mukaan.

Natriumbikarbonaattisäätö:

Natriumbikarbonaatin tasoon vaikuttavat korvaavan nesteen virtausnopeus (sitraatin saanti) ja dialysaatin virtaus (bikarbonaatin saanti). Sitä seurataan 6 tunnin välein ja korjataan hoidon aikana muuttamalla dialysaattivirtausta. Virtausnopeuden pienentäminen vähentää bikarbonaatin saantia metabolisessa alkaloosissa, virtauksen lisääminen lisää bikarbonaatin saantia metabolisessa asidoosissa. Jos nämä säädöt eivät onnistu, lisäkorjauksia voidaan tehdä lisäämällä bikarbonaattia seuraavaan dialysaattinestepussiin, kun se vaihdetaan:

Suostumusmenettely Päätutkija, apututkija tai tutkimuskoordinaattorit tunnistavat, värväävät ja hankkivat tietoon perustuvan suostumuksen.

Tutkimuksen hyödyt Tutkimus munuaiskorvausratkaisu sisältää kaikki turvallisen käytön edellyttämät elementit. Se ei vaadi sairaalan henkilökunnan mukautettua valmistelua. Tämä minimoi virheriskin ja lisää potilasturvallisuutta. Tämän tutkimuksen toivotaan mahdollistavan lopulta yksinkertaisen turvallisen tekniikan yleisen käytön sitraattien alueellisessa antikoagulaatiossa jatkuvan munuaiskorvaushoidon aikana.

Haittavaikutukset CVVHDF käyttämällä sitraattia alueellista antikoagulaatiota käyttäen mitä tahansa protokollaa voivat liittyä hypokalsemiaan, metaboliseen alkaloosiin tai asidoosiin, hypernatremiaan tai hyponatremiaan. Tätä ennakoiden kaikki protokollat, mukaan lukien tämä, käyttävät laajaa aineenvaihdunnan seurantaa ja algoritmisia vasteita poikkeavuuksiin. Tämä yksinkertaistettu protokolla minimoi komplikaatioiden mahdollisuuden.

Haitallisista vaikutuksista ilmoitetaan potilaalle tai perheelle, tutkijalle ja HREB-komitealle.

Yksityisyys Potilastiedot anonymisoidaan tunnistamisen estämiseksi. Gambro Canadalla (tutkimuksen sponsorilla) on pääsy anonymisoituihin tapausraporttilomakkeisiin ja yhteenvetoraporttiin.