Evaluación de un protocolo simplificado para la anticoagulación regional con citrato en hemodiafiltración venovenosa continua

La insuficiencia renal aguda es frecuente entre los pacientes en estado crítico [1-3] y contribuye de forma independiente a la morbilidad y la mortalidad [4,5]. La terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) se usa comúnmente para el reemplazo renal en este grupo. Esto requiere un circuito extracorpóreo, cuyo mantenimiento requiere anticoagulación. La heparina ha sido el anticoagulante más común usado con CRRT. Sin embargo, la exposición a heparina para CRRT es un riesgo importante después de una cirugía o un traumatismo. El citrato se ha utilizado como anticoagulante regional para plasmaféresis y diálisis crónica durante muchos años [12,13], y se utiliza cada vez más para CRRT. La anticoagulación regional se refiere a la provisión de anticoagulación dentro del circuito extracorpóreo sin ninguna alteración en la coagulación en la circulación sistémica del paciente. El calcio es un cofactor en la coagulación. El citrato reduce los niveles de calcio ionizado en sangre del circuito extracorpóreo a niveles en los que no puede producirse la coagulación. Una vez que la sangre regresa a la circulación sistémica del paciente, los niveles de calcio se restauran y la coagulación puede ocurrir nuevamente. Las soluciones de reemplazo renal para CRRT que usan anticoagulación con citrato deben estar libres de calcio. [14-19] A pesar de la reducción del riesgo de hemorragia, la adopción generalizada de la anticoagulación regional con citrato se ha visto limitada por la falta de soluciones sin calcio disponibles comercialmente y la complejidad de muchos protocolos. Parte de esta complejidad es el requisito de una infusión de citrato por separado en el circuito extracorpóreo para lograr la anticoagulación regional. Este protocolo simplificado proporciona citrato en el prefiltro infundido de líquido de reemplazo como anticoagulante y tampón.

Para predecir tasas de reposición adecuadas, los laboratorios científicos de Hospal Gambro han desarrollado un modelo de cálculo para predecir las interacciones fisiológicas entre los componentes de los líquidos de reposición y hemodiálisis administrados y el complejo sistema metabólico del paciente. Estas interacciones están influenciadas, en gran parte, por parámetros sistémicos como el flujo sanguíneo y las tasas de ultrafiltración, y parámetros del paciente, como el estado ácido base y la función hepática. Este modelo de cálculo necesita validación clínica con respecto a su capacidad para predecir el resultado y reducir el margen de alteraciones metabólicas causadas por la administración de anticoagulación con citrato. Un estudio previo de un líquido de reemplazo similar que usó citrato 8 mmol/L y ácido cítrico 4 mmol/L resultó en acidosis metabólica leve de importancia clínica mínima en algunos sujetos, por lo que este estudio evaluará una versión modificada de líquido que contiene citrato 10 mmol/L y ácido cítrico 2 mmol/L que se ha calculado para proporcionar un equilibrio metabólico óptimo.

Asignaturas:

Se estudiarán veinte pacientes en la UCI de Sistemas Generales del Hospital de la Universidad de Alberta tratados con CVVHDF utilizando una máquina Prisma-CFM.

Criterios de inclusión:

1. Hombre o mujer entre 17 y 80 años de edad.
2. Paciente de la unidad de cuidados intensivos.
3. Insuficiencia renal que requiere CVVHDF.
4. Es probable que sobreviva durante al menos 72 horas.

Criterio de exclusión

1. Edad > 80 años
2. Necesidad de anticoagulación sistémica, terapia fibrinolítica o proteína C activada
3. Insuficiencia hepática aguda o crónica

Los pacientes son tratados con la configuración regular CVVHDF en modo de predilución. La tasa de flujo de reemplazo para el líquido de reemplazo de citrato depende de la velocidad de la bomba de sangre [proporción fija, consulte 9.3 y la tabla a continuación]. El flujo medio de dializado está entre 100 ml/h y 2500 ml/h de acuerdo con la ingesta equivalente de base deseada. La presión de acceso se mantiene entre -100 y 150 mmHg. Se monitorean las presiones de acceso y retorno. Se utilizan fluidos de reemplazo y dializados especialmente formulados.

Anticoagulación con citrato Los datos publicados en la literatura muestran que es necesaria una dosis media de citrato de 3,5 a 4 mmol/l de sangre sin diluir para disminuir el nivel de calcio sérico ionizado por debajo de 0,4 mmol/l, lo que proporciona suficiente anticoagulación para mantener un circuito extracorpóreo. En este protocolo se utilizará una concentración mínima de citrato de 3,5 mmol/l de sangre. El líquido de reemplazo de citrato infundido contiene citrato trisódico y ácido cítrico en una mezcla (10 mmol/l de citrato trisódico más 2 mmol/l de ácido cítrico). Los resultados preliminares demostraron que la potencia anticoagulante de esta mezcla es similar a la de una solución simple de citrato trisódico de 12 mmol/l. Por lo tanto, se infundirá una proporción fija de líquido de reemplazo de citrato en el modo de predilución previa a la bomba por 1 litro de flujo sanguíneo efectivo.

Reemplazo de calcio:

La pérdida de citrato de calcio y magnesio en el ultrafiltrado a través del hemofiltro debe compensarse para evitar la hipocalcemia y la hipomagnesemia sistémicas. La solución de reemplazo de calcio se prepara extrayendo 300 ml de una bolsa de 1000 ml de solución salina al 0,9 % y luego agregando 200 ml de gluconato de calcio al 10 % a esta bolsa. Esta solución de gluconato de calcio se infunde a través de una vía central a una velocidad de infusión inicial de 60 ml/h. Los niveles de calcio ionizado se controlan cada 6-8 horas y se corrigen cambiando el caudal de la infusión.

Reemplazo de potasio:

El potasio se agrega al líquido de reemplazo y dializado según los requisitos clínicos.

Ajuste de bicarbonato de sodio:

El nivel de bicarbonato de sodio está influenciado por la tasa de flujo del líquido de reemplazo (ingreso de citrato) y el flujo de dializado (ingreso de bicarbonato). Se monitoriza cada 6 horas y se corrige durante el tratamiento alterando el flujo de líquido de diálisis. La reducción del caudal reduce la ingesta de bicarbonato en caso de alcalosis metabólica, el aumento del flujo aumenta la ingesta de bicarbonato en caso de acidosis metabólica. Si estos ajustes no tienen éxito, se pueden realizar correcciones adicionales agregando bicarbonato en la siguiente bolsa de líquido de diálisis, cuando se cambie:

Procedimiento de consentimiento Los sujetos serán identificados, reclutados y se obtendrá el consentimiento informado por parte del investigador principal, coinvestigador o coordinadores de investigación.

Beneficios del estudio La solución de reemplazo renal del estudio incluye todos los elementos necesarios para un uso seguro. No requiere preparación personalizada por parte del personal del hospital. Esto minimizará el riesgo de error y aumentará la seguridad del paciente. Se espera que este estudio eventualmente permita el uso general de una técnica simple y segura para la anticoagulación regional con citrato durante la terapia de reemplazo renal continua.

Efectos adversos CVVHDF usando anticoagulación regional con citrato usando cualquier protocolo puede estar asociado con hipocalcemia, alcalosis metabólica o acidosis, hipernatremia o hiponatremia. Anticipándose a esto, todos los protocolos, incluido este, utilizan un amplio control metabólico y respuestas algorítmicas a las anomalías. Este protocolo simplificado minimiza la posibilidad de complicaciones.

Los efectos adversos se notificarían al paciente o la familia, al investigador y al comité de HREB.

Privacidad Los datos del paciente se anonimizarán para evitar la identificación. Gambro Canadá (patrocinador del estudio) tendrá acceso a formularios de informes de casos anónimos e informes agregados.