Evaluering af en forenklet protokol for regional citratantikoagulation ved kontinuerlig venovenøs hæmodiafiltration

Akut nyresvigt er almindeligt blandt kritisk syge [1-3] og er en uafhængig bidragyder til morbiditet og dødelighed [4,5]. Kontinuerlig nyreudskiftningsterapi (CRRT) er almindeligt anvendt til nyreudskiftning i denne gruppe. Dette kræver et ekstrakorporalt kredsløb, hvis vedligeholdelse kræver antikoagulering. Heparin har været det mest almindelige antikoagulant brugt sammen med CRRT. Imidlertid er heparineksponering for CRRT stor risiko efter operation eller traume. Citrat er blevet brugt som et regionalt antikoagulant til plasmaferese og kronisk dialyse i mange år [12,13], og bliver i stigende grad brugt til CRRT. Regional antikoagulering refererer til tilvejebringelse af antikoagulering i det ekstrakorporale kredsløb uden nogen ændring i koagulationen i patientens systemiske kredsløb. Calcium er en co-faktor i koagulation. Citrat reducerer niveauet af ioniseret calcium i blodet i det ekstrakorporale kredsløb til niveauer, hvor koagulation ikke kan forekomme. Når blodet er returneret til patientens systemiske kredsløb, genoprettes calciumniveauerne, og koagulation kan forekomme igen. Nyreerstatningsopløsninger til CRRT, der anvender citratantikoagulation, bør være calciumfri. [14-19] På trods af en reduceret risiko for blødning er udbredt anvendelse af regional citratantikoagulation blevet begrænset af mangel på kommercielt tilgængelige calciumfrie opløsninger og kompleksiteten af ​​mange protokoller. En del af denne kompleksitet er kravet om en separat citratinfusion i det ekstrakorporale kredsløb for at opnå regional antikoagulering. Denne forenklede protokol giver citrat i det erstatningsvæskeinfunderede forfilter som både antikoagulant og som buffer.

For at forudsige passende erstatningsrater har Hospal Gambros videnskabelige laboratorier udviklet en beregningsmodel til at forudsige de fysiologiske interaktioner mellem komponenterne i de indgivne erstatnings- og hæmodialysevæsker og patientens komplekse stofskiftesystem. Disse interaktioner er i høj grad påvirket af systemiske parametre såsom blodgennemstrømning og ultrafiltreringshastigheder og patientparametre såsom syrebasestatus og leverfunktion. Denne beregningsmodel har brug for klinisk validering med hensyn til dens evne til at forudsige resultatet og indsnævre marginen for metaboliske forstyrrelser forårsaget af administration af citratantikoagulation. En tidligere undersøgelse af en lignende erstatningsvæske med citrat 8 mmol/L og citronsyre 4 mmol/L resulterede i mild metabolisk acidose af minimal klinisk betydning hos nogle forsøgspersoner, og derfor vil denne undersøgelse evaluere en modificeret version af væske indeholdende citrat 10 mmol/L og citronsyre 2 mmol/L som er blevet beregnet til at give optimal stofskiftebalance.

Emner:

Tyve patienter på General Systems ICU på University of Alberta Hospital behandlet med CVVHDF ved hjælp af en Prisma-CFM-maskine vil blive undersøgt.

Inklusionskriterier:

1. Mand eller kvinde mellem 17 og 80 år.
2. Intensiv patient.
3. Nyresvigt, der kræver CVVHDF.
4. Sandsynligvis at overleve i mindst 72 timer.

Eksklusionskriterier

1. Alder > 80 år
2. Behov for systemisk antikoagulering, fibrinolytisk behandling eller aktiveret protein C
3. Akut eller kronisk leversvigt

Patienter behandles med almindelig CVVHDF-indstilling i præ-fortyndingstilstand. Erstatningsflowhastigheden for citraterstatningsvæsken afhænger af blodpumpens hastighed [fast forhold, se 9.3 og tabel nedenfor]. Gennemsnitlig dialysatflow er mellem 100 ml/time og 2500 ml/time i overensstemmelse med det ønskede baseækvivalente indtag. Adgangstrykket holdes mellem -100 og 150 mmHg. Adgangs- og returtryk overvåges. Der anvendes specielt formulerede erstatnings- og dialysatvæsker.

Citratantikoagulation Udgivet litteraturdata viser, at en gennemsnitlig citratdosis på 3,5 til 4 mmol/l ufortyndet blod er nødvendig for at reducere niveauet af ioniseret serumcalcium til under 0,4 mmol/l, hvilket giver tilstrækkelig antikoagulering til at opretholde et ekstrakorporalt kredsløb. En minimumscitratkoncentration på 3,5 mmol/l blod vil blive brugt i denne protokol. Den infunderede citraterstatningsvæske indeholder trinatriumcitrat og citronsyre i en blanding (10 mmol/l trinatriumcitrat plus 2 mmol/l citronsyre). Foreløbige resultater viste, at antikoagulationsstyrken af ​​denne blanding svarer til en almindelig 12 mmol/l trinatriumcitratopløsning. Derfor vil et fast forhold mellem citraterstatningsvæske blive infunderet i præ-pumpe forfortyndingstilstand pr. 1 liter effektiv blodgennemstrømning.

Calcium erstatning:

Tabet af calcium- og magnesiumcitrat i ultrafiltratet via hæmofilteret skal kompenseres for at undgå systemisk hypocalcæmi og hypomagnesæmi. Calciumerstatningsopløsning fremstilles ved at fjerne 300 ml fra en 1000 ml pose med 0,9 % saltvand og efterfølgende tilsætte 200 ml 10 % calciumgluconat til denne pose. Denne calciumgluconatopløsning infunderes via en central linje med en initial infusionshastighed på 60 ml/time. Niveauer af ioniseret calcium overvåges hver 6.-8. time og korrigeres ved at ændre infusionens flowhastighed.

Kalium erstatning:

Kalium tilsættes til erstatnings- og dialysatvæsken baseret på kliniske behov.

Natriumbicarbonatjustering:

Natriumbicarbonatniveauet er påvirket af strømningshastigheden af ​​erstatningsvæsken (citratindtag) og dialysatstrømmen (bicarbonatindtag). Det overvåges hver 6. time og korrigeres under behandlingen ved at ændre dialysatflowet. Reduktion af flowhastigheden sænker bikarbonatindtaget i tilfælde af metabolisk alkalose, øget flow øger bicarbonatindtaget i tilfælde af metabolisk acidose. Hvis disse justeringer ikke lykkes, kan yderligere korrektioner udføres ved at tilføje bikarbonat i den næste dialysatvæskepose, når den udskiftes:

Samtykkeprocedure Emner vil blive identificeret, rekrutteret og informeret samtykke indhentet af den primære investigator, co-investigator eller forskningskoordinatorer.

Fordele ved undersøgelsen. Nyreerstatningsløsningen for undersøgelsen indeholder alle de nødvendige elementer for sikker brug. Det kræver ikke tilpasset forberedelse af hospitalspersonale. Dette vil minimere risikoen for fejl og øge patientsikkerheden. Det er håbet, at denne undersøgelse i sidste ende vil muliggøre generel brug af en simpel sikker teknik til regional citratantikoagulation under kontinuerlig nyreudskiftningsterapi.

Bivirkninger CVVHDF ved anvendelse af regional citratantikoagulation ved brug af enhver protokol kan være forbundet med hypocalcæmi, metabolisk alkalose eller acidose, hypernatriæmi eller hyponatriæmi. I forventning om dette bruger alle protokoller inklusive denne omfattende metabolisk overvågning og algoritmiske reaktioner på abnormiteter. Denne forenklede protokol minimerer risikoen for komplikationer.

Bivirkninger vil blive anmeldt til patient eller familie, investigator og HREB-komité.

Fortrolighed Patientdata vil blive anonymiseret for at forhindre identifikation. Gambro Canada (studiesponsor) vil have adgang til anonymiserede case-rapportformularer og samlet rapport.