Valutazione di un protocollo semplificato per l'anticoagulazione regionale del citrato nell'emodiafiltrazione venosa continua

L'insufficienza renale acuta è comune tra i malati critici [1-3] e contribuisce in modo indipendente alla morbilità e alla mortalità [4,5]. La terapia sostitutiva renale continua (CRRT) è comunemente utilizzata per la sostituzione renale in questo gruppo. Ciò richiede un circuito extracorporeo, il cui mantenimento richiede l'anticoagulazione. L'eparina è stato l'anticoagulante più comune utilizzato con la CRRT. Tuttavia, l'esposizione all'eparina per la CRRT è il rischio maggiore dopo un intervento chirurgico o un trauma. Il citrato è stato utilizzato per molti anni come anticoagulante regionale per la plasmaferesi e la dialisi cronica [12,13] ed è sempre più utilizzato per la CRRT. L'anticoagulazione regionale si riferisce alla fornitura di anticoagulazione all'interno del circuito extracorporeo senza alcuna alterazione della coagulazione nella circolazione sistemica del paziente. Il calcio è un cofattore della coagulazione. Il citrato riduce i livelli di calcio ionizzato nel sangue del circuito extracorporeo a livelli in cui la coagulazione non può avvenire. Una volta che il sangue ritorna nella circolazione sistemica del paziente, i livelli di calcio vengono ripristinati e la coagulazione può ripetersi. Le soluzioni sostitutive renali per la CRRT che utilizzano l'anticoagulazione con citrato devono essere prive di calcio. [14-19] Nonostante un ridotto rischio di sanguinamento, l'adozione diffusa dell'anticoagulazione regionale con citrato è stata limitata dalla mancanza di soluzioni prive di calcio disponibili in commercio e dalla complessità di molti protocolli. Parte di questa complessità è la necessità di un'infusione separata di citrato nel circuito extracorporeo per ottenere l'anticoagulazione regionale. Questo protocollo semplificato fornisce citrato nel prefiltro infuso di fluido sostitutivo sia come anticoagulante che come tampone.

Per prevedere tassi di sostituzione appropriati, i laboratori scientifici dell'Hospal Gambro hanno sviluppato un modello di calcolo per prevedere le interazioni fisiologiche tra i componenti dei fluidi sostitutivi ed emodialitici somministrati e il complesso sistema metabolico del paziente. Queste interazioni sono influenzate, in gran parte, da parametri sistemici come il flusso sanguigno e le velocità di ultrafiltrazione e da parametri del paziente, come lo stato acido-base e la funzionalità epatica. Questo modello di calcolo necessita di validazione clinica rispetto alla sua capacità di prevedere l'esito e restringere il margine di disturbi metabolici causati dalla somministrazione di anticoagulanti citrato. Uno studio precedente su un fluido sostitutivo simile che utilizzava citrato 8 mmol/L e acido citrico 4 mmol/L ha provocato una lieve acidosi metabolica di minimo significato clinico in alcuni soggetti e quindi questo studio valuterà una versione modificata del fluido contenente citrato 10 mmol/L e acido citrico 2 mmol/L che è stato calcolato per fornire un equilibrio metabolico ottimale.

Soggetti:

Saranno studiati venti pazienti in terapia intensiva dei sistemi generali presso l'ospedale dell'Università di Alberta trattati con CVVHDF utilizzando una macchina Prisma-CFM.

Criterio di inclusione:

1. Maschio o femmina tra i 17 e gli 80 anni.
2. Paziente in terapia intensiva.
3. Insufficienza renale che richiede CVVHDF.
4. Probabilità di sopravvivere per almeno 72 ore.

Criteri di esclusione

1. Età > 80 anni
2. Necessità di anticoagulanti sistemici, terapia fibrinolitica o proteina C attivata
3. Insufficienza epatica acuta o cronica

I pazienti vengono trattati con l'impostazione regolare di CVVHDF in modalità pre-diluizione. La portata di sostituzione del fluido di sostituzione del citrato dipende dalla velocità della pompa del sangue [rapporto fisso, vedere 9.3 e tabella sottostante]. Il flusso medio del dialisato è compreso tra 100 ml/ora e 2500 ml/ora in base all'assunzione di base equivalente desiderata. La pressione di accesso è mantenuta tra -100 e 150 mmHg. La pressione di accesso e di ritorno è monitorata. Vengono utilizzati fluidi sostitutivi e dialisati appositamente formulati.

Anticoagulazione con citrato I dati pubblicati in letteratura mostrano che è necessario un dosaggio medio di citrato da 3,5 a 4 mmol/l di sangue non diluito per ridurre il livello di calcio sierico ionizzato al di sotto di 0,4 mmol/l che fornisce un'anticoagulazione sufficiente per mantenere un circuito extracorporeo. In questo protocollo verrà utilizzata una concentrazione minima di citrato di 3,5 mmol/l di sangue. Il liquido di sostituzione del citrato infuso contiene citrato trisodico e acido citrico in una miscela (10 mmol/l di citrato trisodico più 2 mmol/l di acido citrico). I risultati preliminari hanno dimostrato che il potere anticoagulante di questa miscela è simile a una semplice soluzione di citrato trisodico da 12 mmol/l. Pertanto, un rapporto fisso di liquido di sostituzione del citrato verrà infuso in modalità di prediluizione pre-pompa per 1 litro di flusso sanguigno effettivo.

Sostituzione del calcio:

La perdita di citrato di calcio e magnesio nell'ultrafiltrato attraverso l'emofiltro deve essere compensata per evitare l'ipocalcemia e l'ipomagnesiemia sistemiche. La soluzione sostitutiva del calcio viene preparata prelevando 300 ml da una sacca da 1000 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% e successivamente aggiungendo a questa sacca 200 ml di gluconato di calcio al 10%. Questa soluzione di gluconato di calcio viene infusa attraverso una linea centrale a una velocità di infusione iniziale di 60 ml/ora. I livelli di calcio ionizzato vengono monitorati ogni 6-8 ore e corretti modificando la portata dell'infusione.

Sostituzione del potassio:

Il potassio viene aggiunto al liquido sostitutivo e dializzato in base alle esigenze cliniche.

Regolazione bicarbonato di sodio:

Il livello di bicarbonato di sodio è influenzato dalla portata del fluido di ricambio (assunzione di citrato) e dal flusso del dialisato (assunzione di bicarbonato). Viene monitorato ogni 6 ore e viene corretto durante il trattamento alterando il flusso del dialisato. Riducendo la portata diminuisce l'assunzione di bicarbonato in caso di alcalosi metabolica, aumentando il flusso aumenta l'assunzione di bicarbonato in caso di acidosi metabolica. Se queste regolazioni non hanno esito positivo, è possibile eseguire ulteriori correzioni aggiungendo bicarbonato nella successiva sacca di liquido dialisato, quando viene sostituita:

Procedura di consenso I soggetti saranno identificati, reclutati e il consenso informato ottenuto dal ricercatore principale, dal co-ricercatore o dai coordinatori della ricerca.

Vantaggi dello studio La soluzione di sostituzione renale dello studio include tutti gli elementi necessari per un uso sicuro. Non richiede una preparazione personalizzata da parte del personale ospedaliero. Ciò ridurrà al minimo il rischio di errore e aumenterà la sicurezza del paziente. Si spera che questo studio alla fine consentirà l'uso generale di una tecnica semplice e sicura per l'anticoagulazione regionale del citrato durante la terapia sostitutiva renale continua.

Effetti avversi La CVVHDF che utilizza l'anticoagulazione regionale con citrato utilizzando qualsiasi protocollo può essere associata a ipocalcemia, alcalosi metabolica o acidosi, ipernatriemia o iponatriemia. In previsione di ciò, tutti i protocolli compreso questo utilizzano un ampio monitoraggio metabolico e risposte algoritmiche alle anomalie. Questo protocollo semplificato riduce al minimo il potenziale di complicazione.

Gli effetti avversi verrebbero notificati al paziente o alla famiglia, allo sperimentatore e al comitato HREB.

Privacy I dati dei pazienti saranno resi anonimi per impedirne l'identificazione. Gambro Canada (sponsor dello studio) avrà accesso a moduli di segnalazione di casi anonimi e rapporti aggregati.