Vyhodnocení zjednodušeného protokolu pro regionální citrátovou antikoagulaci při kontinuální venovenózní hemodiafiltraci

Akutní selhání ledvin je u kriticky nemocných běžné [1–3] a nezávisle přispívá k morbiditě a mortalitě [4,5]. K náhradě ledvin v této skupině se běžně používá kontinuální renální substituční terapie (CRRT). To vyžaduje mimotělní okruh, jehož udržování vyžaduje antikoagulaci. Heparin byl nejběžnějším antikoagulantem používaným s CRRT. Expozice heparinu pro CRRT je však hlavním rizikem po operaci nebo traumatu. Citrát se řadu let používá jako regionální antikoagulans pro plazmaferézu a chronickou dialýzu [12,13] a stále častěji se používá u CRRT. Regionální antikoagulace se týká zajištění antikoagulace v mimotělním oběhu bez jakékoli změny koagulace v systémovém oběhu pacienta. Vápník je kofaktorem koagulace. Citrát snižuje hladiny ionizovaného vápníku v krvi mimotělního oběhu na hodnoty, kdy nemůže dojít ke koagulaci. Jakmile se krev vrátí do pacientova systémového oběhu, hladiny vápníku se obnoví a může opět nastat koagulace. Renální náhradní roztoky pro CRRT využívající citrátovou antikoagulaci by neměly obsahovat vápník. [14-19] Navzdory sníženému riziku krvácení bylo rozšířené přijetí citrátové regionální antikoagulace omezeno nedostatkem komerčně dostupných roztoků bez vápníku a složitostí mnoha protokolů. Součástí této komplexnosti je požadavek na samostatnou infuzi citrátu do mimotělního okruhu pro dosažení regionální antikoagulace. Tento zjednodušený protokol poskytuje citrát v náhradním předfiltru s infuzí tekutiny jako antikoagulant i jako pufr.

Vědecké laboratoře Hospal Gambro vyvinuly pro předpovídání vhodných náhradových poměrů model výpočtu pro předpovídání fyziologických interakcí mezi složkami podávaných náhradních a hemodialyzačních tekutin a komplexním metabolickým systémem pacienta. Tyto interakce jsou z velké části ovlivněny systémovými parametry, jako je průtok krve a rychlost ultrafiltrace, a parametry pacienta, jako je acidobazický stav a jaterní funkce. Tento výpočtový model vyžaduje klinické ověření s ohledem na jeho schopnost predikovat výsledek a zúžit hranici metabolických poruch způsobených podáváním citrátové antikoagulace. Předchozí studie podobné náhradní tekutiny s použitím citrátu 8 mmol/l a kyseliny citronové 4 mmol/l vedla u některých subjektů k mírné metabolické acidóze s minimálním klinickým významem, a proto bude tato studie hodnotit upravenou verzi tekutiny obsahující citrát 10 mmol/l a kyselina citronová 2 mmol/l, která byla vypočtena pro zajištění optimální metabolické rovnováhy.

Předměty:

Bude studováno dvacet pacientů na General Systems JIP v nemocnici University of Alberta léčených CVVHDF pomocí přístroje Prisma-CFM.

Kritéria pro zařazení:

1. Muž nebo žena ve věku 17 až 80 let.
2. Pacient na jednotce intenzivní péče.
3. Renální selhání vyžadující CVVHDF.
4. Pravděpodobně přežije alespoň 72 hodin.

Kritéria vyloučení

1. Věk > 80 let
2. Potřeba systémové antikoagulace, fibrinolytické terapie nebo aktivovaného proteinu C
3. Akutní nebo chronické selhání jater

Pacienti jsou léčeni pravidelným nastavením CVVHDF v režimu před ředěním. Rychlost průtoku náhrady citrátové tekutiny závisí na rychlosti krevní pumpy [pevný poměr, viz 9.3 a tabulka níže]. Průměrný průtok dialyzátu je mezi 100 ml/h a 2500 ml/h v souladu s požadovaným příjmem ekvivalentním báze. Přístupový tlak je udržován mezi -100 a 150 mmHg. Přístupový a zpětný tlak jsou monitorovány. Používají se speciálně formulované náhradní a dialyzační kapaliny.

Citrátová antikoagulace Publikované literární údaje ukazují, že průměrná dávka citrátu 3,5 až 4 mmol/l neředěné krve je nezbytná ke snížení hladiny ionizovaného sérového vápníku pod 0,4 mmol/l, což zajišťuje dostatečnou antikoagulaci pro udržení mimotělního oběhu. V tomto protokolu bude použita minimální koncentrace citrátu 3,5 mmol/l krve. Infuzní náhrada citrátu obsahuje citrát trisodný a kyselinu citronovou ve směsi (10 mmol/l citrátu trisodného plus 2 mmol/l kyseliny citronové). Předběžné výsledky prokázaly, že antikoagulační schopnost této směsi je podobná prostému 12 mmol/l roztoku citrátu sodného. Proto bude v režimu předběžného ředění před pumpou podáván fixní poměr náhradní tekutiny na 1 litr účinného průtoku krve.

Náhrada vápníku:

Ztrátu citrátu vápenatého a hořečnatého v ultrafiltrátu přes hemofiltr je třeba kompenzovat, aby se zabránilo systémové hypokalcémii a hypomagnezémii. Roztok náhrady vápníku se připraví odebráním 300 ml z 1000 ml sáčku 0,9% fyziologického roztoku a následným přidáním 200 ml 10% glukonátu vápenatého do tohoto sáčku. Tento roztok glukonátu vápenatého se podává infuzí centrálním potrubím při počáteční rychlosti infuze 60 ml/h. Hladiny ionizovaného vápníku jsou monitorovány každých 6-8 hodin a korigovány změnou rychlosti průtoku infuze.

Náhrada draslíku:

Draslík se přidává do náhradní a dialyzační tekutiny na základě klinických požadavků.

Úprava sodík-bikarbonát:

Hladina hydrogenuhličitanu sodného je ovlivněna průtokem náhradní tekutiny (příjem citrátu) a průtokem dialyzátu (příjmem hydrogenuhličitanu). Monitoruje se každých 6 hodin a během léčby se koriguje změnou průtoku dialyzátu. Snížení průtoku snižuje příjem bikarbonátů v případě metabolické alkalózy, zvýšení průtoku zvyšuje příjem bikarbonátů v případě metabolické acidózy. Pokud tato nastavení nejsou úspěšná, lze provést další opravy přidáním bikarbonátu do dalšího vaku s dialyzační tekutinou, když je vyměněn:

Postup souhlasu Subjekty budou identifikovány, náborovány a informovaný souhlas získávají hlavní zkoušející, spoluřešitel nebo koordinátoři výzkumu.

Přínos studie Studovaný roztok pro náhradu ledvin obsahuje všechny prvky potřebné pro bezpečné použití. Nevyžaduje vlastní přípravu nemocničním personálem. Tím se minimalizuje riziko chyb a zvýší se bezpečnost pacientů. Doufáme, že tato studie nakonec umožní obecné použití jednoduché bezpečné techniky pro citrátovou regionální antikoagulaci během kontinuální renální substituční terapie.

Nežádoucí účinky CVVHDF s použitím citrátové regionální antikoagulace za použití jakéhokoli protokolu může být spojeno s hypokalcémií, metabolickou alkalózou nebo acidózou, hypernatrémií nebo hyponatrémií. V očekávání toho všechny protokoly včetně tohoto využívají rozsáhlé metabolické monitorování a algoritmické reakce na abnormality. Tento zjednodušený protokol minimalizuje možnost komplikací.

Nežádoucí účinky by byly oznámeny pacientovi nebo rodině, zkoušejícímu a výboru HREB.

Ochrana osobních údajů Údaje o pacientech budou anonymizovány, aby se zabránilo identifikaci. Gambro Canada (zadavatel studie) bude mít přístup k anonymizovaným formulářům případových zpráv a souhrnným zprávám.