80歳以上の患者における結腸内視鏡検査の歩留まりと安全性

背景と臨床的意義:

結腸直腸がんは、複数のスクリーニング手段が利用可能であるにもかかわらず、21 世紀に入っても依然として罹患率と死亡率という重大な負担をもたらし続けています。 2006 年には約 150,000 人が新たに大腸がんと診断され、50,000 人以上が大腸がんにより死亡すると推定されています (1)。 CRC のスクリーニングの現在のオプションには、便潜血検査、軟性 S 状結腸鏡検査、二重造影バリウム注腸検査、および結腸内視鏡検査が含まれます。 スクリーニング結腸内視鏡検査による死亡率の利点を示したランダム化比較試験はありませんが、ポリープを除去できることに加えて結腸全体を視覚化できるため、結腸内視鏡検査はポリープのスクリーニングと監視の両方で好ましい方法となっています。 この手術には、ポリープ切除後の穿孔や出血などのリスクが伴います。 MI や CVA など、他の重大な合併症も報告されています。

結腸直腸がんのスクリーニングとポリープの監視に関するガイドラインは存在しますが、これらの実施を実施すべき年齢の上限は定義されていません(2、3)。 この処置が 80 歳以降の平均余命に及ぼす影響に関する明確なデータはありません。また、この国には資源が限られており、最も恩恵を受ける可能性が高い人々に大腸内視鏡検査が提供される可能性があります。 これらの事実に基づいて、この年齢層にスクリーニングおよび監視結腸内視鏡検査を提供する際にプライマリケア医や消化器内科医を導くために、この年齢層における結腸新生物の有病率を定量化することが本当に必要である。 多くの医療上の決定と同様、がんスクリーニングでは、がんによる死亡のリスクや有益なスクリーニング結果と有害なスクリーニング結果の可能性などの定量的情報と、個々の患者の価値観や好みなどの定性的要素を比較検討する必要があります。 実際、平均余命が 5 年未満の患者は、がんスクリーニングによって生存上の利点が得られる可能性はほとんどありません。 スクリーニング手順による損害の可能性もあります。 スクリーニングの最大の害のいくつかは、臨床的に重大になるはずのない癌を検出することによって発生します。 平均寿命が短くなるにつれて、その可能性は高くなります。

人口の高齢化と平均余命の増加に伴い、より多くの高齢患者が結腸内視鏡検査を受けることになるでしょう。 このような無症状の患者に対して結腸内視鏡検査を行うことの有用性は何ですか?また、それは安全ですか? この疑問を適切に検討した研究はほとんどありません。 以下は、高齢者における結腸内視鏡検査の有効性と安全性に関する公表データの簡単なレビューです。

収率：

Linらは、1244件の結腸内視鏡検査スクリーニングにおける新生物の有病率を調べた。63人は80歳以上の患者だった。 彼らは、新生物の有病率は年齢とともに増加するが(80歳以上の患者では28.6%)、介入後の期待余命の伸びは限定的であることを発見した(4)。

Cooper らは、多少異なる結論に達しました (7)。 彼らは、1999年に受けた180万人のメディケア患者の結腸内視鏡検査をICD-9コードを使用してポリープ検出率について分析した（病理検査は行われていないため、これらの患者の何パーセントが過形成性ポリープ、腺腫、進行性腺腫、または癌を有していたかは不明である）。 彼らは、ポリープの検出率は年齢とともに低下するものの、依然として高いことを発見しました（80歳以上の患者では15.2～31.3％の範囲）。 クーパーは以前、19878年にメディケア患者におけるすべての新規結腸がん症例を分析し、結腸直腸がんの発生率が年齢とともに増加することを示していた。 同様に、全国ポリープ研究では、60 歳以上の患者における高度異形成の発生率が増加していることが示されています (9)。

最後に、VA 協力研究グループ No. 380 は、進行性新生物の有病率と関連する危険因子を調べるために、1994 年から 1997 年の間に 3121 人の無症候性患者を対象とした前向き横断研究を実施しました。 329人の患者が、1cmを超える腺腫、絨毛組織、高度異形成、または癌の存在によって定義される進行性新生物を有していることが判明した。 進行性新生物と大腸がんの家族歴、喫煙、中程度から多量のアルコール摂取、繊維摂取、毎日の NSAIDS またはビタミン D11 の使用との間に関連性が見出されました。

安全性：

上記の研究のうち 2 つは、高齢患者における結腸内視鏡検査の安全性について論じたものです。 ダンカン博士は、1199 件の一連の結腸内視鏡検査で 3 件の出血と 1 件の穿孔を含む 8 件の主要な合併症 (0.6%) を発見しました6。 サルディーニャ医師はまた、428件の結腸内視鏡検査で大出血の発生率が低く(0.2%)、穿孔がなかったと報告した。これは、高齢患者に関する他の 2 つの研究と比較して良好な結果でした。10 Gattoらは、1991年から1998年の間に結腸内視鏡検査を受けたメディケア患者の無作為サンプルを採取した。 39,286 件の結腸内視鏡検査が CPT-4 コードによって識別されました。処置後 7 日以内の穿孔は ICD-9 コードによって識別されました。 平均年齢は74歳で、患者の21%が80歳以上でした。 穿孔の全体的な発生率は 0.19% でした。著者らは、穿孔率が年齢および併存疾患の数とともに増加することを発見しました12、13。

穿孔や出血に加えて、結腸内視鏡検査後の MI や CVA も報告されています。 カッペル氏は、すでにMIまたはCVAのリスクが高い患者を研究した。 彼は、心筋梗塞後30日以内に結腸内視鏡検査を受けた患者100人を調査し、過去6ヶ月間に心筋梗塞や不安定狭心症を患っていない対照患者100人と比較した。 彼は、研究グループ（患者全体の体調が悪かった）では軽度の合併症（一過性の無症候性低血圧または徐脈）の発生率が高かった一方、結腸内視鏡検査後の重大な合併症は1件のみであり、これはおそらく手術によるものではないことを発見した13。

退役軍人にとっての現在の研究の重要性:

CRC の有病率は約 5% です (1,3)。 症例の80％以上は散発性ですが（残りは炎症性腸疾患と遺伝性結腸がん症候群によるもの）、多くの退役軍人は加齢、喫煙、大量のアルコール摂取、高脂肪・低繊維の食事、座りっぱなしなどのCRCの危険因子を1つ以上抱えています。生活習慣や肥満など。 退役軍人が高齢化するにつれ、予防サービスは今後も彼らの健康管理の重要な部分を占めるでしょう。 米国の人口が高齢化するにつれて、米国の退役軍人も高齢化しています。 65歳以上の退役軍人の全国サンプルの健康と機能の自己評価を調査した最近の研究では、高齢の退役軍人の半数以上が機能の困難を報告し、自分の健康状態はまあまあだと評価していると報告されているという事実によって、この状況はさらに複雑になっている。または貧しい（14）。 このグループの退役軍人は一人暮らしをしていたり​​、医療施設への往復の交通手段が簡単ではなかったり、結腸内視鏡検査で良好な検査ができるように洗浄剤を使って結腸を準備するのが身体的に難しいと感じたりする可能性があります。 年齢と併存疾患も結腸直腸癌切除後の生存率に影響します。 Ko らによる研究では、医療費と利用プログラムの全国データを使用し、結腸癌切除 22,000 件の死亡率を計算しました 15。 研究者らは、手術の量のほかに、結腸がん後の死亡率に影響を与える2つの要因が、年齢と併存疾患であることを発見した。 心血管疾患、肺疾患、肝臓疾患) (p<0.05)。 80歳以上の患者80名（16名）を対象とした別の研究では、術後死亡率が8％、5年生存率がわずか23％であることが示された。 5年以上生存した患者はわずか13人だった。 多くの高齢者は、結腸がんが発見された場合、予定されている手術の前に冠動脈血行再建術が必要になる場合があります。 高齢は、経皮的冠動脈インターベンションを受ける患者における有害な転帰と関連している。 国立心肺血液研究所による研究では、PCI治療を受けた患者4620人が対象となっており、高齢者（80歳以上）の調整相対リスクは若年者（65歳未満）に比べて院内関連死亡が高い（3.64対1.0）と報告されている。心筋梗塞と同様に（2.57 対 1.0) (17)。

上記のデータに基づいて、無症状の高齢患者におけるこの侵襲的処置の潜在的なリスクと利点を知ることは有用であり、必要です。

方法:

研究計画: 結腸がんの平均リスクスクリーニングまたはポリープの監視を目的とした結腸内視鏡検査を受けた80歳以上の患者を特定するために、コンピューター化された医療記録と内視鏡検査レポートが検索されます。 結腸がんの平均リスクスクリーニングまたはポリープの監視を目的とした結腸内視鏡検査を受けた、50歳から79歳までの患者の対照群も特定される。 対照と研究患者の比率は 2 対 1 です。記録は 1997 年から 2006 年 7 月 31 日まで検索されます。 収集されるデータには、結腸内視鏡検査時の年齢、性別、BMI、CAD、DM、CVA、または PVD ​​の個人歴、結腸内視鏡検査の内視鏡および組織学的所見、完全な検査の証拠、結腸内視鏡検査中のすべての合併症、結腸内視鏡検査後の合併症の証拠が含まれます。穿孔、出血、MI、CVAを含む結腸内視鏡検査。 アスピリン、NSAIDS、カルシウム、ビタミンDの使用が記録されます。 大腸内視鏡検査の前に、食事、運動、家族歴、喫煙、アルコール摂取、アスピリン、NSAIDS、カルシウム、ビタミンD、スタチンの使用に関する情報を含む包括的な質問票が内視鏡医によって実施されます。

研究参加者に対するリスクと利益:

参加者は、研究の将来の部分にのみ活動します。 彼らの参加は、書面による調査への回答に限定されます。 これは口頭によるインフォームドコンセントの後に与えられます。 研究参加者にリスクはありません。 この研究の利点については、「退役軍人にとっての現在の研究の重要性」というタイトルのセクションで以前に詳しく取り上げられています。

データ収集：

患者の人口統計、内視鏡検査と病理所見、手術の合併症、併存疾患、および喫煙、アルコール摂取、果物と野菜の摂取不足、運動不足、家族歴、結腸がんの既往歴、ASA、NSAID、スタチンなどのさまざまな危険因子に関するデータ使用量が徴収されます。 上記の要因に関する質問票は内視鏡医によって実施されます。 データは、研究者の 1 人によって Excel スプレッドシートに転送されます。

統計力とデータ分析:

SPSS ソフトウェアを使用して、80 歳以上と 80 歳未満のグループ間の結腸ポリープと結腸がんの有病率が比較されます。 重大なポリープは、サイズが 1 cm を超えるポリープ、絨毛組織構造を有するポリープ、3 つ以上のポリープ、および異形成を伴うポリープとして定義されます。 過形成性ポリープは非腫瘍性とみなされます。 喫煙者は、10 年間 1 日あたり少なくとも 1 箱喫煙し、過去 10 年間禁煙しなかった人々として定義されます。 臨床変数と人口統計変数の間の関連性は、スピアマンの相関係数を使用して検査されます。 単変量解析は、カテゴリ変数についてはカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定、連続変数についてはウィルコクソン和検定を実行します。 結腸新生物の有病率に影響を与える可能性のある共変量を制御するために、多変量ロジスティック回帰が実行されます。 すべての検定は両側検定になります。 p 値 < 0.05 は、有意であるとみなされます。