Výtěžnost a bezpečnost kolonoskopie u pacientů starších 80 let

Pozadí a klinický význam:

Kolorektální karcinom i nadále nese významnou zátěž morbiditou a úmrtností i do 21. století, a to navzdory dostupnosti mnoha způsobů screeningu. Odhaduje se, že v roce 2006 bude diagnostikováno přibližně 150 000 nových případů CRC a více než 50 000 lidí na CRC zemře (1). Současné možnosti screeningu CRC zahrnují testování na okultní krvácení ve stolici, flexibilní sigmoidoskopii, baryovou klystýru s dvojitým kontrastem a kolonoskopii. Zatímco žádné randomizované kontrolované studie neprokázaly úmrtnostní přínos screeningové kolonoskopie, stala se preferovanou metodou jak screeningu, tak sledování polypů, protože kromě schopnosti odstranit polypy dokáže zobrazit celé tlusté střevo. Tento postup přináší související rizika včetně perforace a krvácení po polypektomii. Byly také hlášeny další závažné komplikace, včetně IM a CVA.

Ačkoli existují směrnice pro screening kolorektálního karcinomu a sledování polypů, nedefinují horní věkovou hranici, do které by tyto postupy měly být prováděny [2,3]. Nejsou k dispozici žádné jasné údaje o vlivu tohoto postupu na očekávanou délku života po dosažení věku 80 let. Země má také omezené zdroje a screeningová kolonoskopie může být nabídnuta těm, kteří budou s největší pravděpodobností přínosem. Na základě těchto skutečností je reálná potřeba kvantifikovat prevalenci neoplazií tlustého střeva v této věkové skupině, aby bylo možné vést lékaře primární péče i gastroenterology při nabízení screeningové a sledovací kolonoskopie této věkové skupině. Stejně jako mnoho lékařských rozhodnutí vyžaduje screening rakoviny zvážení kvantitativních informací, jako je riziko úmrtí na rakovinu a pravděpodobnost prospěšných a nepříznivých výsledků screeningu, a také kvalitativní faktory, jako jsou hodnoty a preference jednotlivých pacientů. Ve skutečnosti je nepravděpodobné, že by pacienti s očekávanou délkou života kratší než 5 let získali ze screeningu rakoviny nějaký přínos pro přežití. Existuje také možnost poškození při screeningových postupech. Některá z největších škod screeningu vznikají při detekci rakoviny, která by se nikdy nestala klinicky významnou. To se stává pravděpodobnějším, když se snižuje délka života.

Vzhledem k tomu, že populace stárne a průměrná délka života se stále prodlužuje, bude ke kolonoskopii odesíláno více starších pacientů. Jaká je užitečnost provedení kolonoskopie u těchto asymptomatických pacientů a je to bezpečné? Jen málo studií tuto otázku dostatečně prozkoumalo. Následuje stručný přehled publikovaných údajů o výtěžnosti a bezpečnosti kolonoskopie u starších osob.

Výtěžek:

Lin et al zkoumali prevalenci neoplazie u 1244 screeningových kolonoskopií – 63 byli pacienti starší 80 let. Zjistili, že ačkoli prevalence neoplazie roste s věkem (28,6 % u pacientů starších 80 let), prodloužení očekávané délky života po intervenci je omezené (4).

Cooper et al došli k poněkud odlišnému závěru (7). V roce 1999 analyzovali 1,8 milionu kolonoskopií pacientů Medicare pomocí kódů ICD-9 pro míru detekce polypů (patologie nebyla zkoumána, takže není jasné, jaké procento těchto pacientů mělo hyperplastické polypy, adenomy, pokročilé adenomy nebo rakovinu). Zjistili, že míra detekce polypů klesá s věkem, ale stále je vysoká (v rozmezí 15,2–31,3 % u pacientů starších 80 let). Cooper již dříve prokázal, že výskyt rakoviny tlustého střeva a konečníku se zvyšuje s věkem v analýze všech nových případů rakoviny tlustého střeva u pacientů z Medicare v roce 19878. Podobně National Polyp Study prokázala zvýšení výskytu dysplazie vysokého stupně u pacientů starších 60 let (9).

Konečně, VA Cooperative Study Group č. 380 provedla prospektivní průřezovou studii 3121 asymptomatických pacientů v letech 1994-1997 s cílem zjistit prevalenci pokročilé neoplazie a souvisejících rizikových faktorů. U 329 pacientů byla zjištěna pokročilá neoplazie definovaná adenomem větším než 1 cm, histologií klků, přítomností dysplazie vysokého stupně nebo rakovinou. Byly nalezeny souvislosti mezi pokročilou neoplazií a rodinnou anamnézou CRC, kouřením, střední až těžkou konzumací alkoholu, příjmem vlákniny a každodenním užíváním NSAID nebo vitaminu D11.

Bezpečnost:

Dvě z výše uvedených studií diskutovaly o bezpečnosti kolonoskopie u starších pacientů. Duncan zjistil 8 hlavních komplikací (0,6 %) včetně 3 krvácení a 1 perforace v sérii 1199 kolonoskopií6. Sardinha také hlásila nízkou míru velkého krvácení (0,2 %) a žádnou perforaci u 428 kolonoskopií; to ve srovnání s dalšími dvěma studiemi na starších pacientech bylo příznivé.10 Gatto et al vzali náhodný vzorek pacientů z Medicare, kteří podstoupili kolonoskopii v letech 1991 až 1998. 39 286 kolonoskopií bylo identifikováno pomocí kódů CPT-4; perforace do 7 dnů od výkonu byly identifikovány kódy ICD-9. Průměrný věk byl 74 let a 21 % pacientů bylo starších 80 let. Celkový výskyt perforace byl 0,19 %; autoři zjistili, že míra perforace se zvyšuje s věkem a počtem komorbidit12,13.

Kromě perforace a krvácení byly po kolonoskopii hlášeny také IM a CVA. Cappell studoval pacienty, kteří již byli vystaveni vyššímu riziku IM nebo CVA. Zkoumal 100 pacientů, kteří podstoupili kolonoskopii do 30 dnů po IM, a porovnal je se 100 kontrolními pacienty bez IM nebo nestabilní anginy pectoris v předchozích 6 měsících. Zjistil, že zatímco ve sledované skupině (ve které byli pacienti celkově nemocnější) byla vyšší míra drobných komplikací (přechodná asymptomatická hypotenze nebo bradykardie), po kolonoskopii se vyskytla pouze jedna velká komplikace, která pravděpodobně nebyla způsobena výkonem13.

Význam současného výzkumu pro veterány:

Prevalence CRC je přibližně 5 % [1,3]. Ačkoli více než 80 % případů je sporadických (zbývající důsledkem zánětlivého onemocnění střev a dědičných syndromů rakoviny tlustého střeva), mnoho veteránů má jeden nebo více rizikových faktorů pro CRC, včetně pokročilého věku, kouření, nadměrného příjmu alkoholu, diety s vysokým obsahem tuku a nízkým obsahem vlákniny, sedavého zaměstnání. životní styl a obezita. Jak veteránská populace stárne, preventivní služby budou i nadále důležitou součástí jejich zdravotní péče. Jak populace USA stárne, stárne i populace amerických veteránů. To je dále komplikováno skutečností, že nedávná studie, která zkoumala sebehodnocení zdraví a fungování národního vzorku veteránů ve věku 65 a více let, uvedla, že více než polovina starších veteránů uvádí problémy s fungováním a hodnotí svůj zdravotní stav jako spravedlivý. nebo chudí (14). Tato skupina veteránů může také žít osamoceně, nemusí mít snadný přístup k přepravě do a ze zdravotnického zařízení a může být fyzicky náročné připravit své tlusté střevo čisticími prostředky na dobrou zkoušku během kolonoskopie. Věk a komorbidita také ovlivňují míru přežití po resekci kolorektálního karcinomu. Studie Ko et al použila celostátní data z programu nákladů a využití zdravotní péče a vypočítala mortalitu mezi 22 000 resekcemi rakoviny tlustého střeva15. Zjistili, že kromě objemu chirurgických zákroků jsou dva další faktory, které ovlivňují úmrtnost po rakovině tlustého střeva, věk a komorbidní onemocnění (tj. kardiovaskulární, plicní a jaterní onemocnění) (p<0,05). Další studie s 80 pacienty (16), 80letými a staršími, ukázala pooperační mortalitu 8 % a 5leté přežití pouze 23 %. Pouze 13 pacientů žilo déle než 5 let. Mnoho starších lidí může potřebovat před plánovanou operací koronární revaskularizaci, pokud se objeví rakovina tlustého střeva. Vyšší věk byl spojen s nepříznivými výsledky u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci. Studie provedená National Heart, Lung and Blood Institute zahrnovala 4 620 pacientů léčených PCI a uváděla, že upravená relativní rizika u starších pacientů (> 80 let) ve srovnání s mladšími (< 65 let) pacientů jsou vyšší pro úmrtí související s hospitalizací (3,64 oproti 1,0). stejně jako infarkt myokardu (2,57 oproti 1,0) (17).

Na základě výše uvedených údajů je užitečné a nutné znát potenciální rizika a přínosy tohoto invazivního výkonu u jinak asymptomatických starších pacientů.

Metody:

Design studie: Budou prohledávány počítačové lékařské záznamy a zprávy z endoskopie, aby se identifikovali pacienti starší 80 let, kteří podstoupili kolonoskopii indikovanou pro screening průměrného rizika rakoviny tlustého střeva nebo sledování polypů. Bude také identifikována kontrolní skupina pacientů ve věku 50 až 79 let, kteří podstoupili kolonoskopii indikovanou pro screening průměrného rizika rakoviny tlustého střeva nebo sledování polypů. Poměr kontrol a studovaných pacientů bude 2 ku 1. Záznamy se budou vyhledávat od roku 1997 do 31. července 2006. Shromážděná data budou zahrnovat věk v době kolonoskopie, pohlaví, index tělesné hmotnosti, osobní anamnézu ICHS, DM, CVA nebo PVD, endoskopické a histologické nálezy kolonoskopie, důkazy o kompletním vyšetření, všechny komplikace během kolonoskopie, důkazy o komplikacích po kolonoskopie včetně perforace, krvácení, IM a CVA. Bude zaznamenáno užívání aspirinu, NSAID, vápníku a vitaminu D. Endoskopista před kolonoskopií podá komplexní dotazník, který bude obsahovat informace o dietě, cvičení, rodinné anamnéze, kouření, konzumaci alkoholu, užívání aspirinu, NSAID, vápníku, vitamínu D a statinů.

Rizika a přínosy pro účastníka studie:

Účastníci budou aktivní pouze v prospektivní části studie. Jejich účast bude omezena na vyplnění písemného průzkumu. To bude poskytnuto po ústním informovaném souhlasu. Účastníkovi studie nebude hrozit žádné riziko. Přínosy této studie byly již dříve podrobně popsány v části nazvané „Význam současného výzkumu pro veterány“.

Sběr dat:

Demografie pacienta, endoskopické a patologické nálezy, komplikace procedur, komorbidity a údaje týkající se různých rizikových faktorů, jako je kouření, příjem alkoholu, nedostatek ovoce a zeleniny ve stravě, nedostatek pohybu, rodinná anamnéza, předchozí anamnéza rakoviny tlustého střeva, ASA, NSAID a statin použití bude shromažďováno. Dotazník pro výše uvedené faktory vyplní endoskopista. Data budou převedena do excelové tabulky jedním z řešitelů studie.

Statistická analýza výkonu a dat:

Pomocí softwaru SPSS bude porovnána prevalence polypů tlustého střeva a karcinomu tlustého střeva ve věkové skupině > 80 let a < 80 let. Významné polypy budou definovány jako polypy o velikosti > 1 cm, polypy s histologií klků, tři a více polypů a polypy s dysplazií. Hyperplastické polypy budou považovány za nenádorové. Kuřáci budou definováni jako lidé, kteří kouřili alespoň 1 krabičku denně po dobu 10 let a kteří nepřestali kouřit v posledních 10 letech. Asociace mezi klinickými a demografickými proměnnými budou zkoumány pomocí Spearmanových korelačních koeficientů. Jednorozměrná analýza bude provedena Chí-kvadrát nebo Fisherův exaktní test pro kategorické proměnné a Wilcoxonův sumární test pro spojité proměnné. Pro kontrolu kovariát, které mohou ovlivnit prevalenci neoplazie tlustého střeva, bude provedena multivariační logistická regrese. Všechny testy budou dvoustranné. Hodnota p < 0,05 bude považována za významnou.