関節鏡視下腱板修復術後の腱の治癒と臨床転帰に対する術後リハビリテーションの影響

バックグラウンド

腱板疾患は、肩の痛みや障害の主な原因です。 腱板疾患の疫学に関するこれまでの研究では、加齢に伴う腱板断裂の発生率が高く、55 歳以上の人の約 50% に発生することが示されています 1-3。 保存的治療が失敗すると、多くの場合、断裂した腱板腱の外科的修復が必要になります。 実際、腱板修復は現在​​肩で行われている最も一般的な外科手術の一つであり、毎年約20万人のアメリカ人がこの手術を受けています。 ワシントン大学の肩肘サービスでは年間約 400 件の腱板修復を行っていると推定されています。

腱板修復後の主な関心事の 1 つは、修復された腱の治癒です。 腱板修復後の痛みの軽減と肩の機能の改善は予測可能ですが、腱修復の治癒速度はそれほど安定していません。 ほとんどの場合、修復された組織は変性しており 4、5 、血液供給が乏しく 6 、したがって修復後の治癒能力が限られています。 修復された腱板腱の治癒率は、患者、腱断裂、手術関連のさまざまな要因に応じて、複数の研究全体で 6% ～ 80% の範囲でした 7-13。 腱板修復後の治癒に影響を与えることが確認されている主な要因には、患者の年齢、断裂の大きさ、修復構造の強度が含まれます 8、9、12。 これまでのところ、肩の術後リハビリテーションが腱板修復の構造的完全性に及ぼす潜在的な影響に関するデータはほとんどありません。

ワシントン大学の肩肘部は、腱板疾患の進行だけでなく、腱の治癒や治療の結果に関連するさまざまな要因の研究において豊富な経験を持っています 8、14-16。 私たちの研究チームの強みは、マリンクロット研究所の筋骨格系放射線科医と高解像度の超音波を使用して腱板の完全性を検査する共同作業の経験です。 この施設での超音波による広範なデータにより、超音波が術前と術後の両方の状況で腱板断裂を特定し定量化する非常に正確な手段であることが検証されています 17-20。 経験豊富な筋骨格放射線科医の手による高解像度超音波は、術後の状況で腱板の完全性を評価する際に、磁気共鳴画像法よりも正確であることが証明されています 19。 このモダリティにより、従来の関節鏡視下修復技術を使用した腱板修復後の転帰と腱の治癒率を研究することができました 8。この施設からの最近のデータも完成し、新しい関節鏡視下修復後の臨床転帰と修復の完全性を調査しています。 3 つの別々の患者集団における技術（二列腱板修復術）：腱板部分断裂、腱板全層断裂、再発性腱板断裂の修正（原稿作成中）。 当社のサービスは現在、無症候性腱板断裂の経時的な進行に関連する要因を前向きに調べるNIH R01資金提供研究にも参加しています。 超音波に関する研究経験を考慮して、ワシントン大学肩肘部は、肩の手術における最も重要な問題の 1 つである、外科的修復後の腱板の治癒に対するリハビリテーションの影響を研究する独自の立場にあります。

腱の治癒に加えて、肩の手術後の主な目標の 1 つは、関節の可動域を早期に回復することです。 肩のこわばりは、肩の手術後によく見られる合併症の 1 つです。 初期の可動範囲は、関節内および周囲の関節包および靭帯内での癒着の形成を防ぐのに役立ちます。 ほとんどの腱板修復構造は初期の可動範囲に対して十分な安定性を提供しますが、修復部位での動きの影響とその後の治癒への影響はヒトでは不明です。 初期の動作が腱の治癒に及ぼす悪影響に関する懸念により、一部の研究者は、手術後の実質的により保守的なリハビリテーションを提唱しています。 理論的には、肩の動きの遅れにより、腱修復部位全体のストレスが最小限に抑えられるため、腱の治癒速度が向上する可能性があります。 より成熟した治癒反応が起こる前に、腱修復構造が徐々に弱くなることを考えると、これは特に重要である可能性があります。 ただし、動作が遅れると肩の可動性の回復が遅くなり、長期にわたる凝りのリスクが高まる可能性があります。 したがって、臨床医は、腱板修復手術後の早期リハビリテーションの潜在的な利益（硬直の予防）と潜在的な害（外科的修復の低下）のバランスをとらなければなりません。 早期動作が重要な役割を果たしている可能性があるにもかかわらず、腱板修復後の臨床転帰と修復の完全性に対する術後リハビリテーションの影響を調査した発表された研究はありません。

この研究の主な目的は、腱板の関節鏡視下修復後の腱の治癒率と臨床転帰に対する術後のリハビリテーションの影響を調べることです。 腱板修復後の理想的なリハビリテーションプロトコルはまだ決定されていません。 この研究の臨床的影響は、腱板断裂の外科的管理後の肩の早期可動化の安全性と有効性をより適切に定義できるという点で重要です。 適切な術後理学療法レジメンをより深く理解することは、腱板修復後の患者の効果的なケアの基礎となります。 この研究は、腱の治癒と腱板修復後の結果に影響を与える非外科的要因を定義するさらなる研究の基礎として役立ちます。

具体的な目的 1: 2 つの異なる術後リハビリテーション プロトコル (固定と初期可動域) で治療を受けた患者の腱板の中小規模断裂の関節鏡視下修復後の腱の治癒率を前向きに比較すること。

仮説 1: 小から中程度の腱板断裂の修復後の腱の治癒速度は、初期の可動域プロトコルと比較して、固定化で治療された患者でも同じであろう。

具体的な目的 2: 2 つの異なる術後リハビリテーション プロトコール (固定と早期可動域) で治療を受けた患者における、腱板の中小規模断裂の関節鏡視下修復後の臨床転帰を前向きに比較すること。

仮説 2: 小から中程度の腱板断裂の修復後の臨床結果は、固定された患者と比較して、早期可動域プロトコルで治療された患者の方が大幅に優れているでしょう。

各グループに必要な患者数を決定するために予備検出力分析が実行されました (アルファ レベル = 0.05 およびベータ レベル = 0.20)。 この施設のデータによると、この年齢層では、二列腱板修復技術で修復された中小規模の腱板断裂の治癒率が 80% であることが示唆されています。 固定化グループの推定治癒率が 80% であるとすると、2 つのリハビリテーション プロトコル間で 20% の治癒の差を検出するのに必要な数は、各グループの被験者 70 名となります。 控えめな減少率を 20% と仮定すると、合計 170 人の被験者がこの研究に登録される必要があると推定されます。

すべての腱板修復は、関節鏡視下の二列縫合糸アンカー構造を利用した標準的な技術で行われます。 手術には、肩峰の変性変化に応じて肩峰下減圧術と肩峰形成術も含まれます。 上腕二頭筋腱に関連する付随処置は、指示に従って実行されます。 術前の外科的評価時に、患者は密封された封筒によって次の 2 つの術後リハビリテーション グループのいずれかに無作為に割り当てられます。

固定グループ: 6 週間のスリング肩固定。 肘、前腕、手首、手の即時の可動範囲。 6週間目に、セラピストの指示の下でPROMと肩のストレッチが許可されました。 12週目に、AAROMおよびAROM演習が開始され、完全なROMが達成されるまで被膜のストレッチが進められます。 回旋腱板、三角筋、肩甲骨スタビライザーの強化活動は術後 4 か月で許可されます。

早期可動域群：手術時から肩振り子運動が許可されます。 肘、前腕、手首、手の即時の可動範囲。 術後の最初の来院時に、セラピストの指示の下で肩の PROM が許可されます。 患者はIRや背中のストレッチを避けます。 6週間の時点で、AAROMとAROMは許容範囲内で進められます。 関節包のストレッチは、可動域が完全に達成されるまで進められます。 回旋腱板、三角筋、肩甲骨スタビライザーの強化活動は術後 3 か月で許可されます。