Influenza della riabilitazione post-operatoria sulla guarigione del tendine e sugli esiti clinici dopo la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori

Sfondo

La malattia della cuffia dei rotatori è la principale causa di dolore alla spalla e disabilità. Precedenti studi riguardanti l'epidemiologia della malattia della cuffia dei rotatori hanno dimostrato un'alta incidenza di rotture della cuffia legate all'età, circa il 50% degli individui di età superiore ai 55 anni 1-3. Il fallimento del trattamento conservativo porta spesso alla riparazione chirurgica dei tendini della cuffia dei rotatori strappati. In effetti, la riparazione della cuffia dei rotatori è una delle procedure chirurgiche più comuni attualmente eseguite nella spalla con circa 200.000 americani sottoposti a questo intervento ogni anno. Stimiamo che lo Shoulder and Elbow Service della Washington University esegua circa 400 riparazioni della cuffia dei rotatori all'anno.

Una delle preoccupazioni principali dopo la riparazione della cuffia dei rotatori è la guarigione del tendine riparato. Sebbene il sollievo dal dolore e il miglioramento della funzione della spalla siano prevedibili dopo la riparazione della cuffia dei rotatori, il tasso di guarigione della riparazione del tendine è stato molto meno costante. Nella maggior parte dei casi, il tessuto riparato è degenerativo, 4, 5 possiede uno scarso apporto di sangue 6 e, quindi, una capacità limitata di guarire dopo la riparazione. I tassi di guarigione dei tendini della cuffia riparati variavano dal 6% all'80% in più studi a seconda di una varietà di fattori correlati al paziente, alla lesione del tendine e all'intervento chirurgico 7-13. I principali fattori che sono stati identificati per influenzare la guarigione dopo la riparazione della cuffia dei rotatori includono l'età del paziente, la dimensione della lesione e la resistenza della struttura di riparazione 8, 9, 12. A questo punto, ci sono stati pochi dati riguardanti la potenziale influenza della riabilitazione postoperatoria della spalla sull'integrità strutturale delle riparazioni della cuffia dei rotatori.

Lo Shoulder and Elbow Service della Washington University ha una vasta esperienza nello studio di vari fattori correlati non solo alla progressione della malattia della cuffia dei rotatori, ma anche alla guarigione dei tendini e agli esiti del trattamento 8, 14-16. Un punto di forza del nostro team di ricerca è stata l'esperienza di collaborazione sviluppata con i radiologi muscoloscheletrici del Mallinkrodt Institute utilizzando ultrasuoni ad alta risoluzione per esaminare l'integrità della cuffia dei rotatori. Numerosi dati con gli ultrasuoni presso questa istituzione lo hanno convalidato come mezzo altamente accurato per identificare e quantificare le lesioni della cuffia dei rotatori sia in ambito preoperatorio che postoperatorio 17-20. L'ecografia ad alta risoluzione, nelle mani di radiologi muscoloscheletrici esperti, si è dimostrata più accurata della risonanza magnetica per immagini nella valutazione dell'integrità della cuffia dei rotatori nel contesto postoperatorio 19. Con questa modalità, siamo stati in grado di studiare i risultati e i tassi di guarigione del tendine a seguito della riparazione della cuffia dei rotatori utilizzando tecniche di riparazione artroscopiche convenzionali 8. I dati recenti, da questa istituzione, sono stati completati anche esaminando i risultati clinici e l'integrità della riparazione a seguito di nuove procedure artroscopiche tecniche (riparazioni della cuffia dei rotatori a doppia fila) in tre diverse popolazioni di pazienti: lacerazioni della cuffia a spessore parziale, lacerazioni della cuffia a tutto spessore e revisione di lacerazioni ricorrenti della cuffia dei rotatori (manoscritti in corso). Il nostro servizio è stato anche attualmente coinvolto in uno studio finanziato dal NIH R01 che esamina prospetticamente i fattori correlati alla progressione delle lesioni asintomatiche della cuffia dei rotatori nel tempo. Data la nostra esperienza di ricerca con gli ultrasuoni, lo Shoulder and Elbow Service della Washington University è stato posizionato in modo univoco per studiare uno dei problemi più importanti nella chirurgia della spalla: l'effetto della riabilitazione sulla guarigione della cuffia dei rotatori dopo la riparazione chirurgica.

Oltre alla guarigione del tendine, uno degli obiettivi primari dopo l'intervento chirurgico alla spalla è il ripristino precoce del range di movimento dell'articolazione. La rigidità è una delle complicanze più comuni dopo un intervento chirurgico alla spalla. Il range di movimento precoce aiuta a prevenire la formazione di aderenze all'interno dell'articolazione e della capsula e dei legamenti circostanti. Sebbene la maggior parte dei costrutti di riparazione della cuffia fornisca una stabilità sufficiente per un range di movimento precoce, l'effetto del movimento nel sito di riparazione e il conseguente effetto sulla guarigione sono sconosciuti nell'uomo. Le preoccupazioni riguardanti un effetto deleterio del movimento precoce sulla guarigione del tendine hanno portato alcuni ricercatori a sostenere una riabilitazione sostanzialmente più conservativa dopo l'intervento chirurgico. Un ritardo nel movimento della spalla può teoricamente migliorare il tasso di guarigione del tendine poiché le sollecitazioni sono ridotte al minimo in tutto il sito di riparazione del tendine. Ciò può essere particolarmente importante dato che i costrutti di riparazione dei tendini si indeboliscono gradualmente prima che si verifichi una risposta di guarigione più matura. Tuttavia, un ritardo nel movimento rallenterà il ritorno della mobilità alla spalla e potrebbe aumentare il rischio di rigidità prolungata. Pertanto, il medico deve bilanciare il potenziale beneficio (prevenzione della rigidità) con il potenziale danno (compromissione della riparazione chirurgica) della riabilitazione precoce dopo l'intervento di riparazione della cuffia dei rotatori. Nonostante il ruolo critico che può avere il movimento precoce, non sono stati pubblicati studi che esaminino l'influenza della riabilitazione postoperatoria sugli esiti clinici e sull'integrità della riparazione dopo la riparazione della cuffia dei rotatori.

Lo scopo principale di questo studio è esaminare l'influenza della riabilitazione postoperatoria sul tasso di guarigione del tendine e sugli esiti clinici dopo la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. I protocolli di riabilitazione ideali dopo la riparazione della cuffia dei rotatori devono ancora essere determinati. L'impatto clinico di questo studio sarà significativo in quanto definiremo meglio la sicurezza e l'efficacia della mobilizzazione precoce della spalla dopo la gestione chirurgica delle lesioni della cuffia dei rotatori. Una migliore comprensione dei regimi di terapia fisica postoperatoria appropriati è fondamentale per la cura efficace dei pazienti dopo la riparazione della cuffia dei rotatori. Questo studio servirà come base per ulteriori ricerche che definiscano i fattori non chirurgici che influenzano la guarigione del tendine e l'esito dopo la riparazione della cuffia dei rotatori.

Obiettivo specifico 1: confrontare in modo prospettico il tasso di guarigione del tendine in seguito a riparazione artroscopica di lesioni di piccole e medie dimensioni della cuffia dei rotatori in pazienti trattati con due distinti protocolli di riabilitazione postoperatoria: immobilizzazione rispetto a range di movimento precoce.

Ipotesi 1: il tasso di guarigione del tendine dopo la riparazione di lesioni della cuffia dei rotatori di piccole e medie dimensioni sarà lo stesso per quei pazienti trattati con immobilizzazione rispetto a un protocollo di range di movimento precoce.

Obiettivo specifico 2: Confrontare in modo prospettico i risultati clinici dopo la riparazione artroscopica di lesioni di piccole e medie dimensioni della cuffia dei rotatori in pazienti trattati con due distinti protocolli di riabilitazione postoperatoria: immobilizzazione rispetto a range di movimento precoce.

Ipotesi 2: i risultati clinici dopo la riparazione di lesioni della cuffia dei rotatori di piccole e medie dimensioni saranno sostanzialmente migliori per quei pazienti trattati con un protocollo di range di movimento precoce rispetto a quelli che sono stati immobilizzati.

È stata eseguita un'analisi di potenza preliminare per determinare il numero necessario di pazienti per ciascun gruppo (livello alfa = 0,05 e livello beta = 0,20). I dati di questa istituzione suggeriscono un tasso di guarigione dell'80% all'interno di questa fascia di età per le lesioni della cuffia dei rotatori di piccole e medie dimensioni riparate con tecniche di riparazione della cuffia a doppia fila. Dato un presunto tasso di guarigione dell'80% nel gruppo di immobilizzazione, il numero necessario per rilevare una differenza di guarigione del 20% tra i due protocolli di riabilitazione è di 70 soggetti in ciascun gruppo. Supponendo un tasso di abbandono conservativo del 20%, stimeremo che un totale di 170 soggetti dovrà essere arruolato in questo studio.

Tutte le riparazioni della cuffia dei rotatori verranno eseguite con una tecnica standard utilizzando costrutti di ancoraggio per sutura artroscopica a doppia fila. L'intervento includerà anche la decompressione subacromiale e l'acromioplastica come dettato dai cambiamenti degenerativi acromiali. Le procedure concomitanti relative al tendine del bicipite verranno eseguite come indicato. Al momento della valutazione chirurgica preoperatoria, i pazienti saranno randomizzati in busta sigillata in uno dei due gruppi di riabilitazione postoperatoria:

Gruppo di immobilizzazione: 6 settimane di immobilizzazione della spalla con fionda. Gamma di movimento immediata del gomito, dell'avambraccio, del polso e della mano. A 6 settimane, PROM e stretching della spalla consentiti sotto la direzione del terapista. A 12 settimane, inizieranno gli esercizi AAROM e AROM e lo stretching capsulare avanzerà fino al raggiungimento del ROM completo. Le attività di rafforzamento della cuffia dei rotatori, del deltoide e degli stabilizzatori scapolari saranno consentite a 4 mesi dall'intervento.

Gruppo di mobilità precoce: gli esercizi del pendolo della spalla saranno consentiti dal momento dell'intervento. Gamma di movimento immediata del gomito, dell'avambraccio, del polso e della mano. Alla prima visita postoperatoria, la PROM della spalla sarà consentita sotto la direzione del terapista. I pazienti eviteranno l'IR e lo stretching dietro la schiena. A 6 settimane, AAROM e AROM saranno avanzati come tollerato. L'allungamento capsulare verrà avanzato fino al raggiungimento della gamma completa di movimento. Le attività di rafforzamento della cuffia dei rotatori, del deltoide e degli stabilizzatori scapolari saranno consentite a 3 mesi dall'intervento.