Wpływ rehabilitacji pooperacyjnej na gojenie się ścięgien i wyniki kliniczne po artroskopowej naprawie stożka rotatorów

Tło

Choroba stożka rotatorów jest główną przyczyną bólu barku i niepełnosprawności. Wcześniejsze badania dotyczące epidemiologii choroby stożka rotatorów wykazały wysoką częstość występowania uszkodzeń stożka rotatorów związanych z wiekiem, około 50% osób w wieku powyżej 55 lat 1-3. Niepowodzenie leczenia zachowawczego często prowadzi do chirurgicznej naprawy zerwanych ścięgien stożka rotatorów. Rzeczywiście, naprawa stożka rotatorów jest jedną z najczęstszych procedur chirurgicznych wykonywanych obecnie w barku, a około 200 000 Amerykanów poddaje się tej operacji rocznie. Szacujemy, że serwis barków i łokci na Uniwersytecie Waszyngtońskim wykonuje około 400 napraw stożka rotatorów rocznie.

Jednym z głównych problemów po naprawie stożka rotatorów jest gojenie naprawionego ścięgna. Chociaż zmniejszenie bólu i poprawa funkcji barku są przewidywalne po naprawie stożka rotatorów, tempo gojenia naprawy ścięgna było znacznie mniej stałe. W większości przypadków naprawiana tkanka jest zwyrodnieniowa, 4, 5 ma słabe ukrwienie 6, a zatem ma ograniczoną zdolność gojenia po naprawie. Wskaźniki gojenia naprawionych ścięgien mankietu wahały się od 6% do 80% w wielu badaniach, w zależności od różnych pacjentów, zerwania ścięgna i czynników związanych z zabiegiem chirurgicznym 7-13. Główne zidentyfikowane czynniki wpływające na gojenie po naprawie stożka rotatorów obejmują wiek pacjenta, rozmiar rozdarcia i wytrzymałość konstruktu naprawczego 8, 9, 12. Do tej pory było niewiele danych dotyczących potencjalnego wpływu rehabilitacji pooperacyjnej barku na integralność strukturalną naprawy stożka rotatorów.

The Shoulder and Elbow Service na Washington University ma duże doświadczenie w badaniu różnych czynników związanych nie tylko z postępem choroby pierścienia rotatorów, ale także gojeniem się ścięgien i wynikami leczenia 8, 14-16. Mocną stroną naszego zespołu badawczego było wspólne doświadczenie opracowane z radiologami układu mięśniowo-szkieletowego w Instytucie Mallinkrodta przy użyciu ultradźwięków o wysokiej rozdzielczości do badania integralności pierścienia rotatorów. Obszerne dane dotyczące ultrasonografii w tej placówce potwierdziły, że jest to wysoce dokładny sposób identyfikacji i oceny ilościowej uszkodzeń pierścienia rotatorów zarówno w warunkach przedoperacyjnych, jak i pooperacyjnych 17-20. Udowodniono, że ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości, w rękach doświadczonych radiologów układu mięśniowo-szkieletowego, jest dokładniejsza niż obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego w ocenie integralności pierścienia rotatorów w warunkach pooperacyjnych 19. Dzięki tej metodzie byliśmy w stanie zbadać wyniki i wskaźniki gojenia ścięgien po naprawie stożka rotatorów przy użyciu konwencjonalnych artroskopowych technik naprawczych 8. Ostatnie dane z tej instytucji zostały również zebrane w celu zbadania wyników klinicznych i integralności naprawy po nowszych artroskopowych techniki (naprawa stożka rotatorów dwurzędowych) w trzech odrębnych populacjach pacjentów: częściowe rozdarcie mankietu, pełne rozdarcie mankietu oraz rewizja nawracających uszkodzeń stożka rotatorów (rękopis w toku). Nasza służba była również obecnie zaangażowana w finansowane przez NIH R01 badanie prospektywne oceniające czynniki związane z postępem bezobjawowego rozdarcia stożka rotatorów w czasie. Biorąc pod uwagę nasze doświadczenie w badaniach ultrasonograficznych, zespół ds. barków i łokci na Uniwersytecie Waszyngtońskim ma wyjątkową pozycję do badania jednego z najważniejszych zagadnień w chirurgii barku — wpływu rehabilitacji na gojenie stożka rotatorów po operacji chirurgicznej.

Oprócz gojenia ścięgien, jednym z głównych celów po operacji barku jest wczesne przywrócenie zakresu ruchu w stawie. Sztywność jest jednym z częstszych powikłań po operacji barku. Wczesny zakres ruchu pomaga zapobiegać powstawaniu zrostów w obrębie stawu oraz otaczającej torebki i więzadeł. Chociaż większość konstrukcji do naprawy mankietu zapewnia wystarczającą stabilność we wczesnym zakresie ruchu, efekt ruchu w miejscu naprawy i późniejszy wpływ na gojenie są nieznane u ludzi. Obawy dotyczące szkodliwego wpływu wczesnego ruchu na gojenie ścięgien skłoniły niektórych badaczy do opowiadania się za znacznie bardziej konserwatywną rehabilitacją po operacji. Opóźnienie ruchu barku może teoretycznie poprawić tempo gojenia ścięgien, ponieważ naprężenia w miejscu naprawy ścięgna są zminimalizowane. Może to być szczególnie ważne, biorąc pod uwagę, że konstrukty naprawcze ścięgien stopniowo stają się słabsze, zanim nastąpi bardziej dojrzała reakcja gojenia. Jednak opóźnienie w ruchu spowolni powrót mobilności do barku i może zwiększyć ryzyko długotrwałej sztywności. Dlatego klinicysta musi wyważyć potencjalne korzyści (zapobieganie sztywności) z potencjalną szkodą (kompromis w zakresie naprawy chirurgicznej) wczesnej rehabilitacji po operacji naprawy stożka rotatorów. Pomimo krytycznej roli, jaką może odgrywać wczesny ruch, nie opublikowano badań oceniających wpływ rehabilitacji pooperacyjnej na wyniki kliniczne i integralność naprawy po naprawie stożka rotatorów.

Głównym celem pracy jest zbadanie wpływu rehabilitacji pooperacyjnej na tempo gojenia ścięgien i wyniki kliniczne artroskopowej naprawy stożka rotatorów. Idealne protokoły rehabilitacji po naprawie stożka rotatorów nie zostały jeszcze określone. Kliniczny wpływ tego badania będzie znaczący, ponieważ lepiej określimy bezpieczeństwo i skuteczność wczesnej mobilizacji barku po chirurgicznym leczeniu zerwania stożka rotatorów. Lepsze zrozumienie odpowiednich schematów fizykoterapii pooperacyjnej ma fundamentalne znaczenie dla skutecznej opieki nad pacjentami po naprawie stożka rotatorów. Badanie to posłuży jako podstawa do dalszych badań określających niechirurgiczne czynniki wpływające na gojenie ścięgien i wynik leczenia stożka rotatorów.

Cel szczegółowy 1: Prospektywne porównanie tempa gojenia ścięgien po artroskopowej naprawie małych i średnich uszkodzeń stożka rotatorów u pacjentów leczonych dwoma odrębnymi protokołami rehabilitacji pooperacyjnej: unieruchomienie kontra wczesny zakres ruchu.

Hipoteza 1: Szybkość gojenia ścięgien po naprawie małych i średnich naderwań stożka rotatorów będzie taka sama u pacjentów leczonych z unieruchomieniem w porównaniu z protokołem wczesnego zakresu ruchu.

Cel szczegółowy 2: Prospektywne porównanie wyników klinicznych po artroskopowej naprawie małych i średnich uszkodzeń stożka rotatorów u pacjentów leczonych dwoma odrębnymi protokołami rehabilitacji pooperacyjnej: unieruchomienie kontra wczesny zakres ruchu.

Hipoteza 2: Wyniki kliniczne po naprawie małych i średnich naderwań pierścienia rotatorów będą znacznie lepsze u pacjentów leczonych za pomocą protokołu wczesnego zakresu ruchu w porównaniu z pacjentami unieruchomionymi.

Przeprowadzono wstępną analizę mocy w celu określenia niezbędnej liczby pacjentów dla każdej grupy (poziom alfa = 0,05 i poziom beta = 0,20). Dane z tej instytucji wskazują na 80% wskaźnik gojenia w tej grupie wiekowej w przypadku małych i średnich uszkodzeń pierścienia rotatorów naprawianych za pomocą dwurzędowych technik naprawczych pierścienia rotatorów. Biorąc pod uwagę przypuszczalny wskaźnik gojenia wynoszący 80% w grupie unieruchomienia, liczby niezbędne do wykrycia różnicy w gojeniu wynoszącej 20% między dwoma protokołami rehabilitacji to 70 osób w każdej grupie. Zakładając konserwatywny wskaźnik rezygnacji na poziomie 20%, szacujemy, że do tego badania trzeba będzie włączyć łącznie 170 osób.

Wszystkie naprawy stożka rotatorów będą wykonywane standardową techniką z wykorzystaniem artroskopowych konstrukcji kotwiczących dwurzędowych szwów. Operacja obejmie również dekompresję podbarkową i akromioplastykę podyktowaną zmianami zwyrodnieniowymi barku. Zabiegi towarzyszące dotyczące ścięgna bicepsa będą wykonywane zgodnie ze wskazaniami. W czasie przedoperacyjnej oceny chirurgicznej pacjenci zostaną losowo przydzieleni przez zapieczętowaną kopertę do jednej z dwóch grup rehabilitacji pooperacyjnej:

Grupa unieruchomienia: 6 tygodni unieruchomienia ramienia na temblaku. Natychmiastowy zakres ruchu łokcia, przedramienia, nadgarstka i dłoni. W 6 tygodniu dozwolony był bal maturalny i rozciąganie barku pod kierunkiem terapeuty. W 12 tygodniu zostaną rozpoczęte ćwiczenia AAROM i AROM i rozszerzone zostanie rozciąganie torebki aż do osiągnięcia pełnego ROM. Działania wzmacniające stożka rotatorów, stabilizatorów mięśnia naramiennego i łopatki będą dozwolone po 4 miesiącach od operacji.

Grupa wczesnego zakresu ruchu: Ćwiczenia wahadła ramion będą dozwolone od czasu operacji. Natychmiastowy zakres ruchu łokcia, przedramienia, nadgarstka i dłoni. Podczas pierwszej wizyty pooperacyjnej PROM barku będzie dozwolony pod kierunkiem terapeuty. Pacjenci będą unikać IR i rozciągania za plecami. Po 6 tygodniach AAROM i AROM będą zaawansowane zgodnie z tolerancją. Rozciąganie torebki będzie postępowało aż do osiągnięcia pełnego zakresu ruchu. Działania wzmacniające stożka rotatorów, stabilizatorów mięśnia naramiennego i łopatki będą dozwolone po 3 miesiącach od operacji.