관절경 회전근개 봉합술 후 수술 후 재활이 힘줄 치유 및 임상 결과에 미치는 영향

배경

회전근개 질환은 어깨 통증과 장애의 주요 원인입니다. 회전근개 질환의 역학에 관한 이전 연구에서는 55세 이상 인구의 약 50%가 연령 관련 회전근개 파열의 높은 발생률을 보였다 1-3. 보존적 치료의 실패는 종종 파열된 회전근개 힘줄의 외과적 봉합으로 이어집니다. 실제로, 회전근 개 봉합술은 매년 약 200,000명의 미국인이 이 수술을 받는 어깨에서 현재 수행되는 가장 일반적인 수술 절차 중 하나입니다. Washington University의 어깨 및 팔꿈치 서비스에서는 연간 약 400건의 회전근 개 수리를 수행하는 것으로 추정됩니다.

회전근 개 봉합 후 주요 관심사 중 하나는 봉합된 힘줄의 치유입니다. 회전근 개 수리 후 통증 완화 및 어깨 기능 개선을 예측할 수 있지만 힘줄 수리의 치유 속도는 일관성이 훨씬 떨어집니다. 대부분의 경우, 수리된 조직은 퇴행성이며4,5 혈액 공급이 부족하여6 따라서 수리 후 치유 능력이 제한됩니다. 수리된 커프 힘줄의 치유율은 다양한 환자, 힘줄 파열 및 수술 관련 요인에 따라 여러 연구에서 6%에서 80% 범위였습니다 7-13. 회전근 개 봉합 후 치유에 영향을 미치는 것으로 확인된 주요 요인에는 환자의 연령, 파열 크기 및 봉합 구조물의 강도가 포함됩니다 8, 9, 12. 지금까지 회전근 개 수리의 구조적 무결성에 대한 어깨의 수술 후 재활의 잠재적 영향에 관한 데이터는 거의 없었습니다.

Washington University의 어깨 및 팔꿈치 서비스는 회전근 개 질환의 진행뿐만 아니라 힘줄 치유 및 치료 결과와 관련된 다양한 요인을 연구 한 풍부한 경험을 가지고 있습니다 8, 14-16. 우리 연구팀의 강점은 고해상도 초음파를 사용하여 회전근개 건전성을 검사하기 위해 Mallinkrodt Institute의 근골격계 방사선 전문의와 공동으로 개발한 경험이었습니다. 이 기관의 광범위한 초음파 데이터는 초음파가 수술 전 및 수술 후 설정 17-20 모두에서 회전근 개 파열을 식별하고 정량화하는 매우 정확한 수단으로 검증되었습니다. 숙련된 근골격계 방사선과 전문의의 손에서 시행되는 고해상도 초음파는 수술 후 환경에서 회전근개 건전성을 평가하는 데 자기공명영상보다 더 정확한 것으로 입증되었습니다 19. 이 양식을 통해 기존의 관절경적 봉합술을 사용한 회전근개 봉합 후 결과 및 건 치유율을 연구할 수 있었습니다. 3개의 별도 환자 모집단에서 기술(이중 회전근 개 수리): 부분 두께 커프 파열, 전체 두께 커프 파열 및 재발성 회전근개 파열 수정(원고 진행 ​​중). 우리 서비스는 또한 시간이 지남에 따라 무증상 회전근 개 파열의 진행과 관련된 요인을 전향적으로 조사하는 NIH R01 자금 지원 연구에 현재 참여하고 있습니다. 초음파 연구 경험을 바탕으로 Washington University의 어깨 및 팔꿈치 서비스는 어깨 수술에서 가장 중요한 문제 중 하나인 외과적 봉합 후 회전근개 치유에 대한 재활의 효과를 연구할 수 있는 독특한 위치에 있습니다.

힘줄 치유 외에도 어깨 수술 후 주요 목표 중 하나는 관절 운동 범위의 조기 회복입니다. 강직은 어깨 수술 후 가장 흔한 합병증 중 하나입니다. 조기 운동 범위는 관절과 주변 캡슐 및 인대 내에서 유착 형성을 방지하는 데 도움이 됩니다. 대부분의 커프 수리 구조물이 초기 운동 범위에 충분한 안정성을 제공하지만, 수리 부위에서의 운동 효과와 치유에 대한 후속 효과는 인간에게 알려져 있지 않습니다. 힘줄 치유에 대한 조기 운동의 해로운 영향에 대한 우려로 인해 일부 연구자들은 수술 후 훨씬 더 보수적인 재활을 옹호하게 되었습니다. 어깨 움직임의 지연은 이론적으로 힘줄 복구 부위에 스트레스가 최소화되기 때문에 힘줄 치유 속도를 향상시킬 수 있습니다. 보다 성숙한 치유 반응이 일어나기 전에 힘줄 수리 구조물이 점차 약해진다는 점에서 이것은 특히 중요할 수 있습니다. 그러나 동작이 지연되면 어깨로의 이동성 복귀가 느려지고 장기간 강직의 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 임상의는 회전근 개 봉합 수술 후 조기 재활의 잠재적인 이점(경직 방지)과 잠재적인 해로움(외과적 복구의 타협) 사이에서 균형을 유지해야 합니다. 조기 운동이 가질 수 있는 중요한 역할에도 불구하고 회전근개 봉합술 후 임상 결과 및 봉합 무결성에 대한 수술 후 재활의 영향을 조사하는 발표된 연구는 없습니다.

본 연구의 주요 목적은 회전근개 관절경적 봉합술 후 힘줄 치유율과 임상적 결과에 대한 수술 후 재활의 영향을 조사하는 것이다. 회전근 개 봉합술 후 이상적인 재활 프로토콜은 아직 결정되지 않았습니다. 회전근 개 파열의 수술적 관리에 따른 어깨의 조기 가동화의 안전성과 유효성을 보다 잘 정의할 수 있다는 점에서 본 연구의 임상적 영향은 의의가 있을 것이다. 적절한 수술 후 물리 치료 요법에 대한 더 나은 이해는 회전근개 봉합술 후 환자를 효과적으로 관리하는 데 기본이 됩니다. 본 연구는 회전근 개 봉합술 후 힘줄 치유와 결과에 영향을 미치는 비수술적 요인을 정의하는 추가 연구의 기초가 될 것입니다.

특정 목표 1: 고정화와 초기 운동 범위라는 두 가지 별개의 수술 후 재활 프로토콜로 치료받은 환자에서 회전근개 중소형 파열의 관절경적 봉합 후 힘줄 치유율을 전향적으로 비교하기 위함입니다.

가설 1: 중소 규모의 회전근개 파열 봉합 후 힘줄 치유율은 초기 가동 범위 프로토콜과 비교하여 고정화 치료를 받은 환자에서 동일할 것입니다.

특정 목표 2: 고정화 대 조기 운동 범위라는 두 가지 별개의 수술 후 재활 프로토콜로 치료받은 환자에서 회전근개 중소형 파열의 관절경적 봉합 후 임상 결과를 전향적으로 비교하기 위함입니다.

가설 2: 작은 크기에서 중간 크기의 회전근개 파열 봉합 후 임상 결과는 고정된 환자에 비해 초기 운동 범위 프로토콜로 치료받은 환자에서 훨씬 더 나을 것입니다.

각 그룹에 필요한 환자 수를 결정하기 위해 예비 검정력 분석이 수행되었습니다(알파 수준 = .05 및 베타 수준 = .20). 이 기관의 데이터는 이중열 커프 수리 기술로 고정된 중소형 회전근 개 파열에 대해 이 연령대 내에서 치유율이 80%임을 시사합니다. 부동화 그룹에서 80%의 추정 치유율이 주어지면 두 재활 프로토콜 사이의 20% 치유 차이를 감지하는 데 필요한 숫자는 각 그룹에서 70명의 피험자입니다. 보수적인 감소율을 20%로 가정하면 총 170명의 피험자가 이 연구에 등록해야 할 것으로 추정됩니다.

모든 회전근 개 수리는 관절경 이중 행 봉합 앵커 구조를 활용하는 표준 기술로 수행됩니다. 수술에는 견봉의 퇴행성 변화에 따라 견봉하 감압술과 견봉성형술도 포함됩니다. 이두근 힘줄과 관련된 수반되는 절차는 지시된 대로 수행됩니다. 수술 전 수술 평가 시 환자는 봉인된 봉투에 의해 다음 두 수술 후 재활 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.

고정 그룹: 슬링 숄더 고정 6주. 팔꿈치, 팔뚝, 손목 및 손의 즉각적인 운동 범위. 6주에 치료사의 지시에 따라 PROM과 어깨 스트레칭이 허용되었습니다. 12주에 AAROM 및 AROM 운동이 시작되고 전체 ROM이 달성될 때까지 캡슐 스트레칭이 진행됩니다. 회전근개, 삼각근 및 견갑골 안정근의 강화 활동은 수술 후 4개월에 허용됩니다.

조기가동범위군 : 어깨진자운동은 수술시점부터 가능합니다. 팔꿈치, 팔뚝, 손목 및 손의 즉각적인 운동 범위. 수술 후 첫 번째 방문에서 어깨의 PROM은 치료사의 지시에 따라 허용됩니다. 환자는 IR 및 등 뒤로 스트레칭을 피할 것입니다. 6주에 AAROM과 AROM은 허용되는 대로 향상될 것입니다. 관절낭 스트레칭은 완전한 운동 범위에 도달할 때까지 진행됩니다. 회전근개, 삼각근 및 견갑골 안정근의 강화 활동은 수술 후 3개월에 허용됩니다.