Vliv pooperační rehabilitace na hojení šlach a klinické výsledky po opravě artroskopické rotátorové manžety

Pozadí

Onemocnění rotátorové manžety je hlavní příčinou bolesti ramene a invalidity. Předchozí studie týkající se epidemiologie onemocnění rotátorové manžety prokázaly vysoký výskyt natržení manžety související s věkem, přibližně u 50 % jedinců ve věku nad 55 let 1-3. Selhání konzervativní léčby často vede k chirurgické nápravě přetržených šlach rotátorové manžety. Oprava rotátorové manžety je skutečně jedním z nejběžnějších chirurgických zákroků, které se v současnosti na rameni provádějí, přičemž tuto operaci ročně podstoupí přibližně 200 000 Američanů. Odhadujeme, že služba ramen a loktů na Washingtonské univerzitě provádí ročně přibližně 400 oprav rotátorové manžety.

Jedním z hlavních problémů po opravě rotátorové manžety je hojení opravené šlachy. Ačkoli úlevu od bolesti a zlepšení funkce ramene lze po opravě rotátorové manžety předvídat, rychlost hojení opravy šlachy byla mnohem méně konzistentní. Ve většině případů je opravená tkáň degenerativní, 4, 5 má špatné zásobení krví 6, a proto má omezenou schopnost hojení po opravě. Míra hojení opravených šlach manžety se v mnoha studiích pohybovala od 6 % do 80 % v závislosti na řadě pacientů, natržení šlach a faktorech souvisejících s operací 7-13. Mezi hlavní faktory, u kterých bylo zjištěno, že ovlivňují hojení po opravě rotátorové manžety, patří věk pacienta, velikost trhliny a síla reparačního konstruktu 8, 9, 12. Dosud existuje jen málo údajů o potenciálním vlivu pooperační rehabilitace ramene na strukturální integritu opravy rotátorové manžety.

Služba pro ramena a lokty na Washingtonské univerzitě má rozsáhlé zkušenosti se studiem různých faktorů souvisejících nejen s progresí onemocnění rotátorové manžety, ale také s hojením šlach a výsledky léčby 8, 14-16. Silnou stránkou našeho výzkumného týmu jsou zkušenosti získané ve spolupráci s muskuloskeletálními radiology z Mallinkrodtova institutu pomocí ultrazvuku s vysokým rozlišením ke zkoumání integrity rotátorové manžety. Rozsáhlá data s ultrazvukem v této instituci jej potvrdila jako vysoce přesný prostředek k identifikaci a kvantifikaci trhlin rotátorové manžety v předoperačním i pooperačním stavu 17-20. Ultrazvuk s vysokým rozlišením, v rukou zkušených muskuloskeletálních radiologů, se ukázal být přesnější než zobrazování magnetickou rezonancí při hodnocení integrity rotátorové manžety v pooperačním stavu 19. S touto modalitou jsme byli schopni studovat výsledky a rychlost hojení šlach po reparaci rotátorové manžety za použití konvenčních artroskopických opravných technik 8. Nedávná data z této instituce byla také dokončena zkoumáním klinických výsledků a integrity opravy po novějších artroskopických techniky (dvouřadé opravy rotátorové manžety) u tří samostatných populací pacientů: natržení manžety s částečnou tloušťkou, natržení manžety v plné tloušťce a revize recidivujících natržení rotátorové manžety (rukopisy v procesu). Naše služba se také v současnosti podílí na studii financované NIH R01, která prospektivně zkoumá faktory související s progresí asymptomatického natržení rotátorové manžety v průběhu času. Vzhledem k našim výzkumným zkušenostem s ultrazvukem má služba ramen a loktů na Washingtonské univerzitě jedinečnou pozici ke studiu jednoho z nejdůležitějších problémů v chirurgii ramene – vlivu rehabilitace na hojení rotátorové manžety po chirurgické opravě.

Kromě hojení šlach je jedním z primárních cílů po operaci ramene včasná obnova rozsahu pohybu kloubu. Ztuhlost je jednou z častějších komplikací po operaci ramene. Včasný rozsah pohybu pomáhá předcházet tvorbě srůstů v kloubu a okolních pouzdrech a vazech. Ačkoli většina konstruktů na opravu manžety poskytuje dostatečnou stabilitu pro časný rozsah pohybu, účinek pohybu v místě opravy a následný účinek na hojení jsou u lidí neznámé. Obavy týkající se škodlivého vlivu časného pohybu na hojení šlach vedly některé výzkumníky k tomu, aby obhajovali podstatně konzervativnější rehabilitaci po operaci. Zpoždění pohybu v rameni může teoreticky zlepšit rychlost hojení šlachy, protože napětí v místě opravy šlachy je minimalizováno. To může být zvláště důležité vzhledem k tomu, že konstrukty pro opravu šlach postupně slábnou, než dojde ke zralejší hojivé reakci. Zpoždění pohybu však zpomalí návrat pohyblivosti do ramene a může zvýšit riziko dlouhodobé ztuhlosti. Proto musí lékař vyvážit potenciální přínos (prevence ztuhlosti) a potenciální poškození (kompromis chirurgické opravy) časné rehabilitace po operaci opravy rotátorové manžety. Navzdory kritické roli, kterou může mít včasný pohyb, nebyly publikovány žádné studie zkoumající vliv pooperační rehabilitace na klinické výsledky a integritu opravy po opravě rotátorové manžety.

Primárním účelem této studie je prozkoumat vliv pooperační rehabilitace na rychlost hojení šlach a klinické výsledky po artroskopické reparaci rotátorové manžety. Ideální rehabilitační protokoly po opravě rotátorové manžety ještě nebyly stanoveny. Klinický dopad této studie bude významný v tom, že budeme lépe definovat bezpečnost a účinnost časné mobilizace ramene po chirurgické léčbě natržení rotátorové manžety. Lepší pochopení vhodných režimů pooperační fyzikální terapie je základem účinné péče o pacienty po opravě rotátorové manžety. Tato studie poslouží jako základ pro další výzkum definující nechirurgické faktory, které ovlivňují hojení šlach a výsledek po reparaci rotátorové manžety.

Specifický cíl 1: Prospektivně porovnat rychlost hojení šlach po artroskopické reparaci malých a středně velkých trhlin rotátorové manžety u pacientů léčených dvěma odlišnými pooperačními rehabilitačními protokoly: imobilizace versus časný rozsah pohybu.

Hypotéza 1: Rychlost hojení šlach po opravě malých až středně velkých trhlin rotátorové manžety bude stejná u pacientů léčených imobilizací ve srovnání s časným protokolem rozsahu pohybu.

Specifický cíl 2: Prospektivně porovnat klinické výsledky po artroskopické reparaci malých a středně velkých trhlin rotátorové manžety u pacientů léčených dvěma odlišnými pooperačními rehabilitačními protokoly: imobilizace versus časný rozsah pohybu.

Hypotéza 2: Klinické výsledky po opravě malých až středně velkých trhlin rotátorové manžety budou podstatně lepší u pacientů léčených včasným protokolem rozsahu pohybu ve srovnání s těmi, kteří byli imobilizováni.

Pro stanovení potřebného počtu pacientů pro každou skupinu byla provedena předběžná analýza síly (hladina alfa = 0,05 a hladina beta = 0,20). Údaje z této instituce naznačují 80% míru hojení v této věkové skupině pro malé a středně velké trhliny rotátorové manžety fixované pomocí dvouřadých technik opravy manžety. Vzhledem k předpokládané rychlosti hojení 80 % ve skupině s imobilizací jsou počty nutné k detekci rozdílu v hojení 20 % mezi dvěma rehabilitačními protokoly 70 subjektů v každé skupině. Za předpokladu konzervativní míry opotřebení 20 % odhadneme, že do této studie bude potřeba zapsat celkem 170 subjektů.

Všechny opravy rotátorové manžety budou provedeny standardní technikou využívající artroskopické dvouřadé konstrukce sutury. Operace bude také zahrnovat subakromiální dekompresi a akromioplastiku podle akromiálních degenerativních změn. Doprovodné procedury týkající se šlachy bicepsu budou provedeny, jak je uvedeno. V době předoperačního chirurgického hodnocení budou pacienti randomizováni pomocí uzavřené obálky do jedné ze dvou skupin pooperační rehabilitace:

Skupina imobilizace: 6 týdnů imobilizace ramene v závěsu. Okamžitý rozsah pohybu lokte, předloktí, zápěstí a ruky. V 6 týdnech byla povolena PROM a protažení ramene pod vedením terapeuta. Ve 12. týdnu budou zahájena cvičení AAROM a AROM a kapsulární protahování bude posouváno až do dosažení plné ROM. Posílení rotátorové manžety, deltových a lopatkových stabilizátorů bude povoleno 4 měsíce po operaci.

Skupina raného rozsahu pohybu: Cvičení s kyvným ramenem bude povoleno od doby operace. Okamžitý rozsah pohybu lokte, předloktí, zápěstí a ruky. Při první pooperační návštěvě bude povolena PROM ramene pod vedením terapeuta. Pacienti se vyhnou IR a protahování za zády. Po 6 týdnech budou AAROM a AROM rozšířeny tak, jak je tolerováno. Kapsulární protahování bude postupováno, dokud nebude dosaženo plného rozsahu pohybu. Posilovací aktivity rotátorové manžety, deltových a lopatkových stabilizátorů budou povoleny 3 měsíce po operaci.