心臓手術と止血におけるプロタミン (PROTT)

麻酔の導入前に、患者をプロタミンの 2 つの異なる投与計画に無作為に割り付けます。 麻酔科医と外科医の両方が、患者のグループ化に関して盲検化されました。

麻酔とCPB

麻酔は、フェンタニル、エトミデート、臭化パンクロニウムのボーラス投与、続いてレミフェンタニルの持続注入およびセボフルランの気化による平衡麻酔として行われる。 さらに、すべての患者で、麻酔導入後に 0.25 µg/kg/min ミルリノンの持続注入が開始されます。 更なる強心薬または血管作用薬 (ドブタミン 3-5 µg/kg/分; エピネフリン 0.05-0.2 µg(kg/分、ノルエピネフリン 0.05-0.2 μg/kg/分) は、この治療法で目標心係数が < 2.2 l/m² BSA で平均動脈圧が > 70 mmHg に達しない場合にのみ投与されます。

体重の違いによる血液希釈の程度を補うために、体表面積 (BSA) が 1.8 m² 未満の患者では、プライミング量が 1100 ml の CPB システムが使用され、BSA が > 1.8m² プライミング量 1500ml のシステムを採用。 CBP は、32 ～ 34 °C の深部体温の軽度の低体温で、コーティングされていない CPB 回路を開いた状態で実行されます。 Calafioreによると、心停止は温血心停止を使用して達成されます。

すべての患者はトラネキサム酸 (TA) を 1 g のボーラスで患者に投与し、0.5 g を CPB 量に追加し、CPB 中は 0.2 g/時の持続注入を行います。

ヘパリンとプロタミンの管理

ヘパリンは、目標のセライト ACT (Actalyke ACT、Helena Lab. Beaumont, TX USA) >450 秒の値。 この目標に達しない場合は、目標値までの延長が達成されるまで、最初の投与量の 1/3 の追加のボーラスが与えられます。 追加の 10.000 単位のヘパリンが CPB 回路のプライミング ボリュームに与えられます。

ヘパリン濃度は、CPB の開始から 5 分後に白色 (範囲 3.4 ～ 6.8) を使用して測定されました。 IU/ml ヘパリン) Hepcon HMS Plus™ デバイス (Medtronic INC、米国ミネソタ州ミネアポリス) のヘパリン プロタミン滴定 (HPT) カートリッジ、およびゴールデン HPT カートリッジを使用した CPB 終了直後 (範囲 2.0 ～ 5.4 IU/ml ヘパリン) .

プロタミンの総投与量は 100 ml です。 このうち 80ml を 10 分間かけて短時間注入します。 CPB終了直後。 残りの 20 ml は、CPB から離脱してから 10 ～ 15 分後に行われる動脈の抜管後に、残りの CPB 血液が患者に再注入されるときに与えられます。

体重ベースのプロタミングループ（グループ1、プロタミンの総量は、>450秒の目標ACTを達成するために必要な初期ヘパリン用量に従って1:1で計算されます。 ヘパリン レベル ベースのグループでは、CPB の終了後に Hepcon HMS Plus™ デバイスを使用して測定された実際のヘパリン レベルに従って、総プロタミン量が 1:1 で計算されます。

凝固検査

プロタミン注入の１５分後、ＲＯＴＥＭトロンボエラストメトリーシステム（ＴＥＭ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ＧｍｂＨ、Ｍｕｎｉｃｈ Ｇｅｒｍａｎｙ）でＩＮＴＥＭ、ＦＩＢＴＥＭおよびＨＥＰＴＥＭ試験を実施する。 すべてのテストで、凝固時間 (CT) は、血栓形成が始まるまでの期間を反映します。血餅形成時間 (CFT) は、20 mm の血餅強度が達成されるまでの期間を反映し、最大血餅硬度 (MCF) は、最大血餅強度を反映します。 INTEM テストでは、内因性凝固経路が活性化されます。

輸血トリガー

CPB 中、濃縮赤血球 (PRBC) の輸血を引き起こす重要なヘモグロビン (Hb) は 8 g/dl と定義されています。 CPB 後、CI が 2.2 l/m² を超える患者の臨界値は >8～9 g/dl ですが、ドブタミン/エピネフリンまたはノルエピネフリンによるさらなる医療サポートが必要な患者では、最小目標値は >9～10 g と定義されました。 /dl。

プロタミン投与後のびまん性出血患者では、新鮮凍結血漿（FFP）、プロトロンビン複合体濃縮物（Beriplex、CSL Behring、Marburg、Ger）、フィブリノゲン濃縮物（Haemocomplettan P®、CSL Behring、Marburg、Germany）および単一ドナーアフェレーシスによる治療血小板濃縮物は、ROTEM 分析の結果に基づきます。 ただし、これらの血液製剤は、術野でびまん性微小血管出血が観察された場合にのみ投与されます。

INTEM テストで CT が中程度に延長した場合 (240 ～ 360 秒) (および HEPTEM テストで同等の結果が得られた場合)、3 ～ 4 単位の FFP が輸血されます。 出血が続く場合は、FFP を 3 ～ 4 単位追加するか、CT が 360 秒を超える場合は延長します。 2000～4000 IU のプロトロンビン複合体濃縮物が投与されます。MCF が 45 mm 未満の場合は、血小板濃縮物が輸血されます。