Protamin a szívsebészetben és a hemosztázisban (PROTT)

Az érzéstelenítés beindítása előtt a betegeket véletlenszerűen besorolják a protamin két különböző adagolási rendjébe. Az aneszteziológus és a sebész is elvakult a betegek csoportosítását illetően.

Érzéstelenítés és CPB

Az érzéstelenítést kiegyensúlyozott érzéstelenítésként hajtják végre fentanil, etomidát, pancuronium-bromid bólussal, majd folyamatos remifentanil infúzióval és szevoflurán párologtatással. Ezen túlmenően, minden betegnél folyamatos 0,25 µg/kg/perc milrinon infúziót kell elkezdeni az érzéstelenítés beindítása után. További inotróp vagy vazoaktív szerek (dobutamin 3-5 µg/kg/perc; epinefrin 0,05-0,2 µg (kg/perc, noradrenalin 0,05-0,2 µg/kg/perc) csak akkor adható be, ha ezzel a terápiával nem érhető el a < 2,2 l/m² BSA-s cél szívindex és a >70 Hgmm feletti átlagos artériás nyomás.

A súlykülönbségekből adódó hemodilúció mértékének kompenzálására <1,8 m² testfelületű (BSA) betegeknél 1100 ml-es feltöltő térfogatú CPB rendszert alkalmaznak, míg a > BSA-val rendelkező betegeknél. 1,8 m²-en 1500 ml feltöltési térfogatú rendszert alkalmaztunk. A CBP-t nyitott, bevonat nélküli CPB-áramkörökkel hajtják végre enyhe hipotermia esetén, 32-34°C maghőmérséklet mellett. A Cardioplegia a Calafiore szerint melegvérű cardioplegiával érhető el.

Minden beteg tranexámsavat (TA) kap 1 g-os bólusban a betegnek, 0,5 g-ot hozzáadva a CPB térfogatához, és 0,2 g/óra folyamatos infúzióban a CPB alatt.

Heparin és protamin kezelés

A heparint 400 NE/kg bolusban kell beadni a cél celite ACT elérése érdekében (Actalyke ACT, Helena Lab. Beaumont, TX USA) értéke >450 másodperc. Ha ezt a célt nem érik el, az első adag 1/3-át további bólusok adják be, amíg el nem érik a célérték meghosszabbítását. További 10 000 egység heparint adnak a CPB kör feltöltő térfogatába.

A heparinkoncentrációt 5 perccel a CPB kezdete után mértük fehér segítségével (3,4-6,8 tartomány). NE/ml heparin) heparin protamin titráló (HPT) patron a Hepcon HMS Plus™ készülékben (Medtronic INC, Minneapolis, Min, USA) és röviddel a CPB befejezése után az arany HPT patronnal (2,0-5,4 NE/ml heparin) .

A teljes protamin adag 100 ml. Ebből 80 ml-t rövid, 10 perces infúzióban kell beadni. közvetlenül a CPB megszűnése után. A fennmaradó 20 ml-t akkor kell beadni, amikor a maradék CPB vért az artériás dekanülációt követően, a CPB-ről való elválasztás után 10-15 perccel újra beadják a betegbe.

A súlyalapú protamin csoportban (1. csoport a protamin teljes mennyiségét 1:1 arányban számítják ki a >450 mp-es cél ACT eléréséhez szükséges kezdeti heparindózis szerint). A heparinszint alapú csoportban a teljes protamin mennyiséget 1:1 arányban számítják ki a CPB befejezése után a Hepcon HMS Plus™ készülékkel mért tényleges heparinszint alapján.

Alvadási tesztek

Tizenöt perccel a protamin infúzió után az INTEM, FIBTEM és HEPTEM tesztet a ROTEM thromboelasztometriai rendszeren (TEM International GmbH, München, Németország) végzik el. A véralvadási idő (CT) minden tesztben a vérrögképződés kezdetéig eltelt időszakot tükrözi; a vérrögképződési idő (CFT) azt az időszakot tükrözi, amíg a 20 mm-es alvadékszilárdságot el nem érik, és a maximális alvadékszilárdság MCF) tükrözi a maximális vérrögerőt. Az INTEM tesztben az intrinsic koagulációs útvonal aktiválódik.

Transzfúziós triggerek

A CPB során a kritikus hemoglobin (Hb), amely a csomagolt vörösvértestek (PRBC) transzfúzióját váltja ki, 8 g/dl-ben van meghatározva. A CPB után a 2,2 l/m²-nél nagyobb CI-vel rendelkező betegeknél a kritikus érték >8-9 g/dl, míg azoknál a betegeknél, akiknek további orvosi támogatásra volt szükségük dobutamin/epinefrin vagy noradrenalin kezelés mellett, a minimális cél >9-10 g. /dl.

Diffúz vérzéses betegeknél protamin beadása után frissen fagyasztott plazmával (FFP), protrombin komplex koncentrátummal (Beriplex, CSL Behring, Marburg, Germ.), fibrinogén koncentrátummal (Haemocomplettan P®, CSL Behring, Marburg, Németország) és egyszeri donor aphaerézissel. A vérlemezkekoncentrátumok a ROTEM analízis eredményein alapulnak. Ezeket a vérkészítményeket azonban csak akkor adják be, ha a műtéti területen diffúz mikrovaszkuláris vérzés figyelhető meg.

A CT mérsékelt megnyúlása esetén (240-360 mp) az INTEM tesztben (és ehhez hasonló eredmény a HEPTEM tesztben) 3-4 egység FFP transzfúzióra kerül. Ha a vérzés továbbra is fennáll, további 3-4 egység FFP vagy a CT 360 mp-nél nagyobb megnyúlása esetén. 2000-4000 NE protrombin komplex koncentrátumot adunk. 45 mm-nél kisebb MCF esetén a thrombocyta koncentrátumokat transzfundáljuk.